病理生理休克课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,主讲：病理生理学教研室 高洁,休 克,休克的概念，发病机制，机体代谢与功能变,化。,阐明,学习目标,理解,休克的原因，多器官功能障碍综合征的概念,及发病机制。,说出,休克的分类，几种常见休克的特点，防治的,病理生理学基础。,概 述,休克是什么？,是晕过去吗？,是血压下降？,对休克认识的发展,3.,微循环学说的创立阶段,(,关键不在血压而在于血流）,1.,症状描述阶段,2.,急性循环衰竭的认识阶段,（关键在血压下降）,4.,细胞分子水平研究阶段,Concept of Shock,休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下发生的以组织,有效循环血量急剧减少、组织灌流量严重不足，,从而引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于：,充足的血量；,有效的心排出量；,良好的周围血管张力,第一节 休克的病因与分类,一、休克的病因,失血与失液,烧伤,创伤,感染（败血症性休克）,过敏,强烈神经刺激,(七),心脏功能障碍,hemorrhagic shock burn shock,traumatic shock infectious shock,anaphylactic shock,neurogenic,shock,cardiogenic,shock,低血容量性休克,按病因分类,按休克发生的起始环节分类,低血容量性休克,(,hypovolemic,shock,),失血,失液,烧伤,创伤,血容量减少,静脉回流不足,心输出量减少,血压下降,压力感受器负反馈减弱,交感神经兴奋,外周血管收缩,组织灌流减少,三低,:CVP,CO,BP,一高,:TPR,血容量减少，血管床容积增加，心泵功能障碍,二、休克的分类,血管源性休克,炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤,滞，有效循环血量减少,。（感染、过敏、神经,源性休克）,vasogenic,shock,心源性休克,心肌源性：,心梗，心肌病、严重的心律失常等。,非心肌源性：,急性心脏压塞、张力性气胸、肺血管栓塞等。,cardiogenic,shock,心外阻塞性休克,按血流动力学特点分类,P.179,高排低阻型,低排高阻型,低排低阻型,心输出量,增高,降低,降低,总外周阻力,降低,增高,降低,血压,稍降低,稍降低,降低,脉压差,增大,减小,-,皮肤血管,血管扩张,血管收缩,-,皮温,温度高,温度低,-,暖休克,冷休克,二、休克的分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,第二节 休克的发生机制,微循环（,microcirculation,）：是指微,A,与微,V,之间微血管的血液循环，是血液与组织进行物质交换的,基本结构,和,最小功能单位,。,微循环的组成,阻力血管：,参与调整全身血压和血液分配,交换血管：,血管内外物质交换,容量血管：,参与调整回心血量,一、微循环机制,TXA,2,ET-1,MDF,LT,S,PGI,2,NO,TNF,(+),(-),病 例,主诉：,某男，,45,岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,入院检查：,患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压,105/85mmHg,，心率,96,次,/,分。,B,超示脾破裂，腹腔积血约,600ml,。,治疗情况：,手术探查左腹股沟处长约,7cm,撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血,400ml,。术后持续输注,5,葡萄糖溶液。,术后,2h,血压,80/50mmHg,，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在,85/60mmHg,。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。,次日,7,时血压降至,70/40mmHg,，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，,7,时,30,分血压测不到，呼吸、心跳微弱。,7,时,50,分抢救无效，宣告死亡。,1.,为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？,2.,为什么后期给予缩血管药物血压不回升？,3.,上述治疗过程还有改进的方面吗？,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期：休克的代偿期,/,微循环缺血期,/,缺血性缺氧期,期：休克的进展期,/,微循环淤血期,/,淤血性缺氧期,期：休克的难治期,/,微循环衰竭期,/DIC,期,各种类型休克的基本发病环节：,微循环血液灌流障碍,一、微循环缺血期,微循环的改变,休克,的代偿期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流,组织缺血、缺氧,缺血缺氧期,组织灌流状态,：,微循环改变的机制,CAs,CAs,CAs,CAs,CAs,Ang,ET,TXA,2,-,肾上腺素受体兴奋,皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩,-,肾上腺素受体兴奋,动静脉吻合支开放,shock,白三烯,有助于,动脉血压的维持,微循环改变的代偿意义,回心血量增加,心排出量增加,外周阻力增高,保证心脑血液供应,微循环改变的代偿意义,脑血管,:,受扩血管物质的影响，自,身调节维持脑血流量的相对正常。,冠状动脉,:,受体兴奋扩血管效应,冠脉扩张。,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,脉搏加快,尿量减少,神志清楚,血压略降,脉压减小,治疗原则：,消除病因，补充血容量，改善微循环障碍。,二、微循环淤血期,微循环的改变,灌多流少，灌大于流，血液淤滞,组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期,组织灌流状态,：,微循环改变的机制,酸中毒,缺氧使,CO,2,和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对,CAs,反应性降低。,局部舒血管代谢产物增多,血管平滑肌舒张,毛细血管扩张,缺血,缺氧,酸中毒,肥大细胞,组 胺,细胞解体,K,+,通道开放,Ca,2+,通道抑制,ATP,分解,腺 苷,（,1,）微血管扩张机制,血液流变学发生变化,（,1,）,白细胞粘附于微静脉,6,血小板聚集,7,红细胞聚集,8,微静脉白细胞附壁,9,毛细血管白细胞嵌塞,微血栓形成,微循环,阻力增加,（,2,）血液浓缩,组胺、激肽、降钙素,炎症因子和细胞表面粘附因子表达,微循环改变的机制,LPS,的作用,巨噬细胞,LPS,NO,NO,NO,NO,NO,血管平滑肌舒张,持续性低血压,微循环改变的后果,“,自身输液,”,、,“,自身输血,”,作用停止,组织间胶体,正常时，组织间水分大多呈胶体状态,毛细血管血流淤滞,流体静压升高,毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩,微循环改变的后果,“,自身输液,”,、,“,自身输血,”,作用停止,组织间胶体,静脉系统容量血管扩张,“,自身输血,”,作用停止,休克时，酸性代谢产物等使亲水增加,血管床容积增大,回心血量减少,自身输液,作用停止,失代偿及恶性循环的产生,回心血量急剧减少,小,A,、微,A,扩张，血液淤滞。,心、脑血液供应减少,血压进行性下降。（低于,50mmHg,）,微循环改变的后果,恶性循环的形成,毛细血管流体静压,毛细血管通透性,血浆外渗,血液浓缩,红细胞聚集,微循环淤滞,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,主要临床表现,心,灌流不足,心搏无力,肾,血流持续不足,少尿或无尿,皮肤,血管灌流减少,发凉，发绀,血压,进行性下降,脑,灌流不足,转向昏迷,三、微循环的衰竭期,微循环的改变,二、休克,难治期（微循环衰竭期）,不灌不流，血液高凝,组织细胞无血供,微循环衰竭期,组织灌流状态,：,微循环的改变,微血管麻痹性扩张：,微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,血液流变学的改变,凝血系统的激活,大面积烧伤造成红细胞破坏,TXA,2,-PGI,2,平衡失调,单核,-,吞噬细胞系统功能下降,内毒素和（或）细菌入血,血液高凝,血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC,形成,:,严重的后果：多器官功能障碍甚至死亡。,DIC,形成后对休克的影响：,（,1,）,微血栓阻塞通道,回心血量,（,2,）,血管通透性,（凝血与纤溶过程产生了产物和某些补体成分增加了血管的通透性）（,3,）,出血时血容量进一步,（,4,）,器官栓塞、梗死,主要临床表现,循环衰竭：,进行性顽固性低血压，脉搏细速，,CVP,降低，静脉塌陷,并发,DIC,：,出现出血、贫血、皮下瘀斑。,重要器官功能障碍或衰竭：,多器官功能衰竭,休克难治的机制,并发,DIC,导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起,no-reflow,现象,肠粘膜屏障破坏引发全身反应综合征和代偿性抗炎反应综合征。,1.,休克发生的始动环节？,小 结,2.,动脉血压高低可否作为判断休克发生与否的指标？为什么？,血容量减少，血管床容积增加，心泵功能障碍,第三节 休克的发病机制,神经,-,体液,细胞机制,微循环学说,交感,-,肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。,一、神经,-,体液机制,感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子,交感,-,肾上腺髓质系统,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质系统,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,血管活性胺（自学）,调节肽（自学）,炎症反应与全身炎症反应综合征,二、组织,-,细胞机制,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化,细胞功能恢复促进微循环恢复,器官微循环恢复，但功能不一定恢复,促细胞代谢的药物具有抗休克疗效,休克细胞,（,shock cell,）,是器官功能障碍的基础,（二）细胞损伤,1.,细胞膜受损（最早发生损伤的部位）,2.,线粒体肿胀（最先发生变化的细胞器）,3.,溶酶体肿胀、空泡形成（在休克的发生发展和,病情恶化中起着重要的作用）,4.,细胞凋亡和坏死（器官功能障碍或衰竭的病理,基础）,膜离子泵功能障碍,水肿,膜电位下降,肿胀、空泡形成、释放溶酶体酶,功能损害：,ATP,合成减少,形态改变：,肿胀，嵴消失，,崩解,细胞功能的障碍,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧。,糖,酵解,脂肪,分解,蛋白质,分解,合成,一过性高血糖和糖尿,血中游离脂肪酸和酮体,尿氮排泄，负氮平衡,（一）细胞代谢障碍,原因,变化,后果,ATP,不足，钠泵失灵,钠、水流入细胞,细胞水肿,ATP,不足，钠泵失灵,细胞外,K,+,高血钾症,无氧酵解,乳酸堆积,代谢性酸中毒,休克早期呼吸加快,PaCO,2,下降,呼吸性碱中毒,休克后期休克肺,通气不良,呼吸性酸中毒,能量不足与水、电解质、酸碱紊乱,酸中毒发生可加重休克（休克可引起酸中毒）,1.,降低血管对,CAS,的反应性，血管舒张，血压降低；,2.,心肌收缩力下降；,3.,促使,DIC,发生；,4.,加重生物膜损伤；,5.,高钾血症（严重引起心律失常）。,第四节 休克时各器官系统功能的变化,一,.,肾功能障碍,休克时最易损害的脏器之一,临床表现,：少尿、无尿，氮质血症，高血钾和代酸,休克初期的,功能性肾衰,，以肾小球滤过减少为主：,肾血流量减少,滤过压下降,醛固酮和,ADH,分泌增多，,Na,、,水重吸收增多,休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现,器质,性肾功能衰竭。,二、肺功能障碍,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生,ALI,（,acute lung injury,）和,ARDS,（,acute respiratory distress,sydrome,）,呼吸中枢兴奋,呼吸加快,通气过度,低碳酸血症,呼吸性碱中毒,早期,间质性肺水肿,通气,/,血流失调,弥散障碍,ARDS,急性呼吸衰竭,严重休克后期,交感兴奋,缩血管物质作用,肺血管阻力升高,进一步发展,病理表现：,肺泡水肿、充血、出血、,肺泡毛细血管,DIC,，肺不张，透明膜形成。,机制：,与致休克因子和泛滥的炎症介质直接或间接损伤肺泡毛细血管膜有关。,休克肺：,休克的晚期，在患者尿量、血压、脉搏平稳后，常发生急性呼吸衰竭，表现为进行性低氧血症和呼吸困难。,三,.,心脏功能的改变,冠脉血流量减少,血压,，心率,，心室舒张期缩短,肌力,，耗氧量增加,内毒素,抑制肌浆网对,Ca,2,的摄取,抑制肌原纤维,ATP,酶,酸中毒和高血钾,H,和,K,影响,Ca,2,转运,心肌抑止因子,MDF,抑止心肌收缩力，心搏出量减少,DIC,心肌微循环中微血栓形成,四、中枢神经系统功能的变化,血液重新分布,脑自身调节,烦躁不安,无功能障碍,早期,脑组织缺血缺氧,能量衰竭,有害代谢物堆积,离子转运紊乱,脑细胞损伤,神经功能损害,进一步发展,脑血供不足,DIC,微血栓形成,管壁通透性增高,神志淡漠,昏迷,脑水肿,脑疝,严重休克后期,肝脏库普弗细胞活化分泌炎症介质直接损伤肝细胞；,肝对毒素清除功能和蛋白合成能力下降；,肝功能障碍使乳酸代谢受阻，引起酸中毒；,若发生严重的肝损伤，患者的死亡率几乎可达,100%,。,五,.,肝功能障碍,胃肠道最早出现缺血和酸中毒；,肠缺血和应激性溃疡（,stress ulcer,）；,临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便；,肠源性内毒素血症或肠源性菌血症和脓毒,性休克。,六、,胃肠道功能障碍,肠粘膜上皮受损，肠道屏障功能减弱，肠道细菌大量繁殖，大量的内毒素甚至细菌移位进入血液循环和淋巴系统，启动全身炎症反应。,早期血液高凝,凝血因子消耗，继发性纤溶亢进,明显的出血倾向,七,.,凝血,-,纤溶系统功能的变化,巨噬细胞增生、中性粒细胞侵润、淋巴细胞变性、调亡和坏死等；,补体激活，对各器官系统非特异性损伤；,过度表达抗炎介质，抑制免疫系统。,八,.,免疫系统功能的变化,第五节 多器官功能障碍综合征,P.180,在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，,短时间内,(24,小时,),同时或相继出现,两个或两个以上,原无病理关联,的器官,功能,损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为,MODS(,多器官功能障碍综合征,),。,肺性脑病？,重者达到器官、系统衰竭程度，称作,多系统器官,衰竭,(MSOF),。是休克死亡的主要原因。,衰竭器官数,死亡率,单个,15%30%,2,个,45%55%,3,个,80%,4,个,很少存活,80,的,MODS,病人入院时有明显的休克。,1.,感染性病因,70,左右的,MODS,可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。,2.,非感染性病因,大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生,MODS,。,一、,MODS,的病因：最常见是严重的感染和创伤。,（一）,速发单相型,(,rapid single-phase,),由损伤因子直接引起,器官损害同时或者相继出现,病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰,（二）,迟发双相型,(,delayed two-phase,),第一次打击,(,first hit,),后出现一个缓解期,其后,1,3,周又受到第二次打击,(,second hit,),发生,MODS,病情发展呈双相，出现两个损伤高峰,二、分型,四、发病机制,全身,性,炎症反应综合征（,Systemic inflammatory response syndrome,，,SIRS,）是指,感染或非感染,因素作用于机体，刺激炎症细胞的活化，导致各种炎症介质的大量产生而引起的一种难以控制的,全身性瀑布式,炎症反应。,炎症细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,血小板,内皮细胞,炎症细胞的激活和释放,播散性炎症细胞活化（,SIRS,）,炎症介质与,SIRS,【,定义,】,机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症,.,表现为,播散性炎症细胞活化,炎症介质泛滥,到血浆,并通过级联放大反应,(cascade),引起全身性炎症。,炎细胞激活,分泌多种,炎症介质,炎细胞进入组织,炎症瀑布（炎症介质泛滥）,因果关系,炎症介质泛滥,细胞因子,脂类,黏附分子,氧自由基与,NO,血浆源性炎症介质,其他,3.SIRS,时表达增多的炎症介质,(,二,),促炎,-,抗炎介质平衡紊乱,促炎介质的泛滥,(,proinflammatory,mediators spillover),通过自我放大的,级联反应,(cascade),产生大量炎症介质,一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反应,另一方面，过量的抗炎介质,抑制免疫功能,，并增加感染的易感性,代偿性抗炎反应综合征,促炎,-,抗炎介质平衡失控,感染或创伤时机体产生的可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。,CARS-,代偿性抗炎反应综合征,促炎,-,抗炎介质平衡失控,局部促,炎介质,局部抗,炎介质,感染因子,非感染因子,促炎介质,全身泛滥,抗炎介质,全身泛滥,SIRS,CARS,MARS,SIRSCARS,细胞死亡,功能障碍,CARSSIRS,免疫抑制,易继发感染,混合性拮抗反应综合征,第六节 休克防治的病理生理基础,1.,补充血容量：,及时补液,充分扩容,需多少,补多少。,2.,纠正酸中毒：,补碱纠酸改善心肌代谢、防止细胞损害。,3.,血管活性药物：,包括缩血管药物和扩血管药物（必须在纠,正酸中毒的基础上应用）。,一、病因学防治：如止血、镇痛、控制感染病灶等。,二、发病学防治,（一）改善微循环,抑制过度炎症反应：,阻断炎症细胞信号通路的活,化、拮抗炎症介质的作用或采用血液净化疗法。,细胞损伤的防治：,改善微循环,可补充能量及抗氧,自由基等。,三、防止器官功能衰竭：,如心衰时，除停止或减慢补液外，要强心利尿；,呼衰时要给氧；肾衰时可利尿、透析等。,四、营养与代谢支持：,保持正氮平衡是对严重创伤、感染等患者进行代谢,支持的基本原则，在摄入营养物中，要提高支链氨,基酸的比例。,1.,休克的下列临床表现哪一项是错误的,?,.,烦燥不安或表情淡漠甚昏迷,.,呼吸急促、脉搏细速,.,血压均下降,.,面色苍白或潮红、紫绀,.,尿少或无,课堂练习,2.,休克时交感,-,肾上腺髓质系统处于：,.,强烈兴奋 ,.,先兴奋后抑制,.,强烈抑制 ,.,先抑制后兴奋,.,改变不明显,3.,休克时血压下降的主要发病机制是,:,.,心功能不全,.,外周动脉紧张度不足,.,交感神经过度兴奋后衰竭,.,血液中儿茶酚胺过低,.,微循环障碍,组织灌流不足,4.,休克,II,期,(,微循环淤血期,),微循环灌流的特点是：,.,少灌少流,灌多于流,.,少灌多流,灌少于流,.,多灌少流,灌多于流,.,多灌多流,灌多于流,.,多灌多流,灌少于流,5.,临床上休克最常见的分类方法是按照：,B,发病学原因,A,始动环节,C,血液动力学特点,D,微循环特点,E,外周阻力,1.,微循环的营养通路是：,A,微动脉动静脉吻合支真毛细血管微静脉,B,微动脉后微动脉直通毛细血管真毛细血管微静脉,C,微动脉动静脉吻合支微静脉,D,微动脉微静脉后微动脉直通毛细血管,E,微动脉后微动脉真毛细血管微静脉,6.,微循环的营养通路是：,病例,男，,24,岁。因石块砸伤右下肢,3h,急诊入院。,急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢冷湿，,BP12.8/9.33kPa,（,96/70mmHg,），,脉搏,96,次,/,分，呼吸,28,次,/,分、急促。神志清楚、烦躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白,+,、,RBC+,。,右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。,基本病理过程：休克（早期）,休克发生的共,同基础：,有效循环血量,三个因素决定有效循环血量和组织灌流量：,1.,足够的血容量,2.,正常的血管舒缩功能,3.,正常的心泵功能,血容量,低血容量性休克,心泵功能障碍,心源性休克,血管容量,血管源性休克,休,克,“,自身输血,”,肌性微静脉、小静脉和肝脾等储血器官的收缩，减少血管床容量，增加回心血量。,休克时增加回心血量和循环血量的,“,第一道防线,”,“,自身输液,”,毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管,休克时增加回心血量的,“,第二道防线,”,微静脉,微动脉,收缩明显,“,自身输液,”,、,“,自身输血,”,作用停止,组织间胶体,正常时，组织间水分大多呈胶体状态,毛细血管血流淤滞,流体静压升高,毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩,无复流现象,无复流现象（,no-reflow phenomenon,）,输血补液治疗后，虽血压可一度回升，但微循环灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流仍不能恢复的现象称无复流现象。,失血是否引起休克主要取决于失血的量和速度。,15,20min,内失血少于总血量,10%,15%,，机体代偿。,短时间内失血达总血量,25%,30%,，失代偿，休克。,失血量,总血量的,45%,50%,，往往迅速导致死亡。,一、失血性休克,血流速度：,线流：,血流快，呈光滑的索状，毫无颗粒感。,线粒流：,血流快，呈光滑的索状，稍有颗粒感。,粒流：,血流较快，轴流、缘流混杂，如泥沙流。,停滞：,血流停滞不动。,Thank You!,