病历书写小讲课培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写小讲课,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写小讲课,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写小讲课,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写小讲课,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历书写小讲课,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写小讲课,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历书写小讲课,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写小讲课,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历书写小讲课,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写小讲课,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历书写小讲课,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写小讲课,病历书写小讲课,病历书写小讲课,1,病历书写包括的内容,1、住院病历：,普通住院病历,，再次住院病历，接收病历，完整病历,2、,病程记录,：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录,3、其它医疗文件：,医嘱,，检查单，病案首页，各种讨论记录,病历书写小讲课,2,病历书写包括的内容1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历，,普通住院病历,1、一般项目,2、病史：,主诉,现病史,既往史，个人史，月经婚育史，家族史,3、查体：常规查体，专科查体,4、门诊检查结果,5、诊断与签名,病历书写小讲课,3,普通住院病历1、一般项目病历书写小讲课3,一般项目,住 院 病 历,姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 婚姻状况,职业 出生地 省（市）县 民族 国籍 身份证号,工作单位及住址 电话 邮编,户口地址 邮编,入院日期时间,联系人姓名 关系 地址 电话,病历书写日期时间,病史叙述者：,住院号,病历书写小讲课,4,一般项目住 院 病 历姓名 性别,主诉=主要症状+时间,病史,主诉,病历书写小讲课,5,主诉=主要症状+时间病史 主诉病历书写小讲课5,作为某一系统疾病的诊断向导；,主诉要有一定的意向性；,应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；,诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。,病史,主诉,病历书写小讲课,6,作为某一系统疾病的诊断向导；病史 主诉病历书写小讲,内容包括：,起病情况,：时间、地点、诱因、原因等；,主要症状发生发展的情况,：按症状发生的先后详细,描述,症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；,病史,现病史,病历书写小讲课,7,内容包括：病史 现病史病历书写小讲课7,伴随症状,：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及,有鉴别意义的阴性症状,；,诊治情况,：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；,一般情况,：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。,病史,现病史,病历书写小讲课,8,伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演,注意事项：,现病史的时间应与主诉保持一致；,既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；,时间用倒推法，数字前后应一致；,应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。,病史,现病史,病历书写小讲课,9,注意事项：病史 现病史病历书写小讲课9,例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周,10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。,入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭,病历书写小讲课,10,例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出,例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周,10年前,，于受凉后出现,咳嗽、咳痰,，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。,（院外治疗情况）,曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，,（鉴别诊断）,食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。,病历书写小讲课,11,例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出,例2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天,半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。,病历书写小讲课,12,例2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天半年前，于受凉后出现发,例2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天,半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有,左侧季肋区疼痛,，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有,咳嗽，为阵发性干咳,。以晨起及晚睡时为重，,无咳痰及咯血,，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍,咳嗽，为阵发性干咳,，伴,左侧季肋区疼痛,，,无咳痰、咯血及气短,。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。,9月3日,，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，,左侧季肋区持续疼痛,，无放射，,不伴发热、盗汗、五心烦热,，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、,盗汗及五心烦热,，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。,病历书写小讲课,13,例2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天半年前，于受凉后出现发,为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:,病史过程,有鉴别意义的阴性症状,病后一般情况的改变,病史,现病史,病历书写小讲课,14,为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:,内容：,既往健康状况,急慢性传染病史,手术史,外伤史,药物过敏及过敏性疾病史,预防接种史,病史,既往史,病历书写小讲课,15,内容：病史 既往史病历书写小讲课15,按时间先后顺序记录；,诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态；,诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。,病史,既往史,病历书写小讲课,16,按时间先后顺序记录；病史 既往史病历书写小讲课16,内容：,社会经历,：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；,职业及工作条件,：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；,习惯与嗜好,：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。,病史,个人史,病历书写小讲课,17,内容：病史 个人史病历书写小讲课17,末次月经时间,（或绝经年龄）,病史,月经史,初潮年龄,行经期（天）,月经周期（天）,经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等,病历书写小讲课,18,末次月经时间病史 月经史初潮年龄行经期（天）经血的量和颜色,婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。,病史,婚育史,病历书写小讲课,19,婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育,家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无,同类疾病,患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。,病史,家族史,病历书写小讲课,20,家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，,连续记录不分段，严格按顺序写。,顺序：,生命体征,：,T、P、R、BP,一般状况,：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等,皮肤、淋巴结,：,头颅及其器官,：头颅、眼、耳、鼻、口,查体,常规查体,病历书写小讲课,21,连续记录不分段，严格按顺序写。查体常规查体病历书写小讲课2,颈部,：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；,胸部,：,胸廓,：外形，有无畸形，胸壁，乳房,肺脏,：视诊：呼吸运动，肋间隙情况,触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感,叩诊：叩诊音,听诊：呼吸音，,啰音,，胸膜摩擦音,查体,常规查体,病历书写小讲课,22,颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲,心脏及血管检查,：,视诊：心前区隆起及心尖搏动位置,触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感,叩诊：心界大小,听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音,血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征,查体,常规查体,病历书写小讲课,23,心脏及血管检查：查体常规查体病历书写小讲课23,腹部,：,视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等,触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤,叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛,听诊：肠鸣音、血管杂音,肛门及外生殖器,：与病史无关者可略,查体,常规查体,病历书写小讲课,24,腹部：查体常规查体病历书写小讲课24,脊柱与四肢,：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。,神经系统,：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。,查体,常规查体,病历书写小讲课,25,脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度,查体,专科查体,记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。,病历书写小讲课,26,查体 专科查体记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科,详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查；,如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样；,如未作门诊检查，可记录为“缺如”,。,门诊检查结果,病历书写小讲课,27,详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查；,诊断与签名,是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步印象。格式：,初步诊断,：,1、支气管哮喘（发作期）,2、结石性胆囊炎,李平,病历书写小讲课,28,诊断与签名是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步印象。格式,内容：,完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。,对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。,诊断与签名,病历书写小讲课,29,内容：诊断与签名病历书写小讲课29,诊断与签名,初步诊断：,咯血待查,右下肺结核？,右下支气管扩张症？,王锦,李平,修正诊断：,1、右下支气管扩张症,2、慢性胆囊炎,王锦,李平,2002年3月5日,病历书写小讲课,30,诊断与签名初步诊断：修正诊断：病历书写小讲课30,病历书写的一般注意事项,正确的格式；,用词准确、语句通顺，无错别字：,胆,囊,、早,搏,、年,龄,、,感,染、,慢,性、,瓣,膜、,阑,尾炎、,器,官、,葡萄糖,等,蓝黑钢笔记录；,新入院患者24小时内完成病历，急、重患者，在病情允许时随时完成住院病历。,病历书写小讲课,31,病历书写的一般注意事项 正确的格式；病历书写小讲课31,再次住院病历,注意点：,用首页纸纪录；,于病历书写的第一行写“第n次住院病历”；,如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中；,如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写。,病历书写小讲课,32,再次住院病历注意点：病历书写小讲课32,接收病历,内容及格式：,用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央,一般项目：姓名、性别、年龄、职业等,转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因,接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划,诊断与签名,病历书写小讲课,33,接收病历内容及格式：病历书写小讲课33,病程纪录,格式要求,病程纪录（二）；,年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起一行空两格书写内容，不分段，签全名；,记录中不留空格或空行；,根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，一般病人每23天记录一次，慢性病人每周12次。长期住院患者每月作月小结；,特殊病程纪录的标题：,病历书写小讲课,34,病程纪录 格式要求 病程纪录（二）；病历书写小讲课34,病程记录的内容要求,首次病程记录,是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划,患者的姓名、性别、年龄,入院时的主诉及简要病史,入院查体,门诊检查,入院诊断及依据,入院时的处理意见和诊疗计划,病历书写小讲课,35,病程记录的内容要求首次病程记录是对患者住院病历的浓缩诊断,病历书写小讲课培训课件,36,5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录；,6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；,7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等；,8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。,一般病程记录,病历书写小讲课,37,5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录；一般病,病程记录,存在的问题：,1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；,2、对查房的人应记录全名；,3、对上级医师意见记录不清；,4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等；,5、首次病程记录没有诊断的依据；,6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家属达成共识。,病历书写小讲课,38,病程记录存在的问题：病历书写小讲课38,特殊病程记录,1、交接班记录,2、转科记录及接收记录,3、出院及死亡记录,4、术后记录：是对手术的一个概括和总结,病历书写小讲课,39,特殊病程记录1、交接班记录病历书写小讲课39,5、术前小结,患者姓名、性别、年龄。,术前诊断及诊断依据。,手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。,术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。,术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。,麻醉方式的选择。,手术人员。,手术时间。,特殊病程记录,病历书写小讲课,40,5、术前小结特殊病程记录病历书写小讲课40,其他医疗文件的书写医嘱,一般要求：,1、医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效；,2、书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，下一行错后一个字；,3、每组液体以垂直线分组相连，停用其中一种药物时，应全部停用该组药物后重开。用法应另起一行，从医嘱栏的12后开写；,4、签名：前后封口，中间一“.”相连；,病历书写小讲课,41,其他医疗文件的书写医嘱 一般要求：病历书写小讲课41,5、注意不能使用简写，如“氨苄”、“先锋V”等，未公开使用的英文缩写如Vc，10KCL等。,要么全英文、中文、拉丁文，,不可混写。,6、用法书写均为小写，包括时间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用法i.v drip、i.m、i.h、i.v等，口服药物不须注明。,其他医疗文件的书写医嘱,病历书写小讲课,42,5、注意不能使用简写，如“氨苄”、“先锋V”等，未公开使用的,长期医嘱的书写要求,1、书写顺序为：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等）；,2、护理级别的开写须使用罗马字，如I级护理；,3、医嘱变动较大时可以重整，在医嘱的最后一项下面用红钢笔划一横线，横线上即自动停止执行。横线下空格足够重整医嘱时，按重整医嘱重新开写。如不够用，用红笔划斜线（医嘱栏，左下至右上），另一页重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。,病历书写小讲课,43,长期医嘱的书写要求1、书写顺序为：护理常规、护理级别、病危,4、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，护士也于同时停该遗嘱；,5、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线，横线下中央书写“术后医嘱”（前不写日期，后不签名）。,术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方式及手术名称。例如“硬外麻醉下胆囊切除术后常规护理”；,第二项为护理级别，用罗马字书写；,病危 饮食种类,护理内容：测T、P、R、BP等,长期医嘱的书写要求,病历书写小讲课,44,4、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，护士也于同时停,病历书写小讲课,45,病历书写小讲课45,（三）临时医嘱要求,1、临时医嘱只供一次治疗，包括立即执行（ST）临时备用或需要时使用(p.r.n)。某项医嘱开错，或因故取消时，可用红笔在该项医嘱栏第二个字开始处重叠书写“作废”或“DC”并在其后用红笔签名。护士对此医嘱不须处理。,2、临时医嘱的执行时间要具体。,3、手术患者术前一天在临时医嘱上开写术前医嘱。,病历书写小讲课,46,（三）临时医嘱要求1、临时医嘱只供一次治疗，包括立即执行（S,检查单,填写项目齐全；,粘贴整齐，留空白边；,标记清晰，规范，应包括日期及检查项目、结论。,病案首页,项目填写齐全、准确,主要诊断与次要诊断定义清楚。,病历书写小讲课,47,检查单填写项目齐全；病案首页项目填写齐全、准确病历书写小讲课,临床病例讨论等,包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨论；,格式正确，结论应在第一页；,死亡讨论必须在病人死亡一周内，由科主任主持，在科室或病区进行。重点讨论病人的诊断、治疗、死亡原因及抢救措施是否及时准确，有无差错、不足和可汲取的经验教训等。记录后由主治医师签名，附在病历上。,病历书写小讲课,48,临床病例讨论等 包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨论；病,病历书写包括的内容,1、住院病历：,普通住院病历,，再次住院病历，接收病历，完整病历,2、,病程记录,：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录,3、其它医疗文件：,医嘱,，检查单，病案首页，各种讨论记录,病历书写小讲课,49,病历书写包括的内容1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历，,Thank you!,病历书写小讲课,50,Thank you!病历书写小讲课50,