病历书写专题知识讲座课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概 念,什么叫病案？,系病历及医疗护理文件,（包括各种辅助检查）,的总称,什么叫病历？,系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理,而成的病人资料,病历包括哪些？,入院记录、入院病历、病程记录、手术记录,转科记录、出院记录和门诊记录等,病历书写的重要性,是诊治疾病的重要论据,是临床医师必须掌握的基本功,是病人的健康档案,是临床教学、科研的宝贵资料,是衡量医院医护质量的客观指标,是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据,病历书写的基本要求,具备三性,真实性：,如实反映，忌暗示及想当然,系统性：,主要症状必须正规收集，注意阴性体征,完整性：,各资料按序收集,按时按质完成,新 入 伤 病 员：,24h内完成“入院记录”尽可,能在次日晨主治查房前完成,急 诊、危 重 抢 救：,2h内及时完成“首次病程记,录”，24h内完成“入院记录”,大 批 伤 病 员：,由科主任酌情规定完成时间,统一规格,入院病历、入院记录,文笔精炼 术语准确,字迹整洁 标点正确,简 化 字国家规定,外 文 缩写世界惯例,红笔审阅并签名,（住院医师、主治、高职）,48h内修改完成,每页修改5处或一处修改过多重写,注 意 点,入 院 记 录,住院医师、进修医师,入 院 病 历,实习医师、无处方权医师,入院病历入院记录,入院,24h,后死亡：,完成入院记录,死亡讨论等,入院,24h,内死亡：,可不写入院记录,各类症状、体征：,明确发生日期,（时刻）、,地点,他科疾病未愈：,现病史另段述,表 格 病 历：,逐项填写，不留空格,兰 黑,墨,水,禁 忌：,涂改、伪造、撕毁、挖补、,剪贴,红 墨 水：,过敏药物、检查阳性结果,禁 忌：,含糊笼统、主观臆断,入 院 病 历,系统、完整的病历,强 调,主 诉：,不宜用诊断或检验结果代替症状,特殊查体发现,现病史：,时间先后：,发生、发展、诊治,围绕重点：,流血、疼痛,系统询问：,发现伴同症状、免漏,阴性体征：,鉴别诊断,客观如实：,忌主观揣测、评论,分段叙述：,多种疾病,（较重要）,过去史：,疾病已痊愈从简记载,疾病未痊愈从实记明,较重要伤病归现病史,内 容：,一般健康 局灶病史,传染病史 药物过敏,预防接种 系统查询,外伤手术,个人史：,出生地 过去职业,居住地 现在职业,旅游地 生活饮食,月经史 烟酒嗜好,婚姻史 毒物接触,生育史 精神创伤,家族史：,健康状况,（父母、兄弟、姐妹、子女）,类似疾病,遗传疾病,体格检查：,光线充分 体位舒适,防止受凉 手法轻巧,态度和蔼 系统全面,循序进行 重点突出,检验及其他检查：,入院前重要检验,入院后24h内主要检验,小 结,（100 300 字）,简 明 扼 要,病 史 要 点,阳 性 结 果,阴 性 结 果,有 关 检 验,初步诊断：,主病在先，次病在后,本科在先、他科在后,先写病名，后记其它,最后诊断：,确 诊 日 期,主治医师审查签名,入 院 记 录,一般资料、主诉、现病史,入院病历同,既 往 史：,简单扼要,个人史、月经史、婚姻生育史,家 族 史：,可靠性,体格检查：,写成一段,专科检查：,另写一段,实验室及其他检查,诊断以及签名,诊疗计划：,根据初步诊断、订出检查项目、,完 成 日 期、治 疗 方 案,*,主治医师亲自审定、监督实施,病 程 记 录,首次病程记录规定：,入院2h内完成,摘要记述一般资料,姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、,入院时间、主诉、现病史、查体等,提出初步诊断,诊断依据,诊治计划,注 意：,诊断依据：,重点突出、简明扼要,诊断讨论：,疑难疾病,实习医师不得书写,一般病程记录规定：,时 间,危重随时,普通每天,慢性、病情稳定每周不少1次,人 员,住院医师,实习医师：,住院医师红笔修改、签名,内 容：,主 诉,病情变化,体检及检验重要发现,诊治进行情况,病情分析,增新诊断,修改原诊断依据、处理,上级医师查房：列小标题,行政领导查房指示,家属及单位负责人提供事项,一切手术均应有术前讨论（或术前小结）,常规工作,B P：,正 常 1次/天 2,血Rt：,入 院 1次,急 性 发 热 1次/1-3天,慢 性 发 热 1次/周,化 疗 2次/周,术 后 2次/周,尿 Rt：,入 院 1次,发热、肾损 2次/周,粪 Rt：,入 院 1次,出 院 记 录,类似病历摘要,内 容：,入院情况 检查结果,入院治疗 病情程度,出院日期 出院诊断,出院医嘱 医师签名,产 科 病 历,书写要求,高危妊娠写入院记录,病 史,末次月经开始时期、预产期、孕次、产次,临产症状、开始时间及性状,早孕反应、胎动开始日期,孕早期：,病毒感染？服用药物？有害物质？,先兆流产、先兆早产、诊治经过,即往疾病,月经史、婚姻史：近亲结婚？,孕产史：详细情况,家庭遗传病史,体格检查,（,注意：,高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房）,腹部：,腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心,骨盆：,外测量,肛诊：,坐骨棘间径,骶骨弧度,坐骨切迹,尾骨活动,先露位置,宫颈管消失度,宫颈口位置,宫口开大数,胎膜破否,检 验：,转抄孕期检验：,血型、尿pr、乙肝系列,入 院 诊 断：,妊娠周数（周数后加天数：如39,+1,W）,孕次、产次、胎方位、临产否,产科异常情况,其他科共存病,我国目前将下列情况列为,高危妊娠,孕妇年龄小于18岁或大于35岁,有异常妊娠病史者：,如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史）,新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天,性或遗传性疾病等,孕期出血：,如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥,妊娠高血压综合征,妊娠合并内科疾病：,如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖,尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包括贫血）、传,染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）等,妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响的药物等,母儿血型不合,胎盘功能不全,过期妊娠,骨盆异常,软产道异常,盆腔肿瘤或曾有手术史,胎位异常,多胎妊娠,羊水过多,其 它,记录日期2000年8月1日 病史陈述者 患者本人,入 院 记 录,患者张XX，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师。因停经38,+2,周，头痛，头晕3天，加重4小时，于2000年8月1日11：20急诊入院。,患者末次月经1999年11月6日，停经50天在我院验尿HCG阳性、B超诊断为早孕。停经22周来院产前检查，血压110/70mmHg，尿蛋白阴性，停经26周后产前检查，发现血压高，最高达140/90 mmHg，平时波动在120-140/70-90mmHg，下肢浮肿+，经口服降压药（佩尔地平40mg，3次/日）血压可降至正常,下肢浮肿时消时现。7月28日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。今上午7时头痛、头晕加重，急诊查血压160/110mmHg，下肢水肿（+），尿蛋白（+），即收入院。患者平素月经规律，停经45天时有恶心、呕吐等早孕反应，,停经2月反应自然消失，停经4月左右感有胎动。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。,平素身体健康，5岁时患“麻诊”，10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于西安，7岁上学，1996年大学毕业任教，曾到过北京、上海、武汉、成都等地，无血吸史疫水接触史。无烟酒嗜好。,月经史：,12 3-528-30，经量中，色暗红，无血块，无头痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。,父58岁，体健。母57岁，有高血压史5年，最高达180/120mmHg。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。,体格检查,体温36.5，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压力70/110 mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。,产科情况：,宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估计胎儿体重3500g左右。,肛诊：,宫口未开，宫颈长度为2cm，硬度中等，先露-2，宫颈Bishop评3分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘I,0,，坐骨切迹容3横指。骨盆外测量24cm ，27cm，20cm，9cm，耻骨弓90,0,。,检验：,血像无特殊。尿蛋白（+）。,B超：,胎方位LOA，双顶经9.4cm，股骨长7.5cm，胎心率140次/分，胎盘功能级，羊水适量。,初步诊断,1.1胎0产38,+2,周孕LOA待产,2、妊娠期高血压疾病子痫前期,重度,于XX/,李XX,200081 12：00,病 程 记 录,患者张，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师，因妊娠38,2,周，血压高12周，头痛、头晕3天，加重4小时于200081 11：20急诊入院。入院查血压170110mmHg,下肢水肿（），胎位LOA，胎心率140次分，有不规律宫缩，肛查先露2，宫颈长度约2Cm，宫口未开。Hb11g，血球压积32.5%，尿蛋白(+)。初步诊断:1.1胎0产38,+2,周孕LOA待产；2妊娠期高血压疾病子痫前期,重度。,入院后处理：,1、子,痫前期常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监；,2、解痉：25硫酸镁20ml，肌注，,25硫酸镁，40ml5葡萄糖液500ml，静滴，2g/h；,3、降压：佩尔地平40mg，3次日口服；,4、眼科会诊，查眼底；,5、急查肝、肾功、心电图；,6、找家属谈话交待病情，讲明子痫前期重度，,随时可能发生子痫的可能；胎盘易老化，,功能不全，胎儿缺氧，随时可能出现胎心变化，对,胎儿有危险。目前积极控制病情发展，注意血压，,胎心等变化，有情况及时处理，择期终止妊娠。,于,李,