病历质量评分标准心内科实用课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,病历质量评分标准心内科,病历质量评分标准心内科,1,一,.,明确病历书写的重要性,病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。,病历的质量是医院（科室,/,医疗组,/,医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。,一.明确病历书写的重要性 病历是诊疗工作中形成的文字、,2,一,.,明确病历书写的重要性,内容真实，书写及时,格式规范，项目完整,表达准确，用词恰当,字迹工整，签名清晰,审阅严格，规范修改,法律意识，尊重权利,一.明确病历书写的重要性内容真实，书写及时,3,二,.,住院病历书写的基本要求,本文所提及的病历书写以,三级综合医院评审标准,中,住院病历质量评价用表,为准，侧重内科相关科室，对重点问题作粗浅分析。,二.住院病历书写的基本要求,4,三,.,病历常见问题的解析,A,书写的基本要求,B,病案首页,C,入院记录,D,病程记录,E,出院记录,F,辅助检查及医嘱,三.病历常见问题的解析A 书写的基本要求B 病案首页C 入,5,A,书写的基本要求,病历缺陷内容,规范要求,病历（包括首页、会诊单、病程等）中模仿签名,有亲笔签名,机打的病历无书写者的手工签名,有亲笔签名,缺少整页病历记录或护理记录，造成病案不完整,保持病历完整性,涂改、拷贝病历造成原则错误,伪造病历中的任一部分,严禁涂改、伪造病历记录,病历中关键的时间位点有明显错误或两处以上不一致,病历内容应客观准确不得互相矛盾,医疗记录与护理记录内容不一致（新丙级指标）,医、护记录内容相一致,不规范书写（有缺项漏项等，如姓名、住院号、年龄、单位等）,各项目填写完整,病历及病程记录缺修改日期或修改人签名,用双划线标识，注明修改日期及修改人签名,A 书写的基本要求病历缺陷内容规范要求病历（包括首页、会诊单,6,B,病案首页,病历缺陷内容,规范要求,首页各项信息填写不全、不规范,各项目填写完整、规范、正确,血型、药物过敏未填写或书写错误,如实填写,医疗付款方式漏填,填全,婚姻状况前后不一致,如实填写,是否临床路径病例、单病种病例未填写,如实填写,患者有再住院计划，但原因未填写,如实填写,抢救次数填写有误,按原则正确填写,患者离院方式未填写,正确填写,慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算,B 病案首页病历缺陷内容规范要求首页各项信息填写不全、不规范,7,C,入院记录,病历缺陷内容,规范要求,缺入院记录或入院记录未在,24,小时内完成,按时限完成,主诉描述有缺陷（超,20,字、不能导出第一诊断、诊断名称）,简明扼要,现病史与主诉描述有缺陷或内容不全（鉴别意义的阴性症状与体征，一般情况的描述）,围绕主诉全面记录,既往史,个人史,婚育史,家族史内容描述缺陷或不全,详实记录,体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断的阴性体征,专科检查全面、正确,缺辅助检查记录（未标注检查时间和外院单位名称）,写明日期、注明医院名称,缺住院医师、主治医师手签名,医师亲笔签名,精神、情绪、饮食、大小便、睡眠、体重变化,按发病先后顺序记述病名加引号,有上级医师电子签名,C 入院记录病历缺陷内容规范要求缺入院记录或入院记录未在24,8,病历内容应客观准确不得互相矛盾,首页婚姻状况丧偶，出院记录已婚，个人史配偶、子女体健。,病历质量评分标准心内科,“左乳腺ca”不规范；,对危重患者不按规定或时间记录病程,缺辅助检查记录（未标注检查时间和外院单位名称）,出院前一天无主治及以上医师同意出院的病程记录,既往史个人史婚育史家族史内容描述缺陷或不全,出院前一天无主治及以上医师同意出院的病程记录,病程中未记录会诊意见及执行情况,既往史个人史婚育史家族史内容描述缺陷或不全,7、入院记录、出院记录、转科记录要求（）小时内完成。,首页、病程、手术记录、安全核查表等医师、责任护士未签名。,现病史“长期腹用华法林”;,病程中未记录会诊意见及执行情况,慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算,涂改、拷贝病历造成原则错误,各项目填写完整、规范、正确,D,病程记录（,1,）,病历缺陷内容,规范要求,首次病程记录未在入院后,8,小时内完成,按时限完成,入院,48h,内无主治医师首次查房、,72h,无副主任医师首次查房（未记录病情演变的分析、诊断分析、用药分析、疗效分析）,按时限要求详细记录,变更经治医师，在交接班后,24h,内未完成或无交接班记录（丙级指标）,按时限完成,未按时完成转出、转入记录、阶段小结（新丙级指标）,按时限完成,对危重患者不按规定或时间记录病程,按要求记录,首次病程记录未归纳提炼病历特点、重点不突出、套话、对患者无针对性、具体性,抢救记录时间未具体到分钟，无参加者的姓名及上级医师意见,规范记录,医嘱更改、采取的重要诊疗措施未记录于病程,记录原因,疑难或危重病例未作相关会诊和讨论,按制度执行,病情有重大转折或住院超过一个月,病历内容应客观准确不得互相矛盾D 病程记录（1）病历缺陷内容,9,D,病程记录（,2,）,病历缺陷内容,规范要求,病程中未记录会诊意见及执行情况,及时记录,有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后即刻完成，未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名和职称（新丙级指标）,及时、详细记录,输血或使用血液制品当天无病程记录，未记录输血指征、种类及量和有无输血反应,及时、详细记录相关内容,出院前一天无主治及以上医师同意出院的病程记录,有上级同意的记录,自动出院或放弃治疗无患者或授权委托人签字,有手签名,不能代替日常病程记录,D 病程记录（2）病历缺陷内容规范要求病程中未记录会诊意见及,10,D,病程记录（,3,）,围手术期病历缺陷内容,规范要求,择期中等以上手术无术前讨论记录（讨论中缺手术适应症、禁忌症、危险因素评估之一）,中等择期手术需术前讨论,无术者术前访视记录,有术前访视记录,术者变更，病程中未记录原因,需记录原因,无手术前一天病程记录（新要求）,有术前一天病程记录,术后病程记录未及时书写完成，内容记录不全,时间、诊断、方式、经过、输血、处理、注意事项,缺手术记录或非术者、一助书写或未在术后,24h,内完成,按时限、要求完成,植入体内的人工材料的条码未粘贴在病历中,及时粘贴,术后,3,天内无术者查看患者的记录,有术者查房记录,D 病程记录（3）围手术期病历缺陷内容规范要求择期中等以上手,11,E,出院,(,死亡,),记录,病历缺陷内容,规范要求,缺出院记录,及时打印,出院记录未在,24,小时内完成,按时限完成,内容缺陷（出院注意事项、用药、复查、随诊）,详实记录,死亡记录未记录病情演变、抢救经过、死亡时间,详实记录,死亡记录时间未具体到分钟,具体时间,缺医师签名,手签名,E 出院(死亡)记录病历缺陷内容规范要求缺出院记录及时打印出,12,E,辅助检查及医嘱,病历缺陷内容,规范要求,缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告,内容齐全,医嘱（护理级别）与病情不符,如实书写,住院,48,小时以上无血、尿常规化验结果（新要求）,按要求执行,检查报告单未及时打印或粘贴，异常结果无标记,及时打印、粘贴和标记,病理应有我院病理科的会诊报告,E 辅助检查及医嘱病历缺陷内容规范要求缺住院期间对诊断、治疗,13,我院病历现存问题,1、记录内容前后不一致,首页药物过敏“无”、入院记录既往史“青霉素过敏”。,首页、入院记录患者年龄“30岁”，出院记录、病程“29岁”，B超报告单“25岁”。,首页婚姻状况丧偶，出院记录已婚，个人史配偶、子女体健。,患者姓名:“陆家骏”，首程“陆家俊”,主诉“突发晕厥5次”（入院记录），且与首程“突发晕厥3次”不符。,我院病历现存问题1、记录内容前后不一致,14,我院病历现存问题,2、书写错误,“大便12日/次”；,“小便清凉”；发现“糖尿斌”6年；,口服“芬必得胆囊”；,现病史“长期腹用华法林”;,患者男性，个人史“21岁结婚，育有一儿，子女及夫体健”；,患者绝经年龄51岁，但患者只有50岁；,患者实际死亡时间3月4日，而死亡记录“患者死亡时间2月4日”。,出院记录中共住院11926737天？,我院病历现存问题2、书写错误,15,各级医生的共同努力,住院病历是反映临床医疗质量的一面镜子，是医学教学的一本活教材，也是临床科研的原始依据；,写明日期、注明医院名称,自动出院或放弃治疗无患者或授权委托人签字,病历完成时间大于24小时；,首页、入院记录患者年龄“30岁”，出院记录、病程“29岁”，B超报告单“25岁”。,首页婚姻状况丧偶，出院记录已婚，个人史配偶、子女体健。,病程中未记录会诊意见及执行情况,4、主诉是指（）。,10、会诊申请单（急会诊、平会诊）选择。,缺手术记录或非术者、一助书写或未在术后24h内完成,医学术语不恰当“血肌酐水平爬升”；,不规范书写（有缺项漏项等，如姓名、住院号、年龄、单位等）,血型、药物过敏未填写或书写错误,出院记录未在24小时内完成,慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算,择期中等以上手术无术前讨论记录（讨论中缺手术适应症、禁忌症、危险因素评估之一）,缺入院记录或入院记录未在24小时内完成,写明日期、注明医院名称,病历及病程记录缺修改日期或修改人签名,我院病历现存问题,3、记录不规范,白细胞12.17x109/L；,医学术语不恰当“血肌酐水平爬升”；,“曾与1年前在卧院”,“室性”写为“实行心动过速”,姚晓伟副主任医师查房并出院小结误写为术前小结。,入院证信息填写不全，患方未确认签名；,既往史“2007年诊断”，应记录为“7年前诊断为”,1月16日修正诊断为“房性早搏，血管迷走性晕厥”，但病程未对修正诊断的依据及相关情况做任何记录。,各级医生的共同努力我院病历现存问题3、记录不规范,16,我院病历现存问题,4、时间记录错误,首程记录时间“2017227”；,入院时间“201245”，病历完成时间“2012315”；,病历完成时间早于入院时间；,病历完成时间大于24小时；,首程时间早于患者入院时间。,我院病历现存问题4、时间记录错误,17,我院病历现存问题,5、夹错报告单。如化验报告单专业粘贴有多张非患者本人检查化验单。,6、部分病历会诊申请单、知情告知同意书、报告单、化验单、护理内容（记录单、体温单、健康教育评估表）排序混乱，装订不合格（如一钉或三钉装订）。,7、未签名或模仿签名,首页、病程、手术记录、安全核查表等医师、责任护士未签名。,我院病历现存问题5、夹错报告单。如化验报告单专业粘贴有多张非,18,我院病历现存问题,8、缺页缺出院记录、入院证、心电图报告单、医嘱单等。,缺常规化验单，如住院25天，无尿、粪常规化验报告单。,9、入院证患方未确认签名。,10、会诊申请单（急会诊、平会诊）选择。,11、出院病历延迟归档问题。,12、无效知情转科患者，未重新填写疾病诊断知情同意书等相关知情书。,我院病历现存问题8、缺页缺出院记录、入院证、心电图报告单、医,19,13,、护理常见问题,（,1,）,护理,填写,诊断“肛瘘挂线术”不规范，诊断应该为“肛瘘”,；“左乳腺,ca,”不规范；“胃”、“结肠”？,（,2,）诊断更正不及时。,（,3,）体温单年龄未填写、填写错误或无单位；诊断未填写。,（,4,）既往史记录患者对“青霉素”等过敏，护理未标识。,（,5,）护理记录单中主诉空缺或与医生记录不一致。,（,6,）科内转床患者，在护理记录单上没有记录。,（,7,）护理记录还存在“刮、涂”现象。,（,8,）医生记录体温高达,40,度，体温单上未见标出。,13、护理常见问题,20,四,.,小 结,住院病历是反映临床医疗质量的一面镜子，是医学教学的一本活教材，也是临床科研的原始依据；,各级医生应加强对病历书写的重视，不断提高病历书写的水平，为提高医疗水平和保障医疗安全作出贡献。,四.小 结住院病历是反映临床医疗质量的一面镜子，是医学教学,21,质控工作需要,科主任的支持,质控员的付出,各级医生的共同努力,质控工作需要,22,测试题,1,、病重患者至少（）天记录一次病程。,2,、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场。,3,、急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。,4,、,主诉是指（）。,5,、,首次病程记录的时间要精确到（）。,6,、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取（）小时制记录。,7,、入院记录、出院记录、转科记录要求（）小时内完成。,8,、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（）以示区别。,9,、输血或使用血液制品当天应有病程记录，记录内容包括（）、（）及（）和有无（）。,10,、手术安全核查记录应有（）、（）和（）三方核对、确认并签字。,11,、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？,测试题1、病重患者至少（）天记录一次病程。,23,答内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,答内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，,24,住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。,病历及病程记录缺修改日期或修改人签名,首页药物过敏“无”、入院记录既往史“青霉素过敏”。,答内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,1、病重患者至少（）天记录一次病程。,6、部分病历会诊申请单、知情告知同意书、报告单、化验单、护理内容（记录单、体温单、健康教育评估表）排序混乱，装订不合格（如一钉或三钉装订）。,首程时间早于患者入院时间。,医学术语不恰当“血肌酐水平爬升”；,4、主诉是指（）。,出院前一天无主治及以上医师同意出院的病程记录,死亡记录时间未具体到分钟,“小便清凉”；,血型、药物过敏未填写或书写错误,7、入院记录、出院记录、转科记录要求（）小时内完成。,抢救记录时间未具体到分钟，无参加者的姓名及上级医师意见,涂改、拷贝病历造成原则错误,缺入院记录或入院记录未在24小时内完成,疑难或危重病例未作相关会诊和讨论,病理应有我院病理科的会诊报告,各项目填写完整、规范、正确,主诉描述有缺陷（超20字、不能导出第一诊断、诊断名称）,首页、病程、手术记录、安全核查表等医师、责任护士未签名。,姚晓伟副主任医师查房并出院小结误写为术前小结。,出院记录未在24小时内完成,时间、诊断、方式、经过、输血、处理、注意事项,（2）诊断更正不及时。,死亡记录未记录病情演变、抢救经过、死亡时间,姚晓伟副主任医师查房并出院小结误写为术前小结。,既往史个人史婚育史家族史内容描述缺陷或不全,本文所提及的病历书写以三级综合医院评审标准中住院病历质量评价用表为准，侧重内科相关科室，对重点问题作粗浅分析。,9、入院证患方未确认签名。,时间、诊断、方式、经过、输血、处理、注意事项,病历（包括首页、会诊单、病程等）中模仿签名,出院前一天无主治及以上医师同意出院的病程记录,现病史“长期腹用华法林”;,病历及病程记录缺修改日期或修改人签名,“左乳腺ca”不规范；,慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算,1、病重患者至少（）天记录一次病程。,涂改、拷贝病历造成原则错误,“室性”写为“实行心动过速”,首页、病程、手术记录、安全核查表等医师、责任护士未签名。,医学术语不恰当“血肌酐水平爬升”；,病历完成时间早于入院时间；,8、缺页缺出院记录、入院证、心电图报告单、医嘱单等。,病历中关键的时间位点有明显错误或两处以上不一致,血型、药物过敏未填写或书写错误,内容缺陷（出院注意事项、用药、复查、随诊）,2、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场。,首页、病程、手术记录、安全核查表等医师、责任护士未签名。,“大便12日/次”；,住院病历书写的基本要求,择期中等以上手术无术前讨论记录（讨论中缺手术适应症、禁忌症、危险因素评估之一）,如化验报告单专业粘贴有多张非患者本人检查化验单。,主诉“突发晕厥5次”（入院记录），且与首程“突发晕厥3次”不符。,3、急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。,1月16日修正诊断为“房性早搏，血管迷走性晕厥”，但病程未对修正诊断的依据及相关情况做任何记录。,首页、入院记录患者年龄“30岁”，出院记录、病程“29岁”，B超报告单“25岁”。,住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和,