缺血性卒中的临床问题课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,缺血性脑卒中的临床问题,缺血性脑卒中的临床问题,1,卒中,-,危害人类的严重疾病,卒中-危害人类的严重疾病,2,How Common is Stroke?,Stroke is the 3rd leading cause of death in the US,卒中是美国第,3,死因,In the US,700,000 strokes occur each year,每年有,70,万发病,Approximately 1 in 4 people die within one year after having an initial stroke,大约,1/4,在发病后一年内死亡,American Heart Association.,Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update,.,Dallas,Texas:American Heart Association;2006.2006,American Heart Association.,How Common is Stroke?Stroke is,3,中国统计数据,年发病率为,185-219/10,万人,每年有,200,万人新发脑卒中,存活的脑卒中,700,万人,2/3,致死或致残,每年死于脑血管病,150,万人,中国统计数据年发病率为185-219/10万人,4,In the US,approximately 46,000 more women than men have a stroke annually,每年女性卒中多于男性,4.6,万,The number of people who experience a stroke greatly increases with age,年龄越大，发病率越高,In the US,approximately 46,00,5,Stroke Is a Major Medical Concern,在美国，每,45,秒发生,1,例卒中；,每,3,分钟死亡,1,例卒中,存活者,30%to 50%,致残,15%to 30%,丧失大部分生活能力,American Heart Association.,Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update,.,Dallas,Texas:American Heart,Association;2006.2006,American Heart Association.,Stroke Is a Major Medical Conc,6,中国,每,12,秒有一人发生卒中,每,21,秒有一人死于卒中,中国,7,动脉血栓形成型的颈动脉阻塞与A-A血栓栓塞的哪一种容易再通？,德克萨斯的一项研究提示，溶栓治疗不要排除小卒中。,结论：夜间血压和小时血压测量对预测认知功能障碍有意义；,显著转归在两组间的比较：溶栓组59%，非溶栓组44%；,因大动脉硬化斑块脱落阻塞远端血管；,警惕突发眩晕伴神经定位体征,在美国，每45秒发生1例卒中；,相互黏附，微栓逐渐增大,In the US,700,000 strokes occur each year,缺血性卒中的抗血小板治疗,研究显示小剂量ASA对糖尿病患者作为抗血小板一级预防并不成功。,每12秒有一人发生卒中,有高血糖得到溶栓治疗的患者梗死后的出血转化更为常见；,溶栓：非溶栓=41：59%。,Bogousslavsky,研究显示小剂量ASA对糖尿病患者作为抗血小板一级预防并不成功。,有教授提出，rt-PA溶栓治疗势在必行，今后的病历上要求记录为什麽不能使用溶栓治疗？要讲明不用rt-PA的理由。,2006,American Heart Association.,因大动脉硬化斑块脱落阻塞远端血管；,有些血流依赖性卒中个体（高龄、长年动脉硬化），对血压的需求往往更迫切，在卒中发生后的数星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立（Capline）。,Ralph L.Sacco,在解读,2006,新指南时说：新的指南强调如何作好卒中和,TIA,的二级预防。,卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后,5,年内有,40%,再发卒中，因此是独立危险因素，防治（卒中和小卒中）再发是今后的主要任务。,新指南强调对待卒中、,TIA,、小卒中的诊断过程和治疗方法应该一致。,动脉血栓形成型的颈动脉阻塞与A-A血栓栓塞的哪一种容易再通？,8,关注,Rt-PA,静脉溶栓治疗,关注Rt-PA静脉溶栓治疗,9,溶栓治疗什麽样的脑梗死受益最大？,意识状况：良好或嗜睡,NIHSS,得分：,8-18,分（前循环、最易残障）,瘫痪性质：偏瘫（不同程度自然恢复）,伴随疾病：可有高血压病，没有糖尿病,溶栓治疗什麽样的脑梗死受益最大？,10,缺血性卒中的临床问题课件,11,缺血性卒中的临床问题课件,12,缺血性卒中的临床问题课件,13,缺血性卒中的临床问题课件,14,缺血性卒中的临床问题课件,15,NIHSS 4-7,分的单瘫；梗死,/TIA,是否溶栓？,3,分以下的缺血性卒中：？,NIHSS 4-7分的单瘫；梗死/TIA 是否溶栓？,16,德克萨斯的一项研究提示，溶栓治疗不要排除小卒中。,研究了,885,例急性缺血性卒中，其中,238,例,NIHSS,评分,=7,（,135,例,5-7,；,103,例,185/110mmHg则不应选择溶栓治疗。,Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update.,急性卒中患者中部分可发生高血糖。,相互黏附，微栓逐渐增大,卒中-危害人类的严重疾病,过去的概念是高血压影响了血管，但是发现不少人没有高血压？也会发生卒中事件？,警惕突发眩晕伴神经定位体征,溶栓：非溶栓=41：59%。,头颅MRI（2005-10-9）双侧小脑半球、左侧大脑脚多发小片异常信号影。,高血糖会增加颅内出血的危险，应注射胰岛素来控制血糖。,年龄越大，发病率越高,研究显示小剂量ASA对糖尿病患者作为抗血小板一级预防并不成功。,相互黏附，微栓逐渐增大,伸舌右偏，四肢肌力5级，共济运动稳准，双侧Babinskis 征阳性。,Approximately 1 in 4 people die within one year after having an initial stroke,相互黏附，微栓逐渐增大,不少研究表明动态血压的平均值可预测高血压对靶器官的损害。,Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update.,穿髓动脉细长且无侧枝循环，易缺血；,2006,American Heart Association.,抗血小板与纤维蛋白的黏附,结论：夜间血压和小时血压测量对预测认知功能障碍有意义；,阿司匹林、抵克力得、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑、抗糖蛋白IIb/IIIa等抗血小板聚集和黏附的药物，,根据血栓形成机制，先后出现了不同靶点的抗栓药物：,因大动脉硬化斑块脱落阻塞远端血管；,老年人的认知功能障碍主要由于以下两种情况：AD或脑血流降低。,每12秒有一人发生卒中,有高血糖得到溶栓治疗的患者梗死后的出血转化更为常见；,每年死于脑血管病150万人,有些血流依赖性卒中个体（高龄、长年动脉硬化），对血压的需求往往更迫切，在卒中发生后的数星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立（Capline）。,Stroke is the 3rd leading cause of death in the US 卒中是美国第3死因,研究发现颈动脉阻塞的病人再通率低、预后差。,早期CT缺血征象(阴性)和诊断误差(没诊断出血)是症状性脑出血的非独立性危险因素。,结论：夜间血压和小时血压测量对预测认知功能障碍有意义；,迷路动脉（内听）,前庭动脉,耳蜗动脉,周围性眩晕,Stroke is the 3rd leading caus,29,老年人的认知功能障碍主要由于以下两种情况：,AD,或脑血流降低。,有时不必发生卒中，经过长时间部分血流降低，就会产生认知问题。,因此要特别关注老年人群。,老年人的认知功能障碍主要由于以下两种情况：AD或脑血流降低。,30,几乎每位卒中患者都有不同程度的恢复，但恢复的水平差异很大。,年龄是影响康复的重要因素。,70,岁的老年与年轻患者比较，病后,1,年，年轻人恢复程度远远超过老年人。,神经保护的关键是如何把老年脑转化成较为年轻，使之有更好的康复能力。,几乎每位卒中患者都有不同程度的恢复，但恢复的水平差异很大。,31,脑白质缺血的易损性,白质包含神经元间的信号传递，皮层与皮层下各中枢之间的联系，一旦病损，难以恢复；,穿髓动脉细长且无侧枝循环，易缺血；,胶质细胞丰富，容易水肿。,脑白质内缺乏神经细胞体、树突和突触，不少药物难以进入，因此对白质无法发挥保护作用；,脑白质不表达,NMDA,受体，因此,NMDA,受体拮抗剂对脑白质没有直接保护作用,脑白质缺血的易损性白质包含神经元间的信号传递，皮层与皮层下各,32,皮层和白质各占,50%,皮层和白质各占50%,33,Normal CBF,，,asterocytes and neurons ATP+,Normal CBF，asterocytes and ne,34,缺血性卒中的临床问题课件,35,CADASIL may have recirculation impairment,，,astrerocytes ATP+,more EAA produce to neurons where were ATP-,，,cause of neuron death,。,CADASIL may have recirculation,36,低灌注造成白质缺血,1,各种因素造成低灌注，均导致认知障碍。,卒中后积极降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重（西班牙等研究）。,在高血压病人中，动脉血压只要比平时降低,30%,以上，自动调节的能力就会发生影响；,动脉压每降低,1.3Kpa(10mmHg),，则,CBF,减少,2-7ml,。,低灌注造成白质缺血1 各种因素造成低灌注，均导致认知障碍。,37,低灌注造成白质缺血,2,有些血流依赖性卒中个体（高龄、长年动脉硬化），对血压的需求往往更迫切，在卒中发生后的数星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立（,Capline,）。,高龄：大脑皮层血管迂曲，长度增加，所需供血量增加，所需压力也增加。,低灌注造成白质缺血2有些血流依赖性卒中个体（高龄、长年动脉硬,38,70,岁女性，高血压病，,T2-weighted image,左内囊后肢腔梗,FLAIR,像胼胝体低灌注缺血损害，脑小动脉病。,管理血压，纠正低灌注,70岁女性，高血压病，,39,过去的概念是高血压影响了血管，但是发现,不少人没有高血压？也会发生卒中事件,？,因此提出糖尿病、缺氧和炎症。,事实上，卒中危险因素的病变部位在血管而不是脑和神经组织。,过去的概念是高血压影响了血管，但是发现不少人没有高血压？也会,40,如果病人血压,185/110mmHg,则不应选择溶栓治疗。降压幅度,30/20mmHg,可以使用乌拉地尔，尼卡地平或拉贝洛尔等降压后进行溶栓治疗。,如果病人血压185/110mmHg则不应选择溶栓治疗。降压,41,美国,Rochester,和,Gary L Schwartz,教授的研究证实：夜间血压水平及每日节律可预见认知障碍，是缺血性脑损害的独立危险因素。,不少研究表明动态血压的平均值可预测高血压对靶器官的损害。,他的研究评价高血压对脑的损害，一是白质疏松，二是认知功能障碍。,美国Rochester 和Gary L Schwartz 教,42,为了解高血压引起的认知功能障碍是否与白质疏松密切相关，他们研究了,426,例白质疏松成年人的,24,小时血压和,MR,下白质疏松体积（,188,例美国黑人和,274,例西班牙白人）。其中女性,291,人，男性,171,人；平均年龄,63,岁。,为了解高血压引起的认知功能障碍是否与白质疏松密切相关，他们研,43,Stroke is the 3rd leading cause of death in the US 卒中是美国第3死因,急性卒中患者中部分可发生高血糖。,纤维蛋白原的作用网住微栓,Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update.,Stroke is the 3rd leading cause of death in the US 卒中是美国第3死因,头颅MRI（2005-10-9）双侧小脑半球、左侧大脑脚多发小片异常信号影。,1月前突发左耳听力下降,经治疗后缓解。,年发病率为185-219/10万人,溶栓治疗什麽样的脑梗死受益最大？,早期CT缺血征象(阴性)和诊断误差(没诊断出血)是症状性脑出血的非独立性危险因素。,美国Rochester 和Gary L Schwartz 教授的研究证实：夜间血压水平及每日节律可预见认知障碍，是缺血性脑损害的独立危险因素。,Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update.,How Common is Stroke?,动脉硬化血栓性梗死6小时以上的CT影像,每年死于脑血管病150万人,低灌注造成白质缺血1,脑白质不表达NMDA受体，因此NMDA受体拮抗剂对脑白质没有直接保护作用,Circulation 2000;101:57080.,伸舌右偏，四肢肌力5级，共济运动稳准，双侧Babinskis 征阳性。,有高血糖得到溶栓治疗的患者梗死后的出血转化更为常见；,卒中-危害人类的严重疾病,新指南强调对待卒中、TIA、小卒中的诊断过程和治疗方法应该一致。,结果：种族、性别、年龄、,24,小时血压和接受正规教育程度均有差异，把白质疏松体积作为基线附加，只有动态血压的,P,值有统计学意义。,结论：夜间血压和小时血压测量对预测认知功能障碍有意义；高血压与认知障碍的关系和血压对认知的影响不能完全用白质疏松解释。,Abstract 1103:Contact ViewP352,。,Stroke is the 3rd leading caus,44,缺血性卒中的抗血小板治疗,缺血性卒中的抗血小板治疗,45,根据血栓形成机制，先后出现了不同靶点的抗栓药物：,阿司匹林、抵克力得、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑、抗糖蛋白,IIb/IIIa,等抗血小板聚集和黏附的药物，,以及华法令抗红色血栓的药物和降纤维蛋白和纤维蛋白原的药物。,根据血栓形成机制，先后出现了不同靶点的抗栓药物：,46,缺血性卒中的临床问题课件,47,Altogether,the release of microemboli,which occurs while a plaque is active and can last for hours,days or weeks,leads to microvascular obstruction in the myocardium,brain or peripheral tissues,resulting for example in cardiac insufficiency or vascular,dementia.,1,、,2,微栓的释放发生在斑块活跃，可持续几小时、几天甚至几周，导致心肌、脑和周围组织微血管阻塞，结果是心脏供血不足或血管性痴呆。,1.Topol EJ,Yadav JS.,Circulation,2000;101:57080.,2.Drouet L.,Cerebrovasc Dis,2002;13(suppl 1):16.,Altogether,the release of mic,48,关于微栓,微栓漂浮在血管内,相互黏附，微栓逐渐增大,纤维蛋白原的作用网住微栓,微栓与内皮黏附,斑块释放微栓,微栓与红细胞黏附再与内皮黏附。,关于微栓微栓漂浮在血管内,49,单纯抗血小板聚集,阿司匹林、氯吡格雷,2.,作用于血小板和内皮细胞表面抗黏附：潘生丁、西洛他唑,3.,抗血小板与纤维蛋白的黏附,阿昔单抗,降低纤维蛋白原含量和活性,东菱迪夫,单纯抗血小板聚集,50,动脉粥样硬化血栓形成,水肿发生较栓塞晚,血管基础差，高血压、糖尿病,动脉粥样硬化血栓形成水肿发生较栓塞晚,51,动脉,-,动脉血栓栓塞性脑梗死,因大动脉硬化斑块脱落阻塞远端血管；单发或多发；单侧或双侧；水肿出现早,可出血。,动脉-动脉血栓栓塞性脑梗死因大动脉硬化斑块脱落阻塞远端血管；,52,动脉硬化血栓性梗死,6,小时以上的,CT,影像,动脉硬化血栓性梗死6小时以上的CT影像,53,如何处理？,溶栓？,脱水？,抗栓？,如何处理？溶栓？,54,心源性栓塞性脑梗死,皮层、出血性梗死、水肿早且严重；有房颤不等于就是栓塞。,心源性栓塞性脑梗死皮层、出血性梗死、水肿早且严重；有房颤不等,55,缺血性卒中的临床问题课件,56,缺血性卒中的临床问题课件,57,缺血性卒中的临床问题课件,58,如何处理？,溶栓？,脱水？,抗栓？,如何处理？溶栓？,59,患者张,，男，,55,岁，主因阵发性头晕、呕吐,5,小时于,2005,年,10,月,8,日入院。,患者于,2005,年,10,月,8,日,06:00,晨起后出现头晕，站立不稳，数分钟后缓解，不伴视物旋转，仍能骑车上班。上班时反复出现头晕发作，程度较前加重，出现恶心、呕吐，不敢睁眼，转动头部可诱发。方来我院急诊就诊，做头颅,CT,检查未见异常，急查血糖,19.7mmol/l,。,急诊病史,患者张，男，55岁，主因阵发性头晕、呕吐5小时于2005,60,住院病史补充,1,月前突发左耳听力下降,经治疗后缓解。,否认高血压、糖尿病、冠心病史。,发病前未用阿司匹林。,住院病史补充1月前突发左耳听力下降,经治疗后缓解。,61,体格检查,内科系统检查：血压,130/80mmHg,。内科系统检查无异常。,神经系统检查：双眼向左注视可见水平眼震，右侧鼻唇沟变浅。伸舌右偏，四肢肌力,5,级，共济运动稳准，双侧,Babinski,s,征阳性。,体格检查内科系统检查：血压130/80mmHg。内科系统检查,62,入院初步诊断？如何处理？,溶栓？,脱水？,抗栓？,入院初步诊断？如何处理？溶栓？,63,影象学检查,头颅,CT,（,2005-10-8,）未见异常,头颅,MRI,（,2005-10-9,）双侧小脑半球、左侧大脑脚多发小片异常信号影。,影象学检查头颅CT（2005-10-8）未见异常,64,病历,1,病历1,65,Bogousslavsky,溶栓：非溶栓=41：59%。,头颅CT（2005-10-8）未见异常,Bogousslavsky,脑白质不表达NMDA受体，因此NMDA受体拮抗剂对脑白质没有直接保护作用,The number of people who experience a stroke greatly increases with age,1月前突发左耳听力下降,经治疗后缓解。,Stroke is the 3rd leading cause of death in the US 卒中是美国第3死因,卒中-危害人类的严重疾病,Stroke is the 3rd leading cause of death in the US 卒中是美国第3死因,高血糖会增加颅内出血的危险，应注射胰岛素来控制血糖。,瑞典等研究发病后3h内应用tPA卒中病人的大脑中动脉和/或颈内动脉阻塞造成的卒中再通率、预后和特征；,有些血流依赖性卒中个体（高龄、长年动脉硬化），对血压的需求往往更迫切，在卒中发生后的数星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立（Capline）。,在美国，每45秒发生1例卒中；,研究显示小剂量ASA对糖尿病患者作为抗血小板一级预防并不成功。,有些血流依赖性卒中个体（高龄、长年动脉硬化），对血压的需求往往更迫切，在卒中发生后的数星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立（Capline）。,伴随疾病：可有高血压病，没有糖尿病,溶栓治疗什麽样的脑梗死受益最大？,存活者30%to 50%致残,Marti-Fabregas等根据年龄、性别、血管性危险因素、治疗时间点、剂量、体温、血压、基础血小板计数、TOAST分型、抗血小板治疗、溶栓前抗高血压治疗等情况进行了一项多中心调查研究，8%发生实质脑出血，有临床症状仅2.,脑白质内缺乏神经细胞体、树突和突触，不少药物难以进入，因此对白质无法发挥保护作用；,卒中,-,危害人类的严重疾病,Bogousslavsky卒中-危害人类的严重疾病,66,How Common is Stroke?,Stroke is the 3rd leading cause of death in the US,卒中是美国第,3,死因,In the US,700,000 strokes occur each year,每年有,70,万发病,Approximately 1 in 4 people die within one year after having an initial stroke,大约,1/4,在发病后一年内死亡,American Heart Association.,Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update,.,Dallas,Texas:American Heart Association;2006.2006,American Heart Association.,How Common is Stroke?Stroke is,67,静脉,Rt-PA,溶栓后症状性脑出血的预示因素,症状性脑出血发生于,rt-PA,再灌注后,36,小时之内。,J.Marti-Fabregas,等根据年龄、性别、血管性危险因素、治疗时间点、剂量、体温、血压、基础血小板计数、,TOAST,分型、抗血小板治疗、溶栓前抗高血压治疗等情况进行了一项多中心调查研究，,8%,发生实质脑出血，有临床症状仅,2.3%;,早期,CT,缺血征象,(,阴性,),和诊断误差,(,没诊断出血,),是症状性脑出血的非独立性危险因素。,静脉Rt-PA溶栓后症状性脑出血的预示因素症状性脑出血发生,68,警惕突发眩晕伴神经定位体征,警惕突发眩晕伴神经定位体征,69,CADASIL may have recirculation impairment,，,astrerocytes ATP+,more EAA produce to neurons where were ATP-,，,cause of neuron death,。,CADASIL may have recirculation,70,Altogether,the release of microemboli,which occurs while a plaque is active and can last for hours,days or weeks,leads to microvascular obstruction in the myocardium,brain or peripheral tissues,resulting for example in cardiac insufficiency or vascular,dementia.,1,、,2,微栓的释放发生在斑块活跃，可持续几小时、几天甚至几周，导致心肌、脑和周围组织微血管阻塞，结果是心脏供血不足或血管性痴呆。,1.Topol EJ,Yadav JS.,Circulation,2000;101:57080.,2.Drouet L.,Cerebrovasc Dis,2002;13(suppl 1):16.,Altogether,the release of mic,71,缺血性卒中的临床问题课件,72,病历,1,病历1,73,