电子胎心监护-课件

电子胎心监护,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,电子胎心监护,青岛市市立东院产科,电子胎心监护（,electronic fetal monitoring,，,EFM,）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。,正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。,电子胎心监护,一,、EFM图形的术语和定义,二,、产前EFM,三,、产时EFM,四,、病例分享,电子胎心监护,对,EFM,图形的完整的描述应包括以下几个方面，即基线、基线变异、加速、减速及宫缩。,1.,胎心率基线,2.,基线变异,3.,一过性胎心率变化：加速、减速,4.,宫缩,电子胎心监护,在,10分钟,内,胎心,波动范围在5次/min内的,平均胎心率，,并除外加速、减速和显著变异的部分，,称胎心率基线（FHR-baseline）,。,一般而论，基线位于：无胎动时，无分娩活动时，宫缩间歇，胎儿不受刺激时，加速或减速之间。,电子胎心监护,FHR 基线,110160/min,（bpm）为正常。,基线必须是在任何10min内持续2min以上的图形，该图形可以是不连续的。,如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10min的图形确定基线。,电子胎心监护,妊娠早期交感占优势，,15,周之前,FHR,基线可高达,180bpm,，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期,110,160bpm,。,心率水平至少保持,10 min,大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续,10 min,以上才认可为新的基础胎心率。,电子胎心监护,胎儿心动过速：指胎心基线160bpm，持续,10min。,电子胎心监护,心动过速的临床意义：,孕期 FHR 过速：大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。,分娩期 FHR 过速：窘迫信号，需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血（急性,失血,、早剥等）、仰卧位低血压等均可引起 FHR 过速。,诊断胎儿宫内窘迫？（1）分娩过程中 FHR 进行性上升；（2）FHR 过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫；（3）FHR 过速持续180bpm。,电子胎心监护,胎儿心动过缓：指胎心基线110bpm，持续,10min。,电子胎心监护,心动过缓的,临床意义,：,1.100110bpm：一般无不良后果。,2.分娩期 FHR 过缓（尤其是在第二产程，轻度下降不伴减速、变异减少，一般无危险）：（1）窘迫；（2）麻醉及药物；（3）母体低温；（,4,）先心病；（,5,）胎头下降过快。,3.诊断胎儿宫内窘迫：110bpm，,进行性,下降；110bpm，变异减少，晚减，变异减,速,；100bpm，持续 35 分钟以上。,电子胎心监护,在胎心率基线上重复而快速的变化小波，称为,基线,变异，分为长变异和短变异。,短变异（STV）是细变异中最快最小的变异，一般是指跳与跳之间的振幅差异，在监护记录纸上用肉眼分辨这种变化是困难的，而且只有用心电法记录的监护曲线上才有真实意义。,长变异（LTV）变化慢，振幅差别大，在监护记录图上可用肉眼观察辨认，通常一分钟有46次比较平缓的波动，不仅用心电法记录的图形上有临床意义，超声多普勒法记录的图形也能提供临床判断长变异的资料。,电子胎心监护,电子胎心监护,长变异由振幅及周期组成。振幅是上下摆动的波的高度，以bpm表示。周期是一分钟内肉眼可见的波动数，以cpm（cycles perminute）表示,，正常基线变异频率在 35周期/分钟。,电子胎心监护,备注：红色为过去常用的分类法，狭窄型和波浪型均属正常变异范围,电子胎心监护,电子胎心监护,电子胎心监护,短变异极其小，通常不易用肉眼观察出来。只有在加速或减速时胎心率变化加大，STV才能分辨出来，因而只能用计算机分析。,电子胎心监护,电子胎心监护,受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，这称为胎心率一过性变化。这些变化是判断胎儿安危的重要指标。,（,1,）加速,（,2,）减速,电子胎心监护,胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15秒，,但2分钟，,称为加速（acceleration）,（32周及以后）。,这是胎儿良好的表现。加速开始出现是在妊娠2526周，加速机制完善要在2829周以后，因而加速是妊娠晚期特有的生理现象。,妊娠32周前加速定义为,基线增加1,0,bpm以上，持续时间超过1,0,秒，,2分钟。,加速主要有两种类型：伴随胎动、内诊、腹部触诊等刺激而发生者为非周期性加速，也称散发性加速。伴随宫缩发生的加速为周期性加速，胎心率上升与宫缩同步发生，因而也称同步加速。,电子胎心监护,电子胎心监护,电子胎心监护,延长加速：,胎心,加速,2分钟，但10分钟。,如果,加速,持续,10分钟，则考虑胎心率基线变化。,稽留加速：胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速横跨几个宫缩周期。,电子胎心监护,电子胎心监护,代偿性加速：变异减速的前后出现一时性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化,时,，为进行代偿而发生的交感神经反应,，,是暂时性低血压的一种反射。,若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速,或增大或消失,，皆为判断变异减速严重程度的指标之一。,电子胎心监护,减速指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。,各类型分述如下,电子胎心监护,指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、,缓慢,地,下降,到最低点再恢复到基线,，从开始至降至谷底的时间30秒。,胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展，胎心率曲线的最低点（波谷）与宫缩曲线的顶点（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，其时间差大多小于15秒。宫缩曲线下降至原水平，胎心率曲线一般也恢复到原基线水平。,早期减速原因是胎头受压，见于宫口开至47cm时，此类型不,提示胎儿缺氧,，可继续产程。,电子胎心监护,电子胎心监护,其图形和,早,期减速图形类似,，,胎心减慢及恢复呈均匀渐进过程，从开始到降至谷底30秒；与宫缩相关,，,特点是胎心率下降的起点常常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率的波谷落后于宫缩的波峰，时间差大多在3060秒。胎心率下降振幅大小不一，但恢复至原水平所需时间较长。,这种图形也称子宫胎盘机能不全图形，是胎儿缺氧时产生的代表性减速图形。,电子胎心监护,电子胎心监护,电子胎心监护,电子胎心监护,特点是其发生、消失与宫缩无固定关系，胎心率曲线下降的多少及持续时间均不一致,。,它与早期减速及晚期减速不同之处是曲线下降迅速,，,开始到,最低点时间,30,s，持续时间,15s，但,15bpm，持续时间15秒。,4.连续出现有加速和胎动的觉醒期以及没有胎动和加速的睡眠期，此二期相以2040分钟为周期反复交替，即醒睡周期明显。,5.除偶见伴随胎动的V型减速外，通常自发宫缩不出现减速现象，但在发生仰卧位低血压综合症或子宫压迫大动脉或胎儿脐带受压时出现减速不在此例。,电子胎心监护,NST,无反应型可分为轻重两型,电子胎心监护,电子胎心监护,胎动消失，细变异小于5bpm，如出现宫缩还会出现晚期减速或重度变异减速，这时胎儿多有呼吸性乃至代谢性酸中毒，其预后不良。,电子胎心监护,电子胎心监护,电子胎心监护,3,.NST,无反应型的处理,：,对NST无反应型图形的处理应该根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁），并结合孕周、胎动及临床情况等决定复查监护，或者采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估。,NST图形中减速的处理：50%的NST图形中可能观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间30 s时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预。对于反复性变异减速（20 min内至少3次），即使减速时间30 s，也提示胎儿存在一定危险。如NST图形中减速持续1 min以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估。,电子胎心监护,1.CST,的原理：,CST,观察胎心率对宫缩的反应。,CST,的理论基础是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。,电子胎心监护,2.CST,的适应证和禁忌证：,当,EFM,反复出现,NST,无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行,CST,进一步评估胎儿宫内状态。,CST,的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证。,研究显示，对于妊娠,37,周的孕妇，如,EFM,出现,NST,无反应型，应用,CST,对胎儿进行评估是安全、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生。值得注意的是，当,NST,严重异常，如出现正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行,CST,，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。,电子胎心监护,3.CST,的方法：足够的宫缩定义为至少,3,次,/10 min,，每次持续至少,40 s,。,如果产妇自发的宫缩满足上述要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩。,电子胎心监护,4.CST,图形结果判读：,CST,图形的判读主要基于是否出现晚期减速。,（,1,）阴性：无晚期减速或明显的变异减速。,（,2,）阳性：,50%,以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率,3,次,/10 min,）。,（,3,）可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。,（,4,）可疑过度刺激：宫缩过频时（,5,次,/10 min,）或每次宫缩时间,90 s,时出现胎心减速。,（,5,）不满意的,CST,：宫缩频率,3,次,/10 min,或出现无法解释的图形。,电子胎心监护,电子胎心监护,电子胎心监护,电子胎心监护,电子胎心监护,1.方法繁杂，需长时间观察，子宫对缩宫素的敏感性不一。,2.禁忌症多，无法普遍应用。,电子胎心监护,1.产时EFM的指征和频率：,目前没有研究证据表明，产程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。,对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊。产程中推荐胎心听诊频率见表,（,产房记录胎心可参照此标准,）,。,对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定。,值得注意的是，当进行间断听诊时，应至少听诊60 s，并包括宫缩的前、中、后。如间断听诊发现异常，应立即行EFM。,（,病房留观的潜伏期产妇听诊胎心可参照此标准,）,电子胎心监护,电子胎心监护,2.,产时,EFM,的评价方法,三级系统：,目前国际上存在多种产时,EFM,的评价系统。中华医学会围产医学分会目前推荐使用,2008,年由,NICHD,、,ACOG,和母胎医学会（,Society for MaternalFetal Medicine,，,SMFM,）共同组成的工作组所提出的产时,EFM,的三级评价系统。,电子胎心监护,类,：同时包括以下各项,基线水平110-160bpm,变异中度,晚期减速或变异减速不存在,胎心加速存在与否均可,早期减速存在与否均可,电子胎心监护,类,：,第二产程多见,，包括以下任一项,基线率：,心动过缓,但,不伴基线变异,缺,失,心动过速,变异减少,：变异缺失，不伴反复性减速,微小变异,显著变异,加速：,胎儿受刺激没有产生肉眼加速,周期性或偶发性减速：,反复性变异减速伴基线,微小变异或正常变异,延长减速2-10min,反复性晚期减速伴正常变异,变异减速,有,其他特征，如,恢复缓慢，,“尖峰”或“双峰”,电子胎心监护,类,：包括以下任何一项变异缺失,基线变异缺失伴以下任一项：反复性晚期减速,反复性变异减速,胎儿心动过缓,正弦波阳性,电子胎心监护,类为正常,EFM,图形，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，不需特殊干预；,类为异常,EFM,图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神经系统损伤、胎死宫内有很高的预测价值，因此一旦出现，需要立即分娩。,类是可疑的,EFM,图形。对于这一类图形需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至转为,类,EFM,图形。在各种,类,EFM,图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这对于指导临床干预非常重要。,产时监护要点总结,电子胎心监护,电子胎心监护,当出现,II,类或,III,类胎监时，可用手指刺激胎儿头皮或用声刺激引发胎心增速。胎儿头皮,pH,分析和胎儿脉搏血氧监测,(fetal pulse oximetry),临床上不实用。,使用宫缩抑制剂缓解宫缩，美国常用特布他林,(terbutaline)0.25mg IV,或皮下注射。,检查宫颈，确认有无脐带脱垂，可行人工破膜，检查羊水是否有胎粪污染。,电子胎心监护,HOT PAP,胎心率突然降低而且短时间内不回升是产房最常见的急症，医护人员和患者常为此焦虑，,HOT PAP,便于记忆，是常用的宫内复苏措施。,补液,(Hydration),给氧,(Oxygen),抑制宫缩,(Tocolysis),改变体位,(Position),人工破膜,(Amniotomy),停止使用缩宫素,(discontinuation of Pitocin),电子胎心监护,硫酸镁,(magnesium sulfate),：降低基线与变异，抑制加速，特别是早产胎儿,吗啡,(morphine),：降低加速的频率,倍他米松,(betamethasone),：减少变异，给药后,24,48h,可影响生物物理评分,布托啡诺,(butorphanol),：可引起一过性正弦波样改变,纳布啡,(nalbuphine),：可减少加速频率及变异,可卡因,(cocaine),：增强子宫收缩，无特异性的胎心率变化波形,特布他林,(terbutaline),：消除或减少晚期和变异减速的频率,受体阻滞剂可以降低胎儿心率。,电子胎心监护,1.羊水过少,2.仰卧位低血压综合症,3.脐带绕颈,4.脐带脱垂,5.重度胎盘早剥,6.死胎全过程,7.无痛分娩的影响,8.宫缩过频,电子胎心监护,羊水过少的主要威胁是脐带及胎盘受压。在妊娠期由于长期的压迫，使胎儿储备减少，NST常呈无反应型，一旦出现偶发宫缩，多有晚期减速发生。进入产程后，频发各种变异减速是其特点，缺氧继续加重便可发生晚期减速，第二产程常有重度心动过缓，是胎儿危急征兆。,电子胎心监护,电子胎心监护,对易于出现仰卧位低血压综合症的孕产妇，应作为注意观察的对象，易于出现胎儿低氧，尤其产时过久的仰卧姿势，使胎儿储备明显降低，一旦宫缩加强，LD便随之出现。,电子胎心监护,电子胎心监护,妊娠,41,周，脐带绕颈,2,周，胎儿娩出前出现心动过速，发生变异减速，合并晚期减速。,羊水浑浊，新生儿评分,4,分,电子胎心监护,变异减少、重度变异减速,电子胎心监护,电子胎心监护,电子胎心监护,因胎心监护示胎儿宫内窘迫，但又考虑胎儿生长受限出生存活差等因素，告知家属胎儿预后不良，如愿意救治胎儿即刻行剖宫产终止妊娠，家属协商后表示放弃救治胎儿，拒绝行剖宫产术，给予保守治疗，见证了胎死宫内的整个过程。,电子胎心监护,2,小时候胎心曾一度掉到,60bpm,，以为快不行了，结果后面又恢复了,电子胎心监护,最后大约 4 小时胎心消失，胎死宫内后给予依沙丫啶引产，胎儿体重仅有 800 g,电子胎心监护,镇静后宫缩消失，胎心好转，但变异欠佳，考虑镇静所致，持续胎心监护密切观察,宫口近全后因宫缩乏力再次给予缩宫素静点加强宫缩，顺利分娩，新生儿无窒息,电子胎心监护,行无痛分娩后变异消失，还有点小正弦的样子，一般这种图形认为是没有,异常,的，持续时间一般不超过 40 分钟,规律宫缩后变异恢复，该患者正常经阴分娩，新生儿无窒息,