帕金森综合征课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,帕,金,森,叠,加,综,合,症,诊断标准解读,帕金森叠加综合症诊断标准解读,帕金森症的范畴,帕金森病,Parkinson disease,原发性帕金森症，,Primary Parkinsonism,继发性帕金森综合征,Secondary Parkinsonism,?,Drug-induced,postencephalitic,vascular,NPH,trauma,tumor,metabolic,psychogenic,帕金森叠加综合征,Parkinson-plus syndromes,?,PSP,MSA,CBD,DLB,P-D-ALS Guam,遗传变性病,Heredodegenerative diseases,?,SCA2,3;Alzheimer;FTD;Wilson;Huntington,帕金森症的范畴帕金森病Parkinson disease,帕金森叠加综合征,Parkinson-plus syndromes,是一组病因不明的神经变性疾病，多系统神经退变、以帕金森征作为附,加症状。,?,多系统萎缩,（,Multiple System Atrophy,，,MSA,）,?,进行性核上性麻痹,（,Progressive supranuclear palsy,，,PSP,）,?,路易体痴呆,（,Dementia with Lewy body,，,DLB,）,?,皮质基底节变性,（,Corticobasal degeneration,，,CBD,）,临床鉴别：症状特点、影像学、左旋多巴反应差或无效、病程进展快、,预后差,帕金森叠加综合征Parkinson-plus syndrom,1.,多系统萎缩,MSA,MSA,的命名,在疾病分类学上，本病也经历了,“,the blind,men examining an elephant”,的过程：,从,19,世纪初，直至,1969,年,Graham&Oppen-,heim,在报道一个有进行性自主神经功能衰竭和,共济失调病人的讨论中提出：原来的,OPCA,、,SD,S,和,SND,，在临床和病理学上相似，是单一病理,过程，建议命名为,MSA,。,1.多系统萎缩MSAMSA的命名在疾病分类学上，本病也经历了,临床症征：,MSA-P,、,MSA-C,发病率：,为数不多的相关流行病学研究显示：,MSA,的患病率为,1.9-4.9/10,万，年发病率为,0.6/10,万，而,50,岁以上人群年发病率为,3/10,万。,病理证,实的,MSA,，无,30,岁以下者。,发病年龄小的病人，神经病学机能恶化,快，预后差。,MSA,平均存活,67,年。,存活率：,3,年,90%,功能：走路需帮助,5,年,83.5%,轮椅,6,年,54%8,年,卧床,10,年,2939.9%,临床症征：MSA-P 、MSA-C发病率：为数不多的相关流,2007,年,MSA,诊断专家共识,Neurology,2008;71:670,676,确诊的,MSA,很可能的（,probable)MSA,可能的,(possible,)MSA,MSA-P,MSA-C,MSA-A,2007年MSA诊断专家共识Neurology2008;71,确诊的,MSA,诊断标准,经神经病理证实与纹状体黑质和橄榄脑桥小脑结构,神经变性改变相一致的中枢神经系统,-,突触共核蛋白,（,-synuclein,）阳性的神经胶质细胞细胞质内包涵体。,少突胶质细胞胞质内包涵体,大体：壳核萎缩、灰绿色着色；,脑桥、脑桥脚、小脑萎缩,确诊的MSA诊断标准经神经病理证实与纹状体黑质和橄榄脑桥小脑,很可能的,MSA,诊断标准,1,自主神经衰竭，包括尿失禁（不能控制尿从膀胱排出，,在男性同时伴有勃起功能障碍）或站立,3,分钟内直立性低,血压，收缩压超过,30mmHg,或舒张压超过,15mmHg,和,2,对左旋多巴反应性差的帕金森症状（运动迟缓伴有强,直、震颤或姿势不稳）,或,3,小脑症状（步态共济失调伴有小脑性构音障碍、肢体,共济失调或小脑性眼球运动障碍）,散发，进展性，成年（,30,岁）后起病，伴有以下特征,很可能的MSA诊断标准1自主神经衰竭，包括尿失禁（不能控制,?,帕金森症状,常见强直、运动减少,/,运动不能,运动减少占,83%,肌强直,63%,震颤,姿势性,/,运动性震颤为主，占,29%,40%,典型捻丸样震颤少见，仅占,7,9%,多为不对称发病，仅少数对称发生,对,L-dopa,反应差：主观印象改善,50%,者不超过,10%,平衡障碍、姿势不稳，常跌倒,占,20%,，早期发,生，同组,PD,病人仅,2%,。,?帕金森症状常见强直、运动减少/运动不能运动减少占83%,可能的,MSA,诊断标准,1,帕金森症状（运动迟缓伴有强直、震颤或姿势不稳）或,2,小脑症状（步态共济失调伴有小脑性构音障碍、肢体共,济失调或小脑性眼球运动障碍）和,3,至少一项自主神经障碍（例如不能解释的尿急、尿频或,膀胱不能完全排空，男性勃起功能障碍，或明显的直立性血,压下降达不到很可能的,MSA,标准）和,4,至少一项附加特征（下表）,散发，进展性，成年（,30,岁）后起病，伴有以下特征,可能的MSA诊断标准1帕金森症状（运动迟缓伴有强直、震颤或,可能的,MSA,附加特征,可能的,MSA-P,或,MSA-C,1,Babinski,征阳性,2,喘鸣,可能的,MSA-P,1,帕金森症状快速进展,2,起病,3,年内出现姿势不稳,3,步态共济失调，小脑性构音障碍，肢体共济失调或小脑性眼球运动障碍,4,起病,5,年内出现吞咽困难,5,MRI,壳核、小脑中脚、脑桥或小脑萎缩,6,PDG-PET,壳核、脑干或小脑低代谢,可能的,MSA-C,1,帕金森症状（运动迟缓和强直）,2,MRI,壳核、小脑中脚或脑桥萎缩,3,FDG-PET,壳核低代谢,4,SPECT,或,PET,突触前黑质纹状体多巴胺能去神经支配,可能的MSA附加特征可能的MSA-P或MSA-C1Bab,锥体束征,MSA,中痉挛性轻瘫常见：,反射亢进,46%,Babinski,征,41%,痉挛,10%,锥体束征MSA中痉挛性轻瘫常见：反射亢进46%Babin,喘鸣,呼吸性喘鸣典型地发生于夜间。,MSA,病人中占,1334%,。,200,个可能的,MSA,系列,中，,4%,的病人最初的临床特征是喘鸣，发生喘鸣,病人的,69%,在诊断的前,4,年。,关于喘鸣的发生，有学者认为与喉外展肌的麻痹,有关；另外一些学者用,EMG,证明，喘鸣是肌张力,障碍的现象，并伴有声带外展肌持续收缩。,不论其病因如何，喘鸣是,MSA,增加死亡危险信，,因而建议：有喘鸣的所有病人均应作气管切开。,喘鸣呼吸性喘鸣典型地发生于夜间。MSA病人中占1334%,MSA,影像学表现,MSA影像学表现,MSA,影像学表现,MSA影像学表现,MSA,影像学表现,MSA影像学表现,支持或不支持,MSA,诊断的表现,支持的特征,不支持的特征,口面部肌张力障碍,典型的搓丸样静止性震颤,不成比例的颈项前屈,临床显著的神经病变,躯干前屈（脊柱严重前屈）和,/,或,PISA,综合征（脊柱严重侧屈）,不是由药物引起的幻觉,手或足挛缩,75,岁以后发病,吸入性叹息,共济失调或帕金森病家族史,严重的发音困难,痴呆（,DSM-,）,严重的构音障碍,白质病变提示多发性硬化,新发或加重的打鼾,手足厥冷,病理性哭笑,姿势性,/,动作性震颤,支持或不支持MSA诊断的表现支持的特征不支持的特征口面部肌张,肌张力障碍（,dystonia,）,头、颈部最常见，躯干和四肢也可出现,肌张力障碍的几种类型在,MSA,特别引人注目：,?,口面部肌张力障碍：,MSA,痉笑,(risus sardonicus,of MSA),?,颈部肌张力障碍：,dropped-head,综合征,?,喘鸣,?,躯干肌张力障碍：不相称的前屈和综合,征,肌张力障碍（dystonia）头、颈部最常见，躯干和四肢也,MSA,痉笑,MSA痉笑,dropped-head,综合征和,Pisa,综合征,dropped-head综合征和Pisa综合征,治疗：本病无特效疗法，主要以对症治疗、,精心护理为主,帕金森症状可试用,L-dopa,直立性低血压：弹力袜，盐酸米多君,有喘鸣的应及时气管切开,距离治愈本病还有很长的道路。,治疗：本病无特效疗法，主要以对症治疗、精心护理为主帕金森症状,2.,进行性核上性麻痹,Progressive supranucleal palsy,流行病学资料：,?,19882004 7,个调查包括欧洲、美国和日本的总,患病率（粗率）,1.395.82/,每,10,万人口,?,19851998,一系列调查发病年龄的中位数非常稳,定,60.066.0,岁，个别报告发病年龄过低。,?,性别男女相近，发病后男性诊断较晚（发病后,33.4,月,VS24.1,月），但死亡较早（诊断后,37.0,月,VS47.6,月）,2.进行性核上性麻痹Progressive supranu,自然过程：,?,本病是一迅速进展的神经系统变性病，从发病到,死亡，病程的中位数,5.85.9,年；从发病到诊,断,3.64.9,年，说明仍有许多,PSP,病人仍然误,诊。,?,经统计学分析摔倒、语言问题、复视发生在,1,年,之内，咽下困难在,2,年内，并予后很差,自然过程：?本病是一迅速进展的神经系统变性病，从发病到死亡，,2006,年美国国立神经病学疾病和,卒中研究所,PSP,的诊断标准,确诊的,PSP,很可能的（,probable)PSP,可能的,(possible,)PSP,必备条件,必须排除的条件,支持条件,2006年美国国立神经病学疾病和卒中研究所PSP的诊断标准确,确诊的,PSP,诊断标准,临床很可能的或可能的,PSP,和典型的,PSP,组织病理学证据。神经,病理标准：以下区域至少,3,处有高密度神经原纤维缠结及神经毡线,（,neuropil threads,）：苍白球、丘脑底核、黑质、脑桥；以下区,域至少,3,处有低到高密度神经原纤维纤缠及神经毡线：纹状体、动眼,神经核簇、髓质、齿状核。,确诊的PSP诊断标准临床很可能的或可能的PSP和典型的PSP,很可能的,PSP,诊断标准,必备条件,必须排除的条件,1,40,岁发病，病情逐渐进展,1,近期有脑炎病史，异已肢体综,合征，皮质感觉缺损，局限性额叶,或颞叶萎缩,2,发病,1,年内出现垂直性核上性,凝视麻痹,和,明显的姿势不稳伴反,复跌倒,2,与多巴胺能药物无关的幻觉和,妄想，,AD,型皮质性痴呆（严重的记,忆缺失和失语或失认）,3,无法用排除条件中所列疾病来,解释上述临床表现,3,病程早期即出现明显的小脑症,状或无法解释的自主神经失调（明,显的低血压和排尿障碍）,4,严重的不对称性帕金森症状如,动作弛缓,很可能的PSP诊断标准必备条件必须排除的条件140岁发病,可能的,PSP,诊断标准,必备条件,必须排除的条件,1,40,岁发病，病情逐渐进,展,同,很可能的,PSP,标准,2,发病,1,年内出现垂直性,核上性凝视麻痹,或,垂直扫,视减慢,伴,明显的姿势不稳伴,反复跌倒,3,无法用排除条件中所列疾,病来解释上述临床表现,可能的PSP诊断标准必备条件必须排除的条件140岁发病，,帕金森综合征课件,帕金森综合征课件,PSP,诊断的支持标准,1,对称性运动不能或强直，近端重于远端,2,颈部体位异常，尤其是颈后仰,3,出现对左旋多巴反应差或无反应的帕金森症侯群,4,早其即出现吞咽困难和构音障碍,5,早期出现认知损害，包括以下,2,项以上：淡漠、抽象,思维损害、言语不流畅，应用或模仿行为、额叶释放症,状。,PSP诊断的支持标准1对称性运动不能或强直，近端重于远端2,MRI,蜂鸟征,MRI蜂鸟征,帕金森综合征课件,3.,路易体痴呆,Dementia with Lewy body,DLB,DLB,的命名,?,1912,年,Dr.Freidrich Lewy,首先发现,Lewy,小体,?,1961,年,Okazaki,报道,1,例严重痴呆患者皮层神经元,观察到中,Lewy,小体,?,1995,年国际工作组统一命名为,DLB,患病率和发病率,缺乏系统的信息搜集。,研究显示约占尸检登记的痴呆病例的,1525%,，,是仅次于,AD,的第二位痴呆症。,3.路易体痴呆Dementia with Lewy bod,DLB,和,PDD,DLB,的神经病理学不能与晚期的,PD,的痴呆,（,PDD,）相区别。因而有学者争论二者的相互关,系。,大多数临床学家发现：,DLB,和,PDD,症状出现,的次序不同可区别。根据锥体外系症状和痴呆出,现的时间顺序临床主观鉴别方法：,?,DLB,痴呆早于锥外症状或锥外症状后,1,年内出,现,?,PDD,痴呆在锥外症状,1,年后出现,DLB 和PDDDLB的神经病理学不能与晚期的PD的痴呆（P,病理：,大脑皮质和脑干神经元胞浆内,Lewy,小体和苍白体,新皮质型,/,边缘型,neocortical type/limbic type,过渡型,transitional type,脑干型,brainstem type,Lewy,小体组成：,-,突触共核蛋白,晶体蛋白,泛素,无,Tau,蛋白,G.David Perkin.An atlas of Parkinsons disease and related,disorders,病理：大脑皮质和脑干神经元胞浆内Lewy 小体和苍白体新皮,路易体痴呆的诊断标准,Neurology,2005,65:1863-1872,确诊的,DLB,很可能的（,probable)DLB,可能的,(possible,)DLB,核心表现,提示性表现,支持性表现,不支持表现,路易体痴呆的诊断标准Neurology,2005,65:,DLB,核心表现,1.,波动性认知功能障碍,2.,视幻觉,3.,帕金森综合征,DLB核心表现1.波动性认知功能障碍2.视幻觉3.帕金森综合,DLB,核心表现,?,认知功能,?,早期发生率,58%,，晚期可达,8090%,?,早期出现，逐渐进展,?,早期注意力、执行能力、词语流畅性、视空间功,能障碍明显，记忆力障碍不明显,?,波动性,DLB核心表现?认知功能?早期发生率58%，晚期可达809,DLB,核心表现,?,视幻觉,?,发生率,70%,以上,?,本病最突出的精神症状,?,早期出现，持续存在于整个病程,?,具体生动并可重复出现,DLB核心表现?视幻觉?发生率70%以上?本病最突出的精神症,DLB,核心表现,?,帕金森综合征,?,发生率,70%,以上,?,体征有较为对称、有轴性倾向，肌强直、运,动减少，姿势不稳、易跌倒，面部无表情,?,震颤少见,?,左旋多巴治疗效果不佳,DLB核心表现?帕金森综合征?发生率70%以上?体征有较为对,DLB,提示性表现,1.,快速动眼睡眠异常行为（,RBD,）,2.,对神经安定药异常敏感,3.,多巴胺能转运体功能成像：多巴胺转运体功能下降,DLB提示性表现1.快速动眼睡眠异常行为（RBD）2.对神经,DLB,支持性表现,1.,反复跌倒和晕厥,2.,一过性无法解释的意识丧失,3.,严重的自主神经功能障碍,4.,其他形式的幻觉,5.,系统性妄想,6.,抑郁,7.,神经影像学显示颞叶内侧结构相对保留,8.,功能神经影像显示枕叶视皮质功能减低,9.MIBG,心脏扫描心肌摄入减低,DLB支持性表现1.反复跌倒和晕厥2.一过性无法解释的意识丧,不支持,DLB,的表现,1.,提示有脑卒中的神经系统局灶性体征或神经影像学证据,2.,临床症状可由明确的内科或其他神经科疾病解释,不支持DLB的表现1.提示有脑卒中的神经系统局灶性体征或神,DLB,的诊断标准,确诊的,DLB,：临床很可能的或可能的,DLB,和,典型的,DLB,组织病理学证据。,很可能的,DLB,：,2,项以上核心表现或,1,项核心,表现加上,1,项以上提示性表现。,可能的,DLB,：,1,项核心表现加上,1,项以上支持,性表现。,DLB的诊断标准确诊的DLB：临床很可能的或可能的DLB和,DLB,的药物治疗,主要针对性治疗运动障碍、精神症状和认知,功能障碍，同时缓解三主征很困难，要抓住,主要矛盾,抗,PD,药物治疗帕金森症状可能产生幻觉,神经安定药治疗幻觉、妄想时可能会加重帕,金森症状，并增加死亡风险,胆碱酯酶抑制剂治疗痴呆，改善视幻觉，但,少数会加重锥体外系症状,DLB的药物治疗主要针对性治疗运动障碍、精神症状和认知功能,4,.,皮质基底节变性,Corticobasal degeneration,CBD,流行病学,因为本病缺乏生物学标记物、且诊断困难没,有确切发病率和患病率的资料。,它在脑库（,DLB,、,Pick,病、,FTDP-17,），占非,阿尔茨海默痴呆和非血管性痴呆病例总和的,10%,；,如果包括,CBD,和,PSP,，则占,20%,。,发病年龄通常在成年晚期，平均,63,7.7,，病,理确定的最年轻病例,34,岁。,大多数为散发，也有家族倾向的报告。,病程一般,48,年，平均,5.5,年,。,4.皮质基底节变性Corticobasal degener,病理：,?,大体：皮质和基底节，额叶后部和顶叶，不对称性萎缩,?,镜下：神经元气球样变性（肿胀浅染），星状和线状样结构改变，,神经原纤维缠结,G.David Perkin.An atlas of Parkinsons disease and related disorders,Atlas of Clinic Neurology,Movement Disorders,Figue 9-25,，,Figue 9-26,病理：?大体：皮质和基底节，额叶后部和顶叶，不对称性萎缩?镜,CBD,临床表现,?,基底节损害表现,帕金森症状：肌强直；最初常表现为一侧上肢的笨拙，不,对称的进行性的强直、运动减少。震颤早期少见，姿势性,/,运动性，较,PD,快，,68 Hz,。左旋多巴治疗效不佳。,肌张力障碍：肢体、躯干、口面颈部、咽喉,?,皮层损害表现,失用：,CBD,早期的标志。上肢，下肢，眼球运动,肌阵挛：常在最早受累的肢体发生，可诱发,皮层感觉障碍：两点辨别觉,帕金森综合征,+,限局性感觉主诉,CBD,？,异已肢体综合征,认知功能障碍：晚期痴呆,CBD临床表现?基底节损害表现帕金森症状：肌强直；最初常表,帕金森综合征课件,不对称的额顶叶萎缩,不对称的额顶叶萎缩,帕金森综合征课件,Vidailhet,（,1994,）等提出的诊断标准：,?,病程呈进展性；,?,头颅,CT,或,MRI,未发现局灶性病灶；,?,病程不超过,10,年；,?,发病症状明显不对称；,?,有帕金森综合征症状（运动迟缓和肌强直）；,?,失用；,?,无自主神经功能障碍和核上性麻痹；,?,左旋多巴治疗无效。,Vidailhet（1994）等提出的诊断标准：?病程呈进,Litvan,等提出,CBGD,的病理诊断标准：,?,局限性额、顶叶萎缩；,?,皮质神经元肿胀和脱失，可见,tau,蛋白染色阳,性包涵体及大量神经纤维网丝；,?,黑质、基底节、红核、丘脑等神经元丢失，,色素脱失，皮质下胶质增生和海绵状改变；,?,有,CBGD,Litvan等提出CBGD的病理诊断标准：?局限性额、顶叶萎,谢谢！,谢谢！,