结核病总论原发课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,2021/2/1,#,2024/8/7,1,主要内容：,1.,小儿结核病总论,2.,原发综合症,3.,结核性脑膜炎,4.,结核感染,重点内容：原发综合症、结核性脑膜炎,教学时间：,6h,教学方法：叙述式和病例讨论式,2023/8/21主要内容：1.小儿结核病总论,2024/8/7,2,一、概述,小儿结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。,各个脏器均可受累，,以原发性肺结核为常见，,年长儿可见到继发性肺结核。,儿童结核菌素阳性率,23.4,，,7,岁感染率,6.6,，推算年感染率,0.8,，患病率,172.1/10,万，死亡率,64.1/10,万，死于结核性脑膜炎者,0.5/10,万。,2023/8/22一、概述 小儿结核病是由结核杆菌引起的慢性,2024/8/7,3,(,一,),病因与发病,1.,结核杆菌有四型 人型、牛型,、,鸟型和鼠型,而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核杆菌所引起。,2.,结核杆菌的抵抗力,较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。,湿热对结核菌的杀菌力较强，在,6530min,、,7010min,、,805min,即可杀死。,干热杀菌力较差，干热,100,需,20min,以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。,痰内的结核菌在直接太阳光下,2h,可被杀死，而紫外线仅需,10min,。相反在阴暗处可存活数月之久。,痰液内的结核菌如用,5,的石炭酸或,20,漂白粉液消毒，则需,24h,方能生效。,2023/8/23(一)病因与发病 1.结核杆菌有四型,2024/8/7,4,齐尼氏抗酸染色,-,红色菌体,/,蓝色背景,金胺,-,石炭酸染色,2023/8/24齐尼氏抗酸染色-红色菌体/蓝色背景金胺-,2024/8/7,5,文斯坦,-,杰森,/,丙酮酸鸡蛋,2023/8/25文斯坦-杰森/丙酮酸鸡蛋,2024/8/7,6,3.,传染途径：,（,1,）呼吸道感染：又称飞沫感染，是最常见的一种传染途径，主要是以吸入结核杆菌的飞沫或浮游于空气中带有结核杆菌的尘埃进入肺内，产生肺部原发病灶。,（,2,）消化道感染：多因饮用未消毒的患结核病牛的牛奶或吃入被结核杆菌污染的食物或与结核病人共用食具等都可使结核杆菌进入消化道引起咽部或肠道原发灶。目前我国的鲜牛奶均经消毒处理，因此牛型结核杆菌感染很少。,（,3,）经胎盘及皮肤粘膜感染：经胎盘传染可致先天性结核病，多在产后发现，其母亲在产前有活动性肺结核或粟粒型肺结核。先天性肺结核虽已很罕见。但我们曾见到,2,例均在出生时发现血行播散性肺结核，一例其母亲在产前有空洞型肺结核，,例有粟粒型肺结核。,2023/8/263.传染途径：（1）呼吸道感染：又称飞,2024/8/7,7,4.,预后,小儿初次接触到结核菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力、细菌的毒力和数量有关。,感染结核后，机体既产生变态反应，同时也获得,定的免疫力。,部分儿童，特别是婴幼儿，由于免疫力较差，如多次接触大量毒力较强的结核菌后可直接发展为原发性肺结核，甚至栗粒型结核。,大多数的小儿经过初染后，机体获得了特异性免疫力，一般不易发病。,但由于小儿对结核菌是普遍易感的，为提高机体对结核杆菌的特异性免疫力，较有效的措施是接种卡介苗。,2023/8/27 4.预后 小儿初次接触到结核菌后是否发,6的病儿可问出有结核病接触史。,在作x 线检查前应与上呼吸道感染、流行性感冒、气管炎、伤寒、风湿热等鉴别。,大多数的小儿经过初染后，机体获得了特异性免疫力，一般不易发病。,在作x 线检查后浸润型气管淋巴结结核应与气管支气管周围炎及各种肺炎相鉴别。,早期皮肤可见到粟粒疹，日久出现瘰疬也不少见。,易发生结核性脑膜炎，早期往往缺乏脑膜刺激征，仅有前囱紧张或膨隆。,但由于小儿对结核菌是普遍易感的，为提高机体对结核杆菌的特异性免疫力，较有效的措施是接种卡介苗。,在作x 线检查前应与上呼吸道感染、流行性感冒、气管炎、伤寒、风湿热等鉴别。,痰内的结核菌在直接太阳光下2h可被杀死，而紫外线仅需10min。,起病轻重不，轻者可无症状，常在体检作胸部x 线检查对被发现。,纤维气管镜检查或淋巴结活检有助确诊。,目前各种抗结核药物如果单独使用都易在短期内产生耐药性，而联合用药可以消灭耐1种或2种药物的自然变异菌，既可提高疗效，又可延缓或减少耐药性的产生，达到全面消灭不同代谢状态下细胞内和细胞外的结核菌，降低复发率。,4)2HRZ/4H3R3(3为3次/周)。,(三)X 线检查,肿瘤型气管淋巴结结核应与肺、气管、支气管肿瘤和支气管囊肿、肠原性囊肿、畸胎瘤、肺错构瘤、何杰金病、淋巴肉瘤等相鉴别。,原发综合征（肺门淋巴结肿大）,特别是家庭内的密切接触。,（3）发热、中毒症状，,了解接触史还可对是否受耐药菌的感染提供线索，以便制定行之有效的治疗方案。,二、原发性肺结核,2024/8/7,8,(,二,),小儿原发结核病的特点,1.,高度敏感状态,：组织器官对结核杆菌高度的敏感性即全身各个组织器官对结核杆菌处于高度敏感状态。,表现为,：,（,1,）肺内病灶周围广泛炎症反应。,（,2,）皮肤及粘膜呈非特异性反应，如疱疹性眼结膜炎；小腿结节性红斑，瘰疬病容等。,（,3,）关节可呈一过性关节炎、又称结核性风湿热。,（,4,）浆膜渗出性病变，表现为多发性浆膜炎。,（,5,）结核菌素试验呈强阳性反应。,以上表现往往先于肺结核病变的出现，应及时加以鉴别。,6的病儿可问出有结核病接触史。2023/8/28(二)小,2024/8/7,9,2,淋巴系统广泛被波及,全身淋巴结可肿大，日久可形成粘连，质变硬或干酪坏死倾向，成为慢性结核中毒症及播散的原因之一。,淋巴结穿刺或活检可发现结核病变及结核菌。,胸腔淋巴结可肿大，,x,线检查时可发现气管旁及支气管旁淋巴结肿大，为小儿常见原发性肺结核的病型。,肠系膜淋巴结也可波及发生病变。,2023/8/292淋巴系统广泛被波及 全身淋巴结可肿大，,2024/8/7,10,3,有全身播散倾向,易发生淋巴及血行播散，故血行播散型肺结核病、结核性脑膜炎等在年幼儿中多见。,早期皮肤可见到粟粒疹，日久出现瘰疬也不少见。,4,愈合方式,以钙化而告终。,2023/8/2103有全身播散倾向,2024/8/7,11,(,三,),小儿继发性肺结核的特点,1,病变多位于肺尖部,。,2,病灶多局限于肺部,、,较少累及支气管旁及气管旁淋巴结。,年长儿的结核常具有原发与继发生结核的双重特点。,3,病灶易引起融解崩溃形成空洞,，,未经乃时治疗的病变在小儿童较成人发病为急，发展展快，尤以青春期少年更为明显，但如能及时有效治疗，好转也快。,4,呼吸道播散,，,痰中排菌率较血行播散性肺结核为高。,2023/8/211(三)小儿继发性肺结核的特点 1病变多,2024/8/7,12,(,四,),婴儿结核病的临床特点,1,多有结核病接触史,。,特别是家庭内的密切接触。,2,菌血症,婴儿细胞免疫功能差，机体又处于高度过敏状态，感染结核后容易形成,菌血症,，,皮肤可见到粟粒疹，酷似败血症。,2023/8/212(四)婴儿结核病的临床特点 1多有结,2024/8/7,13,3,发病往往较急，症状重，累及器官多,。,多数有肝脾肿大，病程进展快，,易发生结核性脑膜炎，早期往往缺乏脑膜刺激征，仅有前囱紧张或膨隆。,应注意神经精神症状，必要时作脑脊液检查。,4,OT/PPD,婴儿免疫功能低下，,病情较重时结核菌素反应往往较弱，甚至出现假阴性。,2023/8/213 3发病往往较急，症状重，累及器官多。,2024/8/7,14,芒图（,Mantoux,）反应（皮内结核菌素反应）,2023/8/214芒图（Mantoux）反应（皮内结核菌,2024/8/7,15,PPD test(+),2023/8/215PPD test(+),2024/8/7,16,5,体征,+X,片分离,：,早期肺部体征较少与,X,线片表现并不一致（明显病灶征）。,6,继发呼吸道感染,婴儿肺部要粒病灶进展融合较快，又容易继发呼吸道感染，也可较早听到湿性罗音，易与肺炎混淆。,2023/8/2165体征+X片分离：,2024/8/7,17,(,五,),诊断,1,结核接触史,仔细询间接触史对诊断很有帮助，据北京儿童医院资料,62.6,的病儿可问出有结核病接触史。了解接触史还可对是否受耐药菌的感染提供线索，以便制定行之有效的治疗方案。,2,近期是否患过急性传染病,因为近期患急性传染病后可诱发隐伏的结核病灶的恶化。据国内外的报道，有,10,一,50,的结核病发生在传染病之后。,3.,卡介苗接种史,不仅要,问,接种和复种情况，还要,看,接种瘢痕以助确定接种是否成功。,2023/8/217(五)诊断 1结核接触史,2024/8/7,18,4.,现病史,(1),发低热或午后热,起病，多较缓慢，可以没有症状，或症状轻微未引起注意。然多有不规则低热，也可有高热，热型波动大，早晚体温可相差,1,以上。发热虽很高，但全身情况相对不重。,（,2,）神经系统障碍症状,：,性格改变，烦躁哭闹，精神不振，睡眠不安，盗汗；午后额面潮红等植物神经功能障碍表现。,2023/8/2184.现病史 (1)发低热或午后热,质地较硬，颜色深红、边缘清楚，可有起疱，硬结消退后遗留色素沉着，甚至脱屑。,INH一般每日按10一20mg/kg/d 给药，每日一次顿服，0.,选强有力的杀菌药和一种以上的药联合使用，目前杀菌药有异烟财(INH)、利福平(RFP)、链霉素(Sm)和吡吡嗪酰胺(PZA)。,1）2HRZ/4HR；,仔细询间接触史对诊断很有帮助，据北京儿童医院资料62.,然而淋巴结肿大明显压迫气管时，可有气短缺氧表现；,（3）经胎盘及皮肤粘膜感染：经胎盘传染可致先天性结核病，多在产后发现，其母亲在产前有活动性肺结核或粟粒型肺结核。,儿童结核菌素阳性率23.,4)急性传染病后，致敏T淋巴细胞功能被干扰。,（2）结核菌素试验反应阳性；,原发综合征（肺门淋巴结肿大）,反应较强，红硬直径15mm,部分儿童，特别是婴幼儿，由于免疫力较差，如多次接触大量毒力较强的结核菌后可直接发展为原发性肺结核，甚至栗粒型结核。,血沉：可观察结核病的活动或恢复，但血沉正常不能否定结核病的活动性。,发热虽很高，但全身情况相对不重。,了解接触史还可对是否受耐药菌的感染提供线索，以便制定行之有效的治疗方案。,在这6项中有3项阳性者可诊断为结核病。,当气管旁或文气管旁淋巴结病变继续发展，甚至穿破气管支气管壁而形成气管内结核，侵蚀、压迫，若淋巴结干酪物质破入气管，可引起肺部播散性病变。,6的病儿可问出有结核病接触史。,肿块阴影位于前、后纵膈时应考虑为肿瘤，支气管淋巴结结核位于中纵隔；,其他（1）轻症单用INH，剂量为每日10一15mg/kg/d，疗程12M。,2024/8/7,19,（,3,）慢性中毒症状,：,如食欲不娠、疲乏、消瘦、发育迟缓等。,（,4,）结核过敏症状：,如疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎等。,质地较硬，颜色深红、边缘清楚，可有起疱，硬结消退后遗留色素沉,2024/8/7,20,（,5,）呼吸道症状,：,在早期可无或表现较轻，体检多无阳性发现，而,X,线片检查可见明显改变，此乃小儿肺结核特点,。,（,6,）淋巴结,：全身浅表淋巴结可有不同程度的肿大，严重的结核中毒则多有质硬或软的淋巴结。注意是否有破溃或瘢痕。,2023/8/220（5）呼吸道症状：,2024/8/7,21,5,结核菌素试验,(1),旧结核菌素,：简称,OT,(2),结核菌素纯蛋白衍生物,：简称,PPD,试验方法：我国推广国际通用的皮内注射法,(Mantoux,，,1908),将,(0.1ml,的结核菌素注射于左前臂屈侧中部、血管较少、无疤痕的表皮内，,4872h,局部红肿横竖平均直径在,5mm,或,5mm,以上者为阳性，结核菌素剂量，除以重量表示外，在国际上常以结核菌素单位来表示，,0.01mg(1,：,10 000),旧结核菌素为一个结核菌素单位,。,2023/8/2215结核菌素试验(1)旧结核菌素：简,2024/8/7,22,PPD test(+),2023/8/222PPD test(+),2024/8/7,23,皮内结核菌素反应分度表,2023/8/223 皮内结核菌素反应分度表,2024/8/7,24,结核菌素反应的意义,（,1,）阴性表示未受结核菌感染。,（,2,）阳性一般表示曾受过细核菌感染或已接种过卡介苗出现的过敏反应，并不一定存在结核病。,但强阳性反应则表示体内已受到结核感染，是诊断小儿结核病的特异指征之一，应进一步检查，并给予治疗及定期随访。,2023/8/224结核菌素反应的意义（1）阴性表示未受结,2024/8/7,25,（,3,）结核菌素试验反应假阴性,为已感染或己患结核，但结核菌素试验阴性，,主要原因为,：,1),变态反应前期：小儿受结核茵感染后潜伏期约,2,一,10,周，处于变态反应之前阶段，结核菌素试验可为阴性。,2),正患严重结核病患儿，如患急性血行播散型肺结核及结核性脑膜炎时，外周血中致敏,T,淋巴细胞减少可有,5,一,10,呈假阴性。,3),身体极度衰弱，重度营养不良或,T,淋巴细胞功能低下。（往往输血等后可出现阳性）。,2023/8/225（3）结核菌素试验反应假阴性为已感染或己,2024/8/7,26,4),急性传染病后，致敏,T,淋巴细胞功能被干扰。,5),使用皮质激素或其它免疫抑制药物，干扰了机体的免疫反应。,6),小儿免疫缺陷病，如先天性胸腺发育不全症、丙种球蛋白缺乏症、共济失调毛细血管扩张症等。,7),曾受结核感染但生物学上已痊愈。此现象罕见。,8,）此外，结核菌素本身的效价不足、技术上的误差，均可影响结核菌素反应的效果。,2023/8/226 4)急性传染病后，致敏T淋巴细胞功能,2024/8/7,27,如何区分自然感染和卡介苗接种后的结核菌素试验反应的阳性：,自然感染,卡介苗接种,反应较强，红硬直径,15mm,反应较弱,，,10mm,左右,持续时间较长，,710d,35d,即可消失,质地较硬，颜色深红、边缘清楚，可有起疱，硬结消退后遗留色素沉着，甚至脱屑,。,硬结质软，色淡红，边缘不清楚，无起疤或脱屑，也不出现色素沉着,。,阳性，短期内无减弱倾向,逐渐减弱,2023/8/227 如何区分自然感染和卡介苗接种后的结核菌,2024/8/7,28,6,X,线检查,尤其对结核菌素试验阳性的病儿，胸部,x,线透视或照片，有助于诊断和鉴别诊断，并可观察疗效。,7,实验室检查,血沉：可观察结核病的活动或恢复，但血沉正常不能否定结核病的活动性。,结核菌检查：包括痰液、胃液、脑脊液、胸水、腹水等查找或培养结核样菌（检查方法多样）。,8.,支气管镜检查,可起到诊断，特别是支气管及气管旁淋巴结核的诊断及治疗作用。,9,胸部,CT,扫描,有助于诊断和鉴别诊断及提供制定治疗方案。,10,活体组织检查,尤其对周围淋巴结穿刺或局部组织活检有助于确诊。,2023/8/2286X线检查,（2）结核菌素试验反应阳性；,1/10万，死亡率64.,病情较重时结核菌素反应往往较弱，甚至出现假阴性。,原发综合征由肺内原发病灶、淋巴管炎和气管旁或支气管旁淋巴结炎（肺门淋巴结）三部分组成-哑铃征，有时还可见胸膜反应。,(三)小儿继发性肺结核的特点,结核菌检查：包括痰液、胃液、脑脊液、胸水、腹水等查找或培养结核样菌（检查方法多样）。,在作x 线检查后浸润型气管淋巴结结核应与气管支气管周围炎及各种肺炎相鉴别。,特别是当肺部X片病变而体征不明显，也就是体征与x线表现不一，此是本病的特点。,2病灶多局限于肺部、,当肿大的淋巴结压迫侵蚀气管引起淋巴气管瘘时也可出现刺激性咳嗽。,早期皮肤可见到粟粒疹，日久出现瘰疬也不少见。,较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。,在作x 线检查前应与上呼吸道感染、流行性感冒、气管炎、伤寒、风湿热等鉴别。,（2）3y或1y未种BCG而OT/PPD+，,EMB每日1015mg/kg/d，0.,仔细询间接触史对诊断很有帮助，据北京儿童医院资料62.,(二)小儿原发结核病的特点,肠系膜淋巴结也可波及发生病变。,气管旁、支气管旁淋巴结结核又称肺门淋巴结结核。,（3）发热、中毒症状，,大多数的小儿经过初染后，机体获得了特异性免疫力，一般不易发病。,原发综合征（肺门淋巴结肿大）,然而它们均各有其特殊临床在现。,1/10万，死亡率64.,卡介苗接种史 不仅要问接种和复种情况，还要看接种瘢痕以助确定接种是否成功。,应采取综合措施，有利于更好的发挥抗结核药物的作用。,硬结质软，色淡红，边缘不清楚，无起疤或脱屑，也不出现色素沉着。,也有呈急性发病，有高热、咳嗽，酷似流感、肺炎，或出现皮肤粘膜过敏表现。,10活体组织检查 尤其对周围淋巴结穿刺或局部组织活检有助于确诊。,以原发性肺结核为常见，,反应较强，红硬直径15mm,结核菌检查：包括痰液、胃液、脑脊液、胸水、腹水等查找或培养结核样菌（检查方法多样）。,2）疗法：INH+RFP和/或EMB；,也有呈急性发病，有高热、咳嗽，酷似流感、肺炎，或出现皮肤粘膜过敏表现。,小儿结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。,（2）=20mm,，,（,2,）,=20mm，,当肿大的淋巴结压迫侵蚀气管引起淋巴气管瘘时也可出现刺激性咳嗽。,易发生淋巴及血行播散，故血行播散型肺结核病、结核性脑膜炎等在年幼儿中多见。,(1)旧结核菌素：简称OT,压迫静脉可致胸部表面一侧或双侧的静脉网有怒张；,教学方法：叙述式和病例讨论式,RFP比INH容易引起黄疸及肝脏损害。,反应较强，红硬直径15mm,2024/8/7,60,（五）鉴别诊断：,在作,x,线检查前应与上呼吸道感染、流行性感冒、气管炎、伤寒、风湿热等鉴别。,在作,x,线检查后浸润型气管淋巴结结核应与气管支气管周围炎及各种肺炎相鉴别。,肿瘤型气管淋巴结结核应与肺、气管、支气管肿瘤和支气管囊肿、肠原性囊肿、畸胎瘤、肺错构瘤、何杰金病、淋巴肉瘤等相鉴别。,除既往病史、目前临床表现、结核菌素试验检查外，正、侧位,x,线片及纵隔断层检查有助鉴别；,肿块阴影位于前、后纵膈时应考虑为肿瘤，支气管淋巴结结核位于中纵隔；中纵隔常见肿瘤为何杰金病、淋巴肉瘤或淋巴细胞性白血病。然而它们均各有其特殊临床在现。,支气管镜检查及胸部的,CT,检查也很有帮助，有报道原发性结核淋巴结炎，,CT,检查诊断正确率为,90,。,结核菌检查：包括痰液、胃液、脑脊液、胸水、腹水等查找或培养,