抗血小板治疗专家共识课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗血小板药物的专家共识,李志华,抗血小板药物的专家共识李志华,一、,复习抗血小板药物的种类及药理机制：,1.,血栓素,A2,（,TXA2,）,抑制剂,：阿司匹林、乙酰水杨酸，,药理,机制：通过环氧酶,-1,直接抑制血栓素,A2,合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司匹林服用后,1,小时达到血药浓度峰值，胃内开始吸收，主要在肠道吸收。,一、复习抗血小板药物的种类及药理机制：1.血栓素A2（TX,抗血小板药物的种类及药理机制,二磷酸腺苷,(ADP)P2Y12,受体拮抗剂：,分为噻吩吡啶累和非噻吩吡啶类；,机制：,ADP,存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。通过抑制,P2Y12,受体干扰,ADP,介导的血小板活化。,1.,噻吩吡啶类：噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物。噻氯匹定起效慢，有皮疹、白细胞减低等,不良反应,，临床应用受限。氯吡格雷目前应用广泛。普拉格雷的抗血小板效应强于氯吡格雷，但出血风险高。,2.,非噻吩吡啶类药物：新研发，替格瑞洛对,P2Y12,的抑制是可逆的，可提供更快、更完全的抗血小板作用，强于氯吡格雷。副作用：出血、呼吸困难、室性心律失常。,抗血小板药物的种类及药理机制二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受,抗血小板药物的种类及药理机制,3.,血小板糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,：最强的抗血小板药物。阿西单抗最先用于临床，因有免疫原性、不可逆性、非特异性等，应用不急后来研发的替罗非班和拉米非班。,4.,其他抗血小板药物,：蛋白酶激活受体,-1,拮抗剂，正在研发中。,抗血小板药物的种类及药理机制3.血小板糖蛋白IIb/IIIa,二、冠心病的抗血小板治疗,一、慢性稳定性心绞痛,二、急性冠脉综合征,三、冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗,四、,ACS,的新型,P2Y12,受体抑制剂抗血小板治疗,五、冠心病特殊人群的抗血小板治疗,二、冠心病的抗血小板治疗一、慢性稳定性心绞痛,慢性稳定性心绞痛,临床推荐：,1.,无明显禁忌症，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，剂量：,75-150mg/d,。,2.,不能耐受者，,可,应用氯吡格雷替代。（阿司匹林,100mg,时抗血小板作用最强，低于,75mg,基本无效。,160-325mg,中等有效，副作用增加）,慢性稳定性心绞痛临床推荐：1.无明显禁忌症，慢性稳定性心绞痛,急性冠脉综合征：,UA/NSTEMI,临床推荐：,1.,所有患者立即口服阿司匹林,300mg 75-100mg/d,长期维持。在禁用阿司匹林患者应用氯吡格雷代替。,2.,使用阿司匹林的基础上，尽早给呀氯吡格雷负荷量,300mg,（保守治疗患者）或,600mg,（,PCI,患者），然后,75mg/d,，至少,12,个月；,3.,需用血小板,IIb/IIIa,受体拮抗剂的情况：,a.,冠脉造影：大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症。,b.,拟行,PCI,的高危而出血风险较低的患者。,4.,计划性冠脉搭桥的患者，至少停用氯吡格雷,5,天，除非紧急手术。,急性冠脉综合征：UA/NSTEMI临床推荐：1.所有患者立即,急性冠脉综合征：,UA/NSTEMI,注意：,临床证据：阿司匹林联合氯吡格雷能显著降低心血管死亡率，非致死性心肌梗死和卒中的风险。建议对已经使用阿司匹林的患者，无论是否行,PCI,，建议联合长期使用氯吡格雷，,9-12,个月。并且研究发现,PCI,患者双倍剂量氯吡格雷能较标准剂量组终点事件风险降低,15%,。对于早期介入治疗的高危患者，双倍剂量氯吡格雷维持,1,周后减为常规剂量的方案，可降低,30d,内心肌梗死和支架内血栓形成的发生率。,急性冠脉综合征：UA/NSTEMI注意：临床证据：阿司匹林联,急性冠脉综合征：,STEMI,无论是否接受再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。,临床推荐：,1.,立即嚼服阿司匹林,300mg,，长期维持,75-100mg,，禁忌者氯吡格雷代替。没有证据证明肠溶片获益。,2.,使用阿司匹林的基础上：,.,接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量,150mg,（年龄,75,岁）或,75mg,（年龄,75,岁），维持量,75mg/d,，接受直接,PCI,患者，口服氯吡格雷负荷量,300-600mg,，维持量,75mg/d,至少,12,个月。发病,12,小时后接受,PCI,患者，直接参照,PCI,用药；接受溶栓的,PCI,患者，溶栓后,24,小时内口服,300mg,负荷量，,24,小时后口服,300-600mg,负荷量，维持量,75mg/d,至少,12,个月。,急性冠脉综合征：STEMI无论是否接受再灌注治疗，尽早和充分,急性冠脉综合征：,STEMI,3.,需用血小板,IIb/IIIa,受体拮抗剂的情况：冠脉造影见大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危或转运,PCI,患者，,4.,对计划性,CABG,，建议至少停用氯吡格雷,5,天，除非紧急手术。,注意：,研究发现，与,300mg,氯吡格雷负荷量相比，,600mg,负荷量的主要心血管不良事件发生率下降,34%,，不增加严重出血风险。,900mg,负荷量未显示更强的血小板聚集抑制作用，为增加出血事件，也未增加临床获益。,急性冠脉综合征：STEMI3.需用血小板IIb/IIIa受体,冠脉血运重建术后的抗血小板治疗,1.PCI,后的抗血小板治疗：,临床推荐：,1.,如无禁忌症，,PCI,后阿司匹林,75-150mg,长期维持；,2.,接受裸支架（,BMS,）置入的非,ACS,患者术后合用氯吡格雷,75mg/d,双联抗血小板治疗，至少,1,个月，最好,12,个月。接受药物支架（,DES,）的患者，双联抗血小板治疗,12,个月，,ACS,患者应用氯吡格雷持续,12,个月。无出血高危险的,ACS,接受,PCI,患者氯吡格雷,600mg,负荷量后，,150mg/d,维持,6d,，之后,75mg/d,维持,12,个月。,冠脉血运重建术后的抗血小板治疗1.PCI后的抗血小板治疗：,冠脉血运重建术后的抗血小板治疗,2.CABG,后抗血小板治疗：,临床推荐：,1.CABG,前抗血小板治疗：术前阿司匹林,100-300mg/d,，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板,IIb/IIIa,受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内应用，并在术前,2-4,小时停用。,2.CABG,后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后,6,小时内开始口服，,75-150mg/d,；对阿司匹林有禁忌症者，用氯吡格雷,75mg/d,；阿司匹林联合氯吡格雷常规应用于,CABG,后缺乏证据。,PCI,后的,CABG,患者，按照,PCI,患者的建议行双联抗血小板治疗。,冠脉血运重建术后的抗血小板治疗2.CABG后抗血小板治疗：,冠脉血运重建术后的抗血小板治疗,注意,：,CABG,围术期使用血小板,IIb/IIIa,受体拮抗安全有效，其中依替巴肽和替罗非班的半衰期短，阿西单抗的半衰期长。,CABG,后桥血管的闭塞与是否使用抗血小板药物有关。,100mg/d,即可达到理想效果。,冠脉血运重建术后的抗血小板治疗注意：CABG围术期使用血小,ACS,的新型,P2Y12,受体抑制剂抗血小板治疗,在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外，可根据出血风险选择联合应用下述一种,P2Y12,受体抑制剂。,UA/NSTEMI,：,1.,对所有缺血事件中、高危而无出血高风险的患者，替格瑞洛,180mg,负荷量后，,90mg,、,2,次,/,天维持。,2.,在年龄,75,岁且无卒中或,TIA,病史等高出血风险的患者，普拉格雷,60mg,负荷量后，,10mg/d,维持。,ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗在使用阿司匹林的,ACS,的新型,P2Y12,受体抑制剂抗血小板治疗,STEMI,：,1.,对拟行支架,PCI,而无出血高风险患者，替格瑞洛,180mg,负荷量后，,90mg 2,次,/d,维持。,2.,在年龄,75,岁且无卒中或,TIA,病史等高出血风险且拟行直接,PCI,患者，用普拉格雷,60mg,负荷量后，,10mg/d,维持。,无论置入,BMS,或,DES,，普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板事件最好持续,12,个月。,CABG,：急诊行,CABG,，术前至少停用替格瑞洛,24,小时，计划行,CABG,患者，术前至少停替格瑞洛,5d,或停普拉格雷,7d,。,ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗STEMI：1.,冠心病特殊人群的抗血小板治疗,1.,高领患者；,2.,非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗,；,3.,慢性肾脏病,患者；,4.,心力衰竭,患者；,冠心病特殊人群的抗血小板治疗1.高领患者；,1.,高龄患者：,年龄,=75,岁的,ACS,患者临床表现不典型，死亡率明显增加。,临床推荐,：,1.,阿司匹林和氯吡格雷长期治疗量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过,100mg/d,。,2.,急性期使用氯吡格雷,75mg/d,，酌情减低或不适用负荷量。,3.,使用血小板,IIb/IIIa,受体拮抗需严格评估出血风险。,4.,使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂。,1.高龄患者：年龄=75岁的ACS患者临床表现不典型，死亡,2.,非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：,临床推荐：,1.,择期手术尽可能推迟至置入,BMS6,周或,DES12,个月后。,2.,围手术期需中断抗血小板药物者，术前,7-10,天停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。,3.,根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低的可继续使用，风险高的停用。双联抗血小板治疗者，风险低的停用氯吡格雷，风险高的均停用。,4.,根据手术出血严重程度，必须时输注血小板和采用特殊止血方法。,2.非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：临床推荐：1.择,慢性肾脏病,肾功能不全会影响血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低，又会影响抗血小板药物的代谢。因此，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。,临床推荐：,1.,应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。,2.,予双联抗血小板药物时应充分考虑出血风险。,3.,对肾功能不全,(GFR,30ml.min.1.73m),患者，血小板,IIb/IIIa,受体拮需减量。,慢性肾脏病肾功能不全会影响血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏,心力衰竭,临床推荐：,1.,伴明确动脉粥样硬化的患者可用低剂量阿司匹林,75-150mg/d,，或氯吡格雷,75mg/d,。,2.,不合并,ACS,的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。,3.,扩张型心肌病患者，如无其他适应症，不建议抗血小板治疗。,心力衰竭临床推荐：1.伴明确动脉粥样硬化的患者可用低剂量阿,三、,缺血性卒中和,TIA,的抗血小板治疗。,1.,非心源性卒中,2.,心源性卒中：,心脏瓣膜,病,人工瓣膜置换后,卵圆孔未闭,3.,卒中急性,期,三、缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗。1.非心源性卒中,.,非心源性卒中,临床推荐：,1.,抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选择氯吡格雷,75mg/d,或阿司匹林,75-150mg/d,。对于高危险者，氯吡格雷由于阿司匹林。,2.,考虑出血风险：不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷，但对于,ACS,或,1,年内冠状动脉内植入支架患者，应联合氯吡格雷和阿司匹林。,.非心源性卒中临床推荐：1.抗血小板药物优于口服抗凝药物。可,心源性卒中,：心脏瓣膜病,临床推荐：,1.,合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。,2.,对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或,TIA,患者，扔出现复发性血栓事件时，可加用抗血小板治疗。,3.,对有缺血性脑卒中或,TIA,病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化畸形患者，可单用抗血小板药物。,心源性卒中：心脏瓣膜病临床推荐：1.合并风湿性二尖瓣病变的,心源性卒中,：,人工瓣膜置换后,临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血风险的患者，在华法林的基础上可加用阿司匹林,100mg/d,，保持国际标准化比值,2-3.,心源性卒中：人工瓣膜置换后临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而,心源性卒中,：,卵圆孔未闭,临床推荐：,1.,既往有缺血性卒中或,TIA,的卵圆孔未闭患者，可用抗血小板治疗。,2.,在隐源性卒中和卵圆孔未闭或房间隔膜部瘤的患者，可给予阿司匹林,50-100mg/d,。,心源性卒中：卵圆孔未闭临床推荐：1.既往有缺血性卒中或TI,卒中急性期,临床推荐：,1.,未溶栓治疗的且无阿司匹林禁忌症的患者发病后尽早服用阿司匹林,150-300mg/d,，急性期后阿司匹林,75-150mg/d,。,2,溶栓治疗者：阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后,24,小时开始使用。,3.,对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。,4.,对缺血性卒中的再发高危患者，如无高出血风险，缺血性卒中或,TIA,后的第一个月内，阿司匹林,75mg/d,联合氯吡格雷,75mg/d,优于单用阿司匹林。,卒中急性期临床推荐：1.未溶栓治疗的且无阿司匹林禁忌症的患,四、,心房颤动,临床推荐：,1,卒中高危患者，不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药。中低危患者建议口服抗凝药物或阿司匹林，低危患者可不服用抗血栓药物。,2.,发生卒中的中、高危心房颤动合并,ACS,患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物。对于卒中低危心房颤动合并,ACS,患者，可仅用双联抗血小板药物。,3.,卒中高危的心房颤动患者,PCI,后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入,BMS,患者三药联用,1,月，,DES,者至少联用,3-6,月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至,1,年。,1,年后若无冠脉事件可长期单用抗凝药物。,4.,出血高危者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入,BMS,者二药联合,1,月，,DES1,年。,四、心房颤动临床推荐：1卒中高危患者，不推荐双联抗血小板或,五、,周围动脉疾病,临床推荐：,1.,对有症状的,PAD,异性血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中及心血管死亡的风险。推荐长期口服阿司匹林,75-100mg/d,或氯吡格雷,75mg/d,；,2.,踝肱指数减低，或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状,PAD,换则和，可用上述抗血小板药物。,3.,除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的,PAD,患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。,4.,在合并间歇性破行症状而无心力衰竭的,PAD,患者，西洛他唑可改善临床症状并增加不行距离。,五、周围动脉疾病临床推荐：1.对有症状的PAD异性血管重建,