经皮冠状动脉介入诊疗PCI指南课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）指南（,2009,）,中国医学科学院北京协和医学院,阜外心血管病医院,1,中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南（2009）中国医学,2009,年中国,PCI,指南更新必要性,2002,年,中国,PCI,指南出台,02-09,年,PCI,领域涌现新进展,2009,年,PCI,指南更新,为了及时反映,PCI,研究领域所取得新证据,/,新进展，为了满足临床实践需要，,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会专家,对已有指南进行修订更新,基于,PCI,领域的进展，,2002,年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了“经皮冠状动脉介入治疗指南”。,PCI,技术及辅助药物治疗再有新进展，尤其,DES,的广泛应用，明显减少再狭窄发生危险，成为,PCI,技术发展新里程碑。,大量临床试验结果的发表，为,PCI,临床应用提供了新的循证医学证据，,2,2009年中国PCI指南更新必要性2002年02-09年20,2009,年中国,PCI,治疗指南推荐类别和证据等级,I,类：指那些已证实和,(,或,),一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用,II,类：指那些有用,/,有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗,IIa,类：有关证据,/,观点倾向于有用,/,有效，应用这些操作或治疗是合理的,IIb,类：有关证据,/,观点尚不能充分证明有用,/,有效，可以考虑应用,III,类：指那些已证实和,(,或,),一致公认无用和,(,或,),无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用,证据水平,A,：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析,证据水平,B,：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究,证据水平,C,：仅为专家共识意见和,(,或,),小规模研究、回顾性研究、注册研究,推荐类别,证据等级,3,2009年中国PCI治疗指南推荐类别和证据等级I类：指那,PCI,领域学术概念更新,PCI,成功定义：,包括,血管造影成功、操作成功、临床成功,血管造影成功：,成功的,PCI,使靶病变部位血管管腔明显增大，在支架应用之前，血管造影显示最小管腔直径减小至,50%,以下伴,TIMI 3,级血流为血管造影成功。随着包括冠状动脉支架在内的技术的应用，,最小狭窄直径减少至,20%,以下被视为造影成功,。,操作成功,：,指,PCI,达到血管造影成功标准且住院期间无重要临床并发症,如死亡、心肌梗死,(MI),、急诊靶病变血管重建,(TLR),临床成功,：,(1),近期临床成功：,指操作成功并且患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解。,(2),远期临床成功：,要求长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血症状和征象缓解持续至,6,个月以上。,4,PCI领域学术概念更新PCI成功定义：血管造影成功：操作成功,明确规范开展,PCI,的医疗机构及术者的资质,遵循卫生部发布的心血管疾病介入诊疗技术管理规范：,开展,PCI,的医疗机构应为：三级医院，有心血管内科，心脏大血管外科或胸外科，设有心血管造影室和重症监护室，每年完成的心血管病介入诊疗病例不少于,200,例，其中治疗性病例不少于,100,例，血管造影并发症发生率低于,0.5%,，心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于,0.5%,。,要求从事,PCI,的医师应：经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考试合格，作为术者每年需完成,PCI,不少于,50,例。,5,明确规范开展PCI的医疗机构及术者的资质遵循卫生部发布的心,血管重建策略选择,介入,治疗,保守,治疗,合理、有效的使用,PCI,手段是,STEMI,再灌注治疗的关键,STEMI,高危,低危,NSTE-ACS,患者,危险评估分层,PCI,是缓解患者症状的有效方法之一；,规范的药物治疗仍是治疗的基础,慢性,稳定性冠心病,6,血管重建策略选择介入保守合理、有效的使用PCI手段是STEM,2009,年中国,PCI,指南,PCI,方法的选择,BMS,和,DES,的选择：,DES,应用于临床试验证实的,DES,有效性优于,BMS,的亚组,(,病情稳定的原位病变，参考血管直径,2.254.00 mm,，病变长度,30mm,）和急性,MI,（,IIa-B,）均推荐选用,DES,选用,DES,的疗效或安全性尚待确定：分叉病变计划双支架置入（,IIb-B,）、多支血管病变合并糖尿病（,IIb-B,）、,DES,后再狭窄（,IIb-C,）、旁路移植血管病变（,IIb-B,）,单纯球囊扩张：,心肌供血范围不大、血管内径小（,2.5mm,）的冠脉病变经球囊扩张后达支架样管腔疗效,分支,PCI,时，分支血管内径较小且仅起始部狭窄，分支血管行球囊扩张术即可,对吻球囊扩张后疗效满意者，也无需置入支架,冠状动脉斑块旋磨术,：,仅血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或在支架置入前不能对狭窄病变作适当 扩张时考虑（,IC,）,定向性冠状动脉斑块旋切术：,首次开口,/,分叉及偏心性病变治疗（,IIb-C,），是惟一可对阻塞性动脉粥样硬化斑块或再狭窄病变进行活检的方法,支架内再狭窄放射疗法：,较血管内放射疗法更安全、有效（,IIa-B,），不推荐用于,DES,后再狭窄（,III C,）,切割球囊：,仅在普通球囊扩张滑脱时应用（,IIa C,）。可能在扩张冠脉开口处病变和轻,/,中度钙病变时具有一定价值,。,远端保护装置：,是静脉桥血管病变,PCI,时预防冠脉栓塞的推荐手段（,IA,）；,AMI,直接,PCI,时不宜常规应用远端保护装置预防冠脉血栓栓塞（,IIb-C,）,血栓抽吸装置,：,REMIDA,试验在支架置入前用血栓抽吸装置（例如,Diver CE,）能显著降低微循环阻塞和心肌功能障碍。,7,2009年中国PCI指南 PC,DES,术后持续双重抗血小板治疗至少,1,年,为了有效预防,DES,晚期支架内血栓，术前应充分告知患者,DES,双重抗血小板治疗的必要性和疗程至少,1,年时间，并强调不得轻易停用,外科择期手术也应推迟到双重抗血小板治疗结束后进行,对双重抗血小板治疗依从性差，以及对出血风险大的患者均不应选择,DES,，否则后果比,BMS,支架再狭窄严重。,8,DES术后持续双重抗血小板治疗至少1年为了有效预防DES晚期,2009,年中国,PCI,指南,冠状动脉成像及血液动力学评价,冠状动脉造影：公认的诊断冠心病的“金标准”，但不能显示血管管壁，存在技术局限性。,血管内超声成像、光学相干断层扫描、冠状动脉血流速度和压力测定等冠脉内成像和生理功能评价技术弥补造影在诊断和介入治疗中的缺陷。,多层,CT,尤其目前的,64,层螺旋,CT,冠状动脉造影是一项快速发展的无创伤性诊断技术。,9,2009年中国PCI指南冠状动脉成像及血液动力学评价冠,PCI,术后心血管事件风险,亚急性,支架内血栓,死亡、心梗,其他血栓事件,(,所有动脉床,),发生率,1,0.6%,发生率,1,6.4%,1,年内发生率,15.8%,2,终生,近期预防,长期预防,急性,血栓,1.Mak K-H et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:494-503.,2.Steinhubl S et al.Circulation.1999;100:18(suppl):1-380.Abstract 1993.,10,PCI术后心血管事件风险发生率1发生率11年内发生率终生近期,抗血小板治疗,降低,PCI,围术期及术后长期心血管事件风险,围手术期抗血小板治疗,阿司匹林,氯吡格雷,GPb/a,受体拮抗剂,PCI,后二级预防抗血小板治疗,阿司匹林,氯吡格雷,华法林和阿司匹林长期合用,11,抗血小板治疗降低PCI围术期及术后长期心血管事件风险围,阿司匹林降低,ACS,患者临床事件发生危险,Antithrombotic Trialists Collaboration,抗血小板药物更佳,对照药更佳,Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,2002;324:7186.,ASA,是,ATC,研究最为广泛的抗血小板药物,*,Odds reduction,*,Vascular events=,心梗,卒中或血管性死亡,12,阿司匹林降低ACS患者临床事件发生危险Antithrombo,氯吡格雷预治疗减少,PCI,围手术期缺血事件,Sabatine MS et al.JAMA 2005;294:1224-32.,13,氯吡格雷预治疗减少PCI围手术期缺血事件Sabatine M,氯吡格雷,300mg,预治疗,PCI,术前给予时间越早，获益越显著,UTVR:,紧急靶血管血运重建,Steinhubl S,et al.JAMA,2002 288 2411 2420,JACC 2006;47:939-943,38.6%,RRR,p,=0.05,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡,/,心梗,/,UTVR,(%),无波立维预处理,提前,3-6,小时给予负荷剂量,提前,6-24,小时给予负荷剂量,提前,15-24,小时给予负荷剂量,3.5%,58.8,%,RRR,p,=0.0028,14,氯吡格雷300mg预治疗 PCI术前给予时间越早，获益越,ALBION:氯吡格雷 600 Mg,可以更迅速地抑制血小板聚集,抑制血小板聚集(%),更高剂量的负荷量伴更快速的抑制,103,名非,ST,段抬高的,ACS,患者随机分配接受,300、600,或,900 mg 氯吡格雷,0,Montalescot,et al.,JACC 2006;48:931-8,0,50,10,20,30,40,1,2,3,4,5,6,时间,(,小时,),5,mol/L ADP,*p12,个月,(n=252):DES+,氯吡格雷,0.03ug/L,Long rank P,0.02,肌钙蛋白,0.03ug/L,Long rank P,0.98,阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中,2022,名,NSTE ACS,患者行,PCI，,均行,600mg,氯吡格雷预处理,34,ISAR REACT2：高危PCI患者600mg氯吡格,%,GP IIb/IIIa,Inhibitors,in STEMI,Abciximab and PCI in STEMI Trials,30 Day Endpoint(D,Re-MI,u-TVR),p=0.023,p0.05,p=0.005,PTCA N=483,Stent N=401,Stent N=301,PTCA or Stent N=2082,Stent N=400,p=0.038,p=0.01,35,%GP IIb/IIIa Inhibitors in ST,%,p=.047,EPIC and EPILOG:,30 day Events(D,MI,uTVR),Abciximab in PCI:Complex Lesions,p=.001,p=.001,p=.001,p=.001,p=.078,p=.001,p=.001,p=.001,JACC 1998;32:1619-23,36,%p=.047EPIC and EPILOG:30,%,EPISTENT,Abciximab for Complex Lesions,30 day D,MI,uTVR,p=0.17,p0.001,Lancet 1999;354:2019-24,37,%EPISTENT Abciximab for Comp,2009,年中国,PCI,指南的,PCI,药物治疗,GPb/a受体拮抗剂,推荐,I IIa IIb III,UA/NSTEMI,行,PCI,的患者，,如未服用氯吡格雷,，应给予一种血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂，在实施诊断性,CAG,前或,PCI,术前即刻给药均可,UA/NSTEMI,行,PCI,的患者，,如已服用氯吡格雷,，可同时给予一种血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,STEMI,行,PCI,的患者，可尽早应用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,接受择期,PCI,并置入支架的高危患者或高危病变,（如,ACS,、近期,MI,、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及,CAG,可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂，,但应充分权衡出血与获益风险,B,A,B,B,38,2009年中国PCI指南的PCI药物治疗GPb/a,2009,年中国,PCI,治疗指南,华法林和阿司匹林长期合用推荐,I IIa IIb III,华法林联用阿司匹林和,（,或,）,氯吡格雷时可增加出血风险，,应尽量选用,BMS,，,且术后应密切观察出血情况,PCI,后需用华法林、氯吡格雷和阿司匹林时，建议,INR,应控制在,2.0,2.5,，,阿司匹林采用低剂量（,75,mg/d,），氯吡格雷,75 mg/d,C,B,39,2009年中国PCI治疗指南华法林和阿司匹林长期合用推,调脂药物的应用,FLARE,研究：6个月随访时氟伐他汀与安慰剂相比,再狭窄率28%,vs31%,总死亡率和,MI 1.4,%,vs4.1%,CARE,研究：,普伐他汀治疗组死亡或非致死性,MI,减少4.1%,(相对危险性减少36%,),致死或非致死性,MI,减少3.3%(相对危险性减少39%,),重复血管重建减少2.6%(相对危险性减少18%,)，,中风减少1.5%(相对危险性减少39%,),40,调脂药物的应用FLARE研究：6个月随访时氟伐他汀与安慰剂相,介入术前他汀降脂治疗减少,心肌损伤,ARMYDA,研究,Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty,41,介入术前他汀降脂治疗减少 ARMYDA 研究41,总 结,随着,PCI,领域新技术的研发和新循证证据的涌现，,2009,中国,PCI,指南进行了更新，以期更有效地指导临床实践：,明确,PCI,领域术语定义,规范开展,PCI,的医疗机构及术者的资质,指南针对临床实践中的热点问题给予明确指导：,针对,ACS,类型和危险分层，选择不同的治疗策略。,明确,PCI,方法选择的指征,介入治疗后高发临床事件，抗血小板治疗势在必行，强调双联抗血小板治疗的重要性,PCI,术前应当给予负荷剂量氯吡格雷,PCI,术前氯吡格雷越早使用，获益越显著,无论置入何种支架，氯吡格雷应用越久，获益越多。,GPIIb/IIIa,成为应用研究新焦点,42,总 结随着PCI领域新技术的研发和新循证证据的涌现，200,谢 谢！,43,谢 谢！43,