生产安全事故案例汇编-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/10/26,#,生产安全事故案例汇编,中粮生化能源事业部,1,生产安全事故案例汇编中粮生化能源事业部1,目 录,第一部分：坍塌事故案例,第二部分：机械伤害事故案例,第三部分：中毒和窒息事故案例,第四部分：火灾事故案例,第五部分：车辆伤害事故案例,2,目 录第一部分：坍塌事故案例第二部分：机械伤害事故案例第三,第一部分：坍塌事故案例,一、清理粮仓 一死二伤,事故经过,1998,年,12,月，,Z,公司预处理车间粮储工段员工魏某、张某、刘某在没有系安全带、安全绳，没有关停二期烘干南侧潮粮仓输送机“底流”上料电机的情况下进入仓内进行清仓作业，作业过程中挂壁玉米突然大面积掉落，致使三人全部被掩埋在玉米里，魏某因被埋时间过长抢救无效死亡。,3,第一部分：坍塌事故案例一、清理粮仓 一死二伤事故经过3,第一部分：坍塌事故案例,一、清理粮仓 一死二伤,原因分析,1.,直接原因,在未采取任何防护措施的情况下进入受限空间作业是事故发生的直接原因。,作业时没有关停上料底流是事故发生的另一重要原因。,2.,间接原因,进入受限空间作业，未履行作业票证审批手续。,监护不到位，对违章专业现场人员未能有效的制止。,4,第一部分：坍塌事故案例一、清理粮仓 一死二伤原因分析4,第一部分：坍塌事故案例,一、清理粮仓 一死二伤,防范措施,1.,进一步强化落实作业许可制度，作业票不签发、防护措施不落实、监护人不在现场严禁进行清仓作业。,2.,劳动防护用品安全帽、安全带、防尘口罩必须配备齐全且正确使用。,专业点评,受限空间作业是一种极易发生事故的危险作业，主要事故类型包括坍塌、中毒、窒息、触电等，所以在开展受限空间作业前一定要按照相关制度要求认真履行作业许可程序，严格落实安全措施，如通风置换、监测分析、专人监护等，在确保安全的情况下方能开始作业。,5,第一部分：坍塌事故案例一、清理粮仓 一死二伤防范措施专业,第一部分：坍塌事故案例,二、找到帽子 丢了性命,事故经过,1999,年,1,月,24,日凌晨，,Z,公司预处理车间粮储工段操作工董某、魏某负责疏通二期烘干地坑蓖子冻结玉米块。早,7,：,00,时左右，董某的帽子掉到地坑蓖子上面并被玉米埋上，于是董某下到篦子上面找帽子。这时周围的玉米堆突然坍塌，将董某埋没，由于玉米堆太大，半个小时左右董某才被挖出，但终因抢救无效窒息死亡。,6,第一部分：坍塌事故案例二、找到帽子 丢了性命事故经过6,第一部分：坍塌事故案例,二、找到帽子 丢了性命,原因分析,1.,直接原因,违章进入粮堆地漏中间是事故发生的主要原因。,工作帽没有系下颚带。,2.,间接原因：,作业人员安全意识不强。,现场监管不到位。,安全培训不到位。岗位操作知识欠缺。,作业前没有对作业环境进行必要的危险有害因素辨识是事故发生的原因。,7,第一部分：坍塌事故案例二、找到帽子 丢了性命原因分析7,第一部分：坍塌事故案例,二、找到帽子 丢了性命,防范措施,1.,作业地点应加防护平台。,2.,加强安全培训教育，尤其是安全操作规程培训。,3.,加强员工操作的监管，努力杜绝三违现象。,4.,在现场醒目处加设警示标识。,专业点评,这本是一起不该发生的事故，充分暴露了当事人安全知识的欠缺和自我防护意识的薄弱，同时也再次证明了教育培训对于保护员工的重要意义。,无知者无畏，“建体系、带队伍、抓培训”应该更适用于安全管理。,8,第一部分：坍塌事故案例二、找到帽子 丢了性命防范措施专业,第二部分：机械伤害事故,一、心急忘安全,断手教训惨,事故经过,1992,年年初，,H,公司淀粉车间处于试生产阶段，车间上下为实现“稳产、达产”的目标紧张忙碌着。,4,月,3,日,19:40,时左右，旋转阀由于物料堵塞被卡住。岗位工王某发现后心里十分着急，因为这将直接影响到下一道工序的生产。在没有确认设备是否断电的情况下王某将右手伸到旋转阀内疏通物料，这时旋转阀突然转动，王某在未来得及作出反应的情况下右手被当即绞掉，落下终身残疾。,9,第二部分：机械伤害事故一、心急忘安全 断手教训惨事故经过,第二部分：机械伤害事故,一、心急忘安全,断手教训惨,原因分析,1.,直接原因,进行物料疏通时，没有对转动设备进行断电，使设备处于不安全状态；,用手代替工具进行操作属于人的不安全行为。,2.,间接原因,缺乏安全意识、冒险蛮干。,安全教育培训缺失。,现场缺少监管。,10,第二部分：机械伤害事故一、心急忘安全 断手教训惨原因分析,第二部分：机械伤害事故,一、心急忘安全,断手教训惨,整改措施,1.,加强员工的安全教育和培训，提高员工安全知识和技能。,2.,强化个人安全防护意识。,3.,现场安装警示标识，起到提示提醒作用。,4.,安全技术操作规程中明确设备堵塞或异常时的安全操作方法。,专业点评,这是一起典型的转动机械伤害事故。在检修转动设备时，必须先断开现场控制按钮，同时断开低压室开关并在开关箱上悬挂“禁止合闸、有人工作”警示牌后方可进行故障处理。,使用不安全设备、以手代替工具操作、在设备运转时进行加油清扫等错误行为都是严令禁止的。,11,第二部分：机械伤害事故一、心急忘安全 断手教训惨整改措施,第二部分：机械伤害事故,二、违章推皮带,食指被碾断,事故经过,2001,年,12,月,8,日,19,：,00,时，,Z,公司预处理车间粮储工段装卸工宋某在二期烘干南塔东侧工作时，该处皮带输送机因粮食运量太大和尾辊结霜打滑而发生闷车，宋某在没有对设备进行断电停机就直接用手去推皮带，此时皮带恢复运转，宋某左手食指被皮带碾断。,原因分析,1.,直接原因,给料过多、尾辊结霜造成输送皮带闷车是事故发生的直接原因。,宋某没有采取断电卸料的方式处理故障，违章作业是事故发生的直接原因。,2.,间接原因,潮粮现场保管员对装卸工监督不到位是事故发生的间接原因。,预处理车间员工缺乏有效的安全培训、教育是事故发生的另一间接原因。,12,第二部分：机械伤害事故二、违章推皮带 食指被碾断事故经过,第二部分：机械伤害事故,二、违章推皮带,食指被碾断,防范措施,1.,现场作业人员控制卸粮速度，不能多人同时将粮袋向卸粮口倒粮并在卸粮口漏斗处加装插板以控制卸粮到输送机的速度。,2.,适时安排人员对皮带主、从动带轮进行清理。,3.,加强教育培训，保证操作规程落到实处。,专业点评,转动设备的故障排除是有一个完整的流程的，具体包括断电、挂牌、确认、修理、摘牌、点动、试机、启动等几个环节。如果作业人员存在侥幸心理，冒险走捷径，不按照流程操作，那么事故往往就会在一瞬间发生。,13,第二部分：机械伤害事故二、违章推皮带 食指被碾断防范措施,第三部分：车辆伤害事故案例,一、车速过快,伤及行人,事故经过,2004,年,11,月,1,日,17:30,时，,H,公司员工刘某在厂区道路上由东向西行走，行至预处理车间交叉路口时，一辆满载塑料托盘的翻斗车从其左前方向驶出并向东行驶，由于车速较快（约,30,公里,/,小时），在转弯时，在离心力的作用下,6,个塑料托盘从车厢上甩出，刘某躲闪不及被击中小腿，造成左小腿腓骨骨折。,原因分析,1.,直接原因,翻斗车车速过快，转弯时没有减速。,车载货物没有进行捆绑。,2.,间接原因,翻斗车司机对厂内交通管理的相关规定不熟悉，说明教育培训不够。,公司对厂内机动车辆缺乏有效监管，或监管力度不够。,14,第三部分：车辆伤害事故案例一、车速过快 伤及行人事故经过,第三部分：车辆伤害事故案例,一、车速过快,伤及行人,整改措施,对司机进行安全教育、认真学习厂内机动车辆管理制度。,道路增设限速标识，重要道口装设广角镜。,要求装载货物必须进行捆绑。,专业点评,厂内机动车辆属特种设备，车辆伤害也是工厂内发生频率较高的事故类型之一。,为加强厂内机动车辆的安全监察工作，减少因厂内机动车辆管理、操作与维修保养不善而引起的伤亡事故，原劳动部于,1995,年就颁发过,厂内机动车辆安全管理规定,（,【,1995,】,161,号），对厂内机动车辆管理提出具体要求。,H,公司在其相关管理制度中也明确规定：在厂区主干道行驶时每小时不得超过,10,公里，进出厂门、厂房、仓库口、道口、转弯处、加油站、施工工地、上下地中衡或倒车时每小时不得超过,5,公里等等。,通过以上案例我们可以得出以下结论：企业安全管理的好与坏其实不在于制度制定有多少，而关键在于制度执行有多好。,15,第三部分：车辆伤害事故案例一、车速过快 伤及行人整改措施,第三部分：车辆伤害事故案例,二、叉车侧滑,脚掌受伤,事故经过,2009,年,1,月,22,日,14,：,00,左右，,H,公司销售中心仓储部叉车队司机金某接到调度指令前去叉运货物，当叉车行至库门口转弯处时，叉车尾部突然发生侧滑，金某下意识将左腿伸向门口水泥立柱，打算利用腿部支撑的力量来调整行车轨迹，却不慎将左腿卡在叉车和立柱之间，致使金某左脚掌（内侧）皮肉开裂。,原因分析,1.,直接原因,当时正下着小雪，叉车库门口地面比较湿滑，为叉车侧滑埋下了隐患。,金某行车速度较快。,当车辆发生侧滑时金某用腿部支撑水泥立柱。,2.,间接原因,金某个人安全意识不强，风险辨识不够。,库内没有车辆减速装置，醒目位置没有车辆限速标志、没有安全警示标识。,16,第三部分：车辆伤害事故案例二、叉车侧滑 脚掌受伤事故经过,第三部分：车辆伤害事故案例,二、叉车侧滑,脚掌受伤,整改措施,1.,加强安全培训教育，提高员工安全意识。,2.,现场安装警示标识，增加车辆限速标志。,专业点评,十次事故九次快。进出仓库及大门时要减速行驶这是最起码的要求，有一点驾驶经验的人都应该知道。事故发生了，虽然费用可以由企业承担，但痛苦还是需要自己去承受。,17,第三部分：车辆伤害事故案例二、叉车侧滑 脚掌受伤整改措施,第四部分：火灾事故案例,一、热风机作用,烘干塔失火,事故经过,2004,年,1,月,3,日，,Y,公司预处理车间一期烘干塔西塔运行中出现空塔现象，在热风机的作用下，热风从塔顶吹出，塔里第一层流粮管上的杂物很快被热风吹燃，火借风势越燃越烈。当班人员发现火情后及时报警，消防队员赶到，经过奋力扑救将火成功扑灭，保住了烘干塔不被大火烧毁。,原因分析,1.,直接原因,烘干塔内发生粮食断流、进而出现“空塔”是事故发生的主要原因。,“空塔”现象出现后运行人员没能及时发现、监控设备没能及时动作是事故发生的另一直接原因。,塔上卫生清理不及时、不彻底，可燃物较多是事故发生的重要原因。,人员巡检不及时，也是事故发生的重要原因。,2.,间接原因,没有巡检制度或者执行不力，是造成事故的主要间接原因。,人员管理不到位。值长、班长、安全员对人员作业规程、制度执行情况监管不力。,18,第四部分：火灾事故案例一、热风机作用 烘干塔失火事故经过,第四部分：火灾事故案例,一、热风机作用,烘干塔失火,防范措施,1.,强化落实巡回检查制度，将隐患排查治理工作落到实处。,2.,加强杂质清理，避免粮杂进入烘干塔。,3.,加强工艺培训，避免发生空塔事故。,4.,加强设备、仪表维护保养，确保状态完好。,专业点评,近几年来，随着玉米深加工业和饲料业的蓬勃发展，烘干机械被大量使用，烘干设备失火的案例也时常见诸报端。,为强化烘干作业管理，国家粮食局编制了行业标准,粮食烘干机操作规程,（,LS/T1205-2002,），对烘干作业人员安全、设备安全、粮食安全和安全防火作了明确要求和详细规定，对企业相关管理工作有重要的指导意义。,19,第四部分：火灾事故案例一、热风机作用 烘干塔失火防范措施,第四部分：火灾事故案例,二、清理不彻底,焊渣起祸端,事故经过,2004,年,7,月,1,日，,Z,公司粉碎工段在技改,30#,斗提时，维修人员对动火点附近的杂物、油渍进行了清理，但因平台下斗提护板壁上的油渍清理难度较大，且维修时间紧便没有清理。,16,时,30,分，当检修人员对减速机底座螺丝孔进行风割作业时，铁水落到平台上，导致平台铁板温度过高，斗提护板壁上的油渍起火。维修人员看到烟气后，立即拿起现场灭火器进行灭火，先后共用了,6,只,8,公斤灭火器才将火扑灭。,原因分析,1.,直接原因,作业时没有对焊渣实施有效地隔离防护。,斗提护板上存有油污。,2.,间接原因,管理人员监督管理不到位。,作业人员存在麻痹和侥幸心理。,20,第四部分：火灾事故案例二、清理不彻底 焊渣起祸端事故经过,第四部分：火灾事故案例,二、清理不彻底,焊渣起祸端,防范措施,1.,进一步组织全员学习操作规程，并严格检查落实情况。,2.,加强各级管理人员的安全监管。,专业点评,“安全第一”的正确含义是：但生产与安全发生冲突时，必须将安全工作放在首位。而在此事故案例中，作业人员更多的是考虑工期和进度，麻痹情绪和侥幸心理最终导致了事故发生。,21,第四部分：火灾事故案例二、清理不彻底 焊渣起祸端防范措施,第五部分：中毒窒息事故案例,一、疏于防护,烟气中毒,事故经过,2001,年,10,月,28,日,18,：,00,左右点班，,H,公司电站（现公用工程车间）,4#,锅炉煤质燃烧不好，炉内出现大面积结焦，只好停炉处理。副司炉刘某便只身到炉顶进行停炉操作。,由于蒸汽隔绝阀阀门较大，刘某一个人关闭起来比较吃力，所以刘某是在经过几次短暂停歇之后才将隔绝门完全关闭。,刘某从炉顶下来,1,小时后开始感觉身体不适，并出现恶心呕吐现象，后被送入医院检查，医生确诊为,CO,中毒。,22,第五部分：中毒窒息事故案例一、疏于防护 烟气中毒事故经过,第五部分：中毒窒息事故案例,一、疏于防护,烟气中毒,原因分析,1.,直接原因,煤质燃烧不充分、正压运行，产生,CO,气体。,长时间处于危险环境。,没有佩戴个人防护用品。,2.,间接原因,作业人员安全意识薄弱，没有对作业现场危害因素充分识别。,管理不到位，岗位缺少相关安全管理制度。,劳动组织不合理，单人操作延长了作业时间。,现场缺少有害气体报警装置。,23,第五部分：中毒窒息事故案例一、疏于防护 烟气中毒原因分析,第五部分：中毒窒息事故案例,一、疏于防护,烟气中毒,整改措施,1.,在炉顶安装有害气体报警装置。,2.,炉顶操作必须两个人同时进行。,3.,煤质燃烧不好时，禁止进行炉顶操作。,4.,加装负压通风装置。,专业点评,在存在有毒有害气体的环境内作业时，作业人员必须佩戴空气呼吸器或防毒面具等防护用品。在使用空气呼吸器前应检查面具的密闭性，检查吸气阀和呼气阀是否好用，当表压低于,5Mpa,时，应立即撤离有毒区域。在从事危险作业时现场必须指定一名监护人员。,24,第五部分：中毒窒息事故案例一、疏于防护 烟气中毒整改措施,第五部分：中毒窒息事故案例,二、违章作业身遇险,盲目施救命归天,事故经过,2008,年,9,月,11,日,15:30,分左右，,G,公司水处理车间污水处理工段操作班长李某进行交接班的例行巡检，当巡检到沼气管线凝水缸检查井时（井深,2.9,米，其中水深,1.2,米），一个人下到井内将沼气管线水封补水阀门打开，然后上到地面坐在井边观察凝水缸水封溢流情况，突然跌入井中，当时在井旁铺路的民工马上呼救，位于附近的水处理车间副主任吕某听到后跑到井前，立即下井救人。此时在污水控制室抄数据的技术处工程师崔某听到呼救后也跑向阀门井（约,15,点,32,分），发现情况后打电话求救和找绳子，在这个过程中发现李骋一只手已搭到井沿，崔师泰和周围人立即将李骋拉出井。忽然有一民工又喊了一声：“井里面还有一个人”，崔师泰立即将绳子绑在腰上后下井入水救人，将吕某救上来后，立即对他进行人工呼吸，并用已到现场的公司消防车送往北海市第二人民医院抢救，在送往医院的过程中同时和医院取得联系，做好抢救准备，到达医院后就对伤者进行了抢救（约,15,点,58,分），至,16,点,45,分，医生宣布吕某抢救无效死亡。,25,第五部分：中毒窒息事故案例二、违章作业身遇险 盲目施救命归,第五部分：中毒窒息事故案例,二、违章作业身遇险,盲目施救命归天,原因分析,1.,直接原因,李某擅自进入受限空间作业,属于严重违章。,检查井内有沼气或缺氧。,李某、吕某未佩戴任何防护用具。,2.,间接原因,李某、吕某安全意识淡薄，安全知识欠缺，自我保护意识差，凸显教育培训缺失。,检查井附近醒目处缺少明显警示。,安全操作规程操作性不强。,安全管理人员现场监督检查不力。整改措施,1.,对沼气输送管线凝液系统进行技术改造，将地下溢流式凝水缸改为全封闭式，排凝水操作在地上进行，取消原水封井。,2.,对改造后的沼气系统安全操作规程进行修订和完善。,3.,开展安全生产大检查，举一反三排查治理隐患。,26,第五部分：中毒窒息事故案例二、违章作业身遇险 盲目施救命归,第五部分：中毒窒息事故案例,二、违章作业身遇险,盲目施救命归天,专业点评,2.,根据国家安全生产监督局颁布的,进入受限空间作业安全管理规定,2004,，此次事故共计违背了如下,4,条管理规定：,第一条“受限空间”是指生产区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、烟道、隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞等封闭、半封闭的设施及场所。在进入受限空间作业前，应办理“进入受限空间作业许可证”。,第二条第一款进入受限空间作业前，应针对作业内容，对受限空间进行危害识别，制定相应的作业程序及安全措施。,第五条第三款无“进入受限空间作业许可证”和监护人，禁止进入作业。当受限空间状态改变时，为防止人员误入，在受限空间的入口处设置“危险！严禁入内”警告牌。,第五条第十二款出现有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进入设备，并至少有一人在外部做联络工作。,3,、安全操作规程操作性不强，对辨识出的危险源控制措施缺乏有效的控制措施。同行业的类似的教训，未得到足够重视。,27,第五部分：中毒窒息事故案例二、违章作业身遇险 盲目施救命归,谢谢！,28,谢谢！28,