急性呼吸窘迫综合征诊治现状及思考

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,山东省千佛山医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ARDS,的诊断与治疗,您了解了吗？,ARDS,基本概念,ARDS,是指,心源性以外,的各种肺内外致病因素导致的,急性、,进行性呼吸困难、,顽固性低氧血症,及胸部,X,线显示,双肺弥漫性浸润,为特征。,肺毛细血管通透性增加，血管内大量液体渗入肺泡内，,使肺泡面积缩小；,呼吸膜水肿，,气体弥散间距拉大，氧弥散困难；,肺表面活性物质分泌减少，,肺泡萎陷致肺不张；,导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正。,ARDS,主要病理生理,目前主要还是沿用,美国胸科学会和欧洲危重病医学会,于,1994,年在迈阿密和巴塞罗那会议上提出的诊断标准,（,AECC),。,ARDS,的诊断标准,Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,et al.The American-European consensus conference on ARDS:definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824.,ARDS,诊断标准（,AECC,）,急性起病,氧合指数,(PaO,2,/FiO,2,)200mmHg(,不管,PEEP,水平,),正位,X,线胸片显示双肺浸润影,PAWP18mmHg,，或无左房压升高的临床证据,ALI,诊断标准：,氧合指数,300mmHg,AECC,诊断标准的局限性,AECC Definition,AECC Limitations,发病,急性起病,未定义具体起病时间,ALI/ARDS,氧合指数为界,从,ARDS,中分出,ALI,实则没有很大的必要,氧合指数,氧合指数,300 mm Hg,（不考虑,PEEP,的水平,),PEEP,的高低 对氧合的影响是不一样的,胸片,胸部,X,线双侧浸润,胸片评价可靠性差,PAWP,PAWP,18 mm Hg,，或无左房高压临床证据,高,PAWP,和,ARDS,可以同时存在，,PAWP,有不确定性,危险因素,未提及,未提及,1,、临床医生对胸片判断一致性差,Am J Respir Crit Care Med 2000;161:8590,841,张胸片来自,99,个,ARDS,患者，,特点：,24h,内插管，气道峰压,30mmHg,，,氧合指数,200mmHg,。,每天一张胸片，平均每个患者有,79,张胸片，由两名临床医生阅片，,一致性只有,48%,。,AECC,标准判断,ARDS,的局限性,8,西班牙一所医院,ICU19912002,年,10,年间对,382,例死亡患者进行尸检，,以判断有否,ARDS,。,临床诊断：,127,例符合,AECC ARDS,的诊断标准，另外,255,例不符合。,尸检结果：,临床诊断为,ARDS,的,127,例患者中有,43,例（,34%,）不是,ARDS,；而临床没有诊断为,ARDS,的,255,例患者中有,28,例是,ARDS,。,AECC,标准判断,ARDS,的局限性,Ann Intern Med.2004,2,、临床诊断与尸检结果的误差,JAMA.2012;307(23):2526-2533,AECC,标准与柏林标准比较,AECC Definition,Addressed in,Berlin Definition,发病,急性起病,定义了具体起病时间,ALI/ARDS,氧合指数为界,删除,ALI,，根据氧合指数将,ARDS,分为三型,PEEP,与氧合指数,氧合指数,300 mm Hg,（不考虑,PEEP,水平,),对,PEEP,的高低提出了具体要求,胸片,胸部,X,线双侧浸润,认为,CT,较胸片更具诊断价值,PAWP,PAWP,18 mm Hg,，或无左房高压临床证据,删除,PAWP,，临床影像学和超声可帮助排除心源性肺水肿,危险因素,未提及,加入,柏林,ARDS,诊断标准,发病时间,1,周以内发生的疾病或损伤、或新发、恶化的呼吸症状,胸部,影像学,双肺浸润影，强调了,CT,诊断的重要性,肺水肿,起因,不能由心衰或容量过负荷解释的呼吸衰竭,.,没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除心源性肺水肿,氧合指数,轻度,200 mmHg,氧合指数,300mmHg with,PPEP5cmH,2,O,中度,100 mmHg,氧合指数,200mmHg with,PPEP5cmH,2,O,重度,氧合指数,100mmHg with,PPEP 5cmH,2,O,柏林标准,-,ARDS,高危因素与发病率,严重感染：,25,50,大量输血、输液：,40,多发性创伤：,11,25,严重误吸：,9,26,12,JAMA.2012;307(23):2526-2533,柏林标准,-ARDS,胸部影像学改变,1,、仍然认定双肺浸润改变诊断,ARDS,。,2,、,CT,检查较胸片更准确。,3,、病变累及的范围（,3/4,肺野）可能作为重度,ARDS,诊断的附加标准。,JAMA.2012;307(23):2526-2533,柏林标准,-ARDS,发病时间的界定,ARDS,的常见危险因素出现后，在一周之内累积,ARDS,的发病率逐渐接近于,100%,，也就是说可以将,1W,以内作为,ARDS,的诊断时间点。,JAMA.2012;307(23):2526-2533,PAWP,和,CVP,在,ARDS,诊断中的价值,29%ARDS,患者,PAWP,18mmHg,（或,CVP,升高）,而其中,97%PAWP,升高的,ARDS,患者中心脏功能正常。,结论：,PAWP,或,CVP,升高不能作为,ARDS,的排除标准。,N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24.,一、,ARDS,的治疗,-,原发病,危险因素持续,24h 48h 72h,ARDS,患病率,76,85,93,迅速祛除各种诱因；,积极处理各种感染、合理使用抗生素；,立即进行有效的监测和检查。,推荐意见：,积极控制原发病是遏制,ARDS,发展的必要措施。,(E,级,),中华医学会重症医学分会,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南,(2006),首先使用鼻导管吸氧，,当需要较高的吸氧浓度时，,可采用面罩吸氧。,ARDS,患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦确诊，,常规氧疗常常难以奏效，机械通气应该是最主要的呼吸支持手段。推荐意见：,氧疗是纠正,ARDS,患者低氧血症的基本手段。,(E,级,),二、,ARDS,的治疗,-,改善组织氧供、纠正低氧血症,中华医学会重症医学分会,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南,(2006),PaO,2,60mmHg,或,SaO,2,40,次,/min,或,50mmHg,或,pH,7.25,正压通气（,PEEP),ARDS,机械通气治疗的金标准,PEEP,的主要治疗机理,1,、,保持肺泡在呼气末开放，,并使肺泡保持一定的充盈状态,避免肺泡在呼吸中发生大幅度张缩，,减少肺损伤的发生；,将塌陷的肺组织打开，,并防止肺不张,使肺组织在呼气末仍然保持气体交换。,2,、,增大了组织液静水压，,阻止血管内液体继续向组织间隙流动并有利于组织液的重吸收。,开始先给患者一个较低,PEEP,（一般,5cmH,2,O,），此时,FiO,2,可以高一些，观察患者氧合的情况。,氧合不理想可以增加,PEEP,，,直至达到一个比较理想的氧合；,PEEP,的选择与调整,患者氧合改善后应先降低,FiO,2,，待,FiO,2,降至,45%,时再降低,PEEP,。,PEEP,的增加及减少一般以,12cmH,2,O/,次的速度进行，每改变一次一般观察,46h,，没有问题再进行下一次的改变。,气道平台压低于,3035cmH,2,o,小潮气量通气（潮气量,=68ml/kg,）,允许性高碳酸血症,肺保护性通气策略,3,、,糖皮质激素,2,、,前列腺素,E1,应用药物干预，主要包括以下几类：,三、,ARDS,的治疗,-,减轻肺和全身损伤,4,、,鱼油（,-3,脂肪酸）,1,、,沐舒坦,沐舒坦,-,肺保护机制,调节肺组织浆液与粘液的分泌,增强肺纤毛摆动,刺激肺泡,II,型细胞合成及分泌表面活性物质（,PS,）,抗炎及抗氧化,与部分抗生素有协同作用,沐舒坦，直接针对,ARDS,药物治疗的,2,大作用靶点,Hohlfeld J,et al.,Eur Respir J,1997;10:482491.,Wauer RR,et al,.,Eur J Pediatr,1992;151:357-363.,Winsel K.,Pneumologie,1992;46(9);461-475,German,Fraschini F,et al,.,Curr Ther Res,1988;43:734-742.,沐舒坦对,PS,的促进作用,动物实验的,形态学检测分析,研究,方法：,50,只大鼠被分为,5,组，分别接受：,A,组,和,B,组：,沐舒坦,100mg,，治疗,3,6,d,；,C,组,和,D,组：沐舒坦,200mg,，治疗,3,6,d,；,T,组：,安慰剂。,观察项目：,治疗结束后,1,d,处死实验鼠，分别用光学和电子显微镜进行肺形态学检测分析。,Cerutti P,et al.,Respiration,1979;37:241-251,.,沐舒坦对,PS,的促进作用,动物实验的,形态学检测分析,结论：,沐舒坦显著增加肺泡,II,型上皮细胞,/,肺泡组织的体积比率（,V,ep2,/V,T,），并显著增加板层小体,/,肺泡组织（,V,LB,/V,T,）和板层小体,/,肺泡,II,型上皮细胞比率（,V,LB,/V,ep2,），促进,P,S,的生成,。,Cerutti P,et al.,Respiration,1979;37:241-251.,沐舒坦,200mg,治疗,3,d,（,C,组）或,6,d,（,D,组）与对照组（,T,组）的比较,沐舒坦治疗可提高肺泡,II,型细胞及板层小体比率，增加,PS,的合成,沐舒坦的抗炎作用,对,ALI,肺保护作用的研究,方法,：,75例,ALI,患者,随机分为常规治疗组,（,37,例,）和沐舒坦治疗组（,38例,）,，沐舒坦治疗组在常规治疗基础上加用沐舒坦,1g/d,，,静滴3d。,监测指标：,血液中的,IL-6，IL-8和TNF,-,a,水平,动脉血气分析,SI,R,S评分,两组患者,A,R,DS的发病率和死亡率,赵中江，等。中国现代医学杂志,2004,；,14,（,22):106-108,沐舒坦的抗炎作用,对,ALI,肺保护作用的研究,治疗后的炎症介质浓度（,ng/mL,）,赵中江，等。中国现代医学杂志,2004,；,14,（,22):106-108,常规治疗组,沐舒坦组,沐舒坦组患者的,IL-6,、,IL-8,和,TNF-,下降更明显，与常规治疗组相比，,具有显著统计学意义，,P,0.05,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,IL-6,IL-8,TNF-,131,74,167,81,279,145,P,0.05,沐舒坦显著抑制炎症介质释放，抗炎疗效显著,大剂量沐舒坦治疗,ARDS,的研究,目的,观察大剂量沐舒坦对,ARDS,患者呼吸功能方面的影响及其临床疗效,方法,42例确诊,ARDS,患者,对照组：,生理盐水500,ml，,缓慢静脉滴注3,h,沐舒坦组：,沐舒坦20,mg/kg+,生理盐水500,ml，,缓慢静脉滴注3,h,，观察持续7,d,。,张清,等.华中医学杂志.2003;27(4):174-6.,大剂量沐舒坦治疗,ARDS,的研究,氧合指数（,PaO,2,/FIO,2,）,均值(,mmHg),P0.05,P0.05,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,张清,等.华中医学杂志.2003;27(4):174-6.,1,、沐舒坦有效改善氧合，,治疗,ARDS,疗效显著。,大剂量沐舒坦治疗,ARDS,的研究,肺顺应性（,C,L,),均值,(ml/cmH,2,O),P0.05,P0.05,P0.01,P0.05,P0.05,P0.01,张清,等.华中医学杂志.2003;27(4):174-6.,2,、沐舒坦有效提高肺顺应性，,治疗,ARDS,疗效显著。,大剂量沐舒坦治疗,ARDS,的研究,肺损伤评分,P0.05,P0.05,张清,等.华中医学杂志.2003;27(4):174-6.,3,、沐舒坦有效减轻肺损伤，,治疗,ARDS,疗效显著。,病变血管,痉挛血管,炎性病变,靶向扩张病变血管、缓解炎性病变,前列腺素,E1-,血管扩张剂,糖皮质激素不能预防,ARDS,的发生，对早期,ARDS,也没有治疗作用，,下列情况可考虑应用糖皮质激素：,过敏原因导致的,ARDS,；,感染性休克并发,ARDS,，有肾上腺皮质功能不全。,推荐意见：,不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗,ARDS,。,(B,级,),糖皮质激素,中华医学会重症医学分会,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南,(2006),抗炎作用，,减轻炎症反应；,减轻血管渗透性，,治疗毛细血管渗漏；,稳定细胞作用，,维持肺泡,II,型细胞分泌表面活性物质的功能；,缓解支气管痉挛，减轻肺组织纤维化。,糖皮质激素的作用,肠内营养补充鱼油，可以明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与,ICU,住院时间，减少新发的器官功能衰竭，降低,28d,病死率。此外，肠外补充鱼油也可缩短严重感染患者,ICU,住院时间，并有降低病死率的趋势。,推荐意见：,补充鱼油，有助于改善,ARDS,患者氧合，缩短机械通气时间。,(c,级,),鱼油（,-3,脂肪酸）,中华医学会重症医学分会,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南,(2006),肺水肿的程度与,ARDS,的预后呈正相关，,与非限制液体相比，,限制液体的患者氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且,ICU,住院时间明显缩短。因此，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，,限制液体对,ARDS,患者是有利的；,四、,ARDS,的治疗,-,消除肺水肿,中华医学会重症医学分会,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南,(2006),推荐意见：,在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善,ARDS,患者的氧合和肺损伤。,(B,级,),推荐意见：,存在低蛋白血症的,ARDS,患者，,可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，,有助于实现液体负平衡，并改善氧合。,(c,级,),中华医学会重症医学分会,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南,(2006),四、,ARDS,的治疗,-,消除肺水肿,清除有毒物质,体液及内环境平衡,对,ARDS,主张实施连续性血液净化（,CBP,）效果优于间歇性血液净化（,IHD,）；,而大剂量置换液,35ml/(Kg.h),可能更适合于,ARDS,的治疗。,血液净化的主要目的：,五、,ARDS,的治疗,-,合理应用血液净化技术,1,、柏林关于,ARDS,的新定义较,AECC,定义，,对,ARDS,的诠释更加清晰和科学，值得推广。,2,、氧疗是治疗,ARDS,的重要措施，,而,PEEP,是,ARDS,机械通气的金标准。,3,、刺激合成及分泌肺表面活性物质、,抗炎及抗氧化,是,沐舒坦直接针对,ARDS,药物治疗的,2,大作用靶点，,大剂量沐舒坦具有更好的肺保护作用。,4,、,有效消除肺水肿以及恰当的血液净化,是治疗,ARDS,的重要环节。,小结,谢谢,