带状疱疹后神经痛

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-9-25,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-9-25,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-9-25,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-9-25,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-9-25,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,NeP,疾病教育系列,带状疱疹后神经痛,目录,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,乐瑞卡,在带状疱疹后神经痛治疗中的应用,带状疱疹定义及部位,急性带状疱疹,(Acute herpes zoster,AHZ),是由,水痘,-,带状疱疹病毒,引起的一种,沿神经支配,的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹,可出现,伴随神经较剧烈疼痛,民间称之为“串腰龙”,胸部：,50%,以上,头颅部：,10-20%,颈部：,10-20%,骶骨部：,2-8%,其它：,1%,发生部位,侵犯神经,Philip A,Thakur R.,J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-73,急性带状疱疹疼痛发生率高，严重影响患者生活质量,急性带状疱疹患者,90%,以上会有疼痛,多数患者,疼痛程度非常剧烈,，,疼痛常常难以忍受,急性期大多数患者疼痛会达到或超过,10,次,/h,，,部分疼痛严重的患者可达,5-10,次,/min,日常生活明显受影响，尤其夜间睡眠障碍,高崇荣等,神经性疼痛诊疗学,2006:339-34,2,急性带状疱疹发病机理,-,感染病毒,*,水痘,-,带状疱疹病毒是一种亲神经和亲皮肤特性的病毒,进入人体颅神经和脊髓神经,背根神经节,病毒侵入皮肤,感染水痘,-,带状疱疹病毒,*,侵犯神经节,皮肤,高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340,Ultsch B,et al.BMC Infect Dis.2011 Jun 16;11:173,急性,带状疱疹发病机理,-,病毒潜伏,高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340,潜伏于神经节,皮肤,终身潜伏，呈休眠状态，平时不产生任何症状,引起复发感染，出现疱疹、,疼痛,沿,感觉神经纤维,至皮肤,病毒激活复制，大量繁殖,机体内环境发生变化,(,免疫力下降,),神经节,侵犯皮肤,急性,带状疱疹发病机理,-,病毒复活,高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340,Ultsch B,et al.BMC Infect Dis.2011 Jun 16;11:173,急性带状疱疹疼痛属于混合性疼痛,高崇荣等，,神经性疼痛诊疗学,，,2006:339-340,Johnson,，,et al.BMC Medicine.2010(8)37,Anne Louise,et al.The Journal of Pain,2008(9)1:S10-S18,急性带状疱疹可导致神经损伤，引起含神经病理性疼痛成份的混合性疼痛,1,病毒的复制和免疫反应，破坏神经组织,2,受侵害的神经节出现急性炎症、出血、坏死,3,大多数急性带状疱疹患者，在受神经节支配的皮肤区域出现中至重度疼痛,2,多达90%,带状疱疹患者均存在,疼痛，急性期疼痛常为中至重度,3,混合性疼痛：含有神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛成分,急性带状疱疹应联用,NeP,治疗药物,Guide to Pain Management in Low-Resource Settings,高崇荣，,神经性疼痛诊疗学,.2006,；,344,Robert W Johnson,et al.Expert Rev.Vaccines.2010(9):2126,徐建国，,医师报,.2009(20),Wheeler M,et al.J Pain.2002 Jun,3(3):159-80,MBBS,DA(Lon),et al.Malaysian Guideline Management Of Neuropathic Pain First Edition.2004,PRIYA SAMPATHKUMAR,et al.Mayo Clin Proc.2009(84)3:274-280,2009,年发表于,MAYO CLIN PROC,的综述中明确指出：,急性带状疱疹疼痛可用带状疱疹后神经痛治疗药物治疗,7,2010,年,IASP,指南推荐,普瑞巴林、,加巴喷丁、阿米替林可作为,急期带状疱疹神经病理性疼痛治疗首选,急性带状疱疹即进行疼痛治疗可能会减少带状疱疹后神经痛,(PHN),的发病率,1,药物治疗包括抗病毒药、辅助药物,(,小剂量激素和维生素类,),和镇痛药物,2,急性带状疱疹存在神经病理性疼痛,(NeP),，应联用神经病理性疼痛治疗药物,1,传统镇痛药仅对病情较轻的年轻患者有效，而对严重的老年患者疗效欠佳,3,急性带状疱疹可发展为,PHN,Philip A,Thakur R.,J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-73,Johnson RW,McElhaney J.Int J Clin Pract.2009 Sep;63(9):1386-91,Bennett GJ,Watson CP.,Pain Res Manag.2009 Jul-Aug;14(4):275-82,高崇荣等，,神经性疼痛诊疗学,，,2006:348,PHN,是带状疱疹最常见的并发症,1,欧美研究显示，,10%-25%,的带状疱疹患者将发生,PHN,1,PHN,的发病率随年龄增长而增加，,40%,50,岁以上,感染带状疱疹的患者患有,PHN,而,70,岁以上发病率高达,75%,2-3,其中疼痛时间持续超过,1,年的可能性：,10-49,岁组为,4%-10%,，,50-79,岁组为,18%-48%,急性带状疱疹病情控制情况影响,PHN,发病率,影响因素,产生后果,年龄,年龄越大，发生,PHN,的可能越大,急性带状疱疹疼痛的强度,疼痛越剧烈，发生,PHN,的可能越大,皮损严重程度,水泡越多，皮损范围越广，发生,PHN,可能越大,先兆疼痛与急性期体温升高,先兆疼痛越明显，体温超过,38.5,C,，发生,PHN,可能越大,皮损区感觉异常,感觉减退越明显，发生,PHN,可能越大,性别,女性更易发生,PHN,体液及细胞免疫水平,患者免疫力越低，发生,PHN,可能越大,Philip A,Thakur R.,J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-73,黄宇光，徐建国等，,神经病理性疼痛临床诊疗学,，,2010:310,带状疱疹后神经痛发病机制,疼痛发生通路分为上行传导通路和下行调节通路,1,2,PHN,是由于外周神经损伤和中枢神经系统信号传导发生改变导致的一种病理性疼痛,3,1.Stephen P.Hunt,et al.The molecular dynamics of Pain control.NEUROSCIENCE.NATURE REVIEWS.2001;83-91,2.,韩济生,.,神经科学,.,北京大学医学出版社,.657,3.RHONDA G.KOST,et al.Postherpetic Neuralgiapathogenesis,treatment,and prevention.The New England Journal of Medicine.1996;335(1),带状疱疹后神经痛的表现形式复杂多样,带状疱疹后神经痛典型表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样痛,1,90%,以上的,PHN,患者会发生痛觉超敏,2,1.,高崇荣等，,神经性疼痛诊疗学,，,2006:348,2.Philip A,Thakur R.J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-73,*如轻微接触或轻压皮肤，床单、内衣或细毛轻触，甚至微风、过寒或过热的天气等非伤害性刺激均会引起疼痛或疼痛加剧,PHN,严重影响患者日常生活,Oster G et al.J Pain.2005(6)6:356-363,Gauthier A,et al.Epidemiol Infect.2009(137)1:38-47,Schmader KE.et al.Clin J Pain.2002(18)6:350-354,在美国，超过,90%,的人感染过,水痘,-,带状疱疹病毒,25-50%,大于,50,岁的病人发展为带状疱疹后神经痛,PHN,严重,影响,患者的,睡眠、降低食欲,、使患者,情绪低落、烦躁、焦虑、性欲降低,大约有,40%,的患者的,日常生活,存在,中至重度干扰,PHN,的诊断方法,急性带状疱疹临床治愈,3,个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛，患区范围内可见明显的色素沉着改变,相应神经支配区域明确的,带状疱疹病史,，患区有明显的感觉和触觉异常,自发性刀割样或电击样疼痛或持续性烧灼痛,为主,由于对剧烈疼痛的恐惧，患者的心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心和有自杀倾向,根据病史较容易诊断,PHN,注意事项,发病初期常先出现相应神经支配区域皮肤的疼痛而疱疹后发生,某些特殊部位的带状疱疹，如：眼部带状疱疹，耳带状疱疹等,注意导致患者免疫力低下的因素：劳累；免疫抑制药物包括激素等；肿瘤、感染等消耗性疾病；其他基础疾病如糖尿病等；高龄；,HIV,等,黄宇光，徐建国等，,神经病理性疼痛临床诊疗学,，,2010:315,常见诊断量表,-,DN4,疼痛问卷,DN4:Douleur Neuropathique en 4 questions,鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛,两个疼痛相关问题,(,7,项,),两个皮肤敏感性测试,(,3,项,),有效性经过验证,Bouhassira D,et al.,Pain 2005(114)1-2:29-36,是,否,1.Did the pain feel like pins and needles,？,您是否有被针刺般疼痛？,+1,0,2.Did the pain feel hot/burning?,您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？,+1,0,3.Did the pain feel numb?,您出现的疼痛是否有麻刺感？,+1,0,4.Did the pain feel like electrical shocks?,您出现的疼痛是否感觉如触电一样？,+1,0,5.Is the pain made worse with the touch of clothing or bed sheets?,您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？,+1,0,6.Is the pain limited to your joints?,您的疼痛是否只出现于关节部位？,-1,0,总分,:,最低分,=-1,最高分,=5,分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大,评分,6,个问题,Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,结果分析,总分,-1,0,1,2,3,4,5,分析,基本排除神经病理性疼痛,不完全排除神经病理性疼痛,考虑患神经病理性疼痛,高度考虑患神经病理性疼痛,常见诊断量表,-,ID Pain,患者自评量表,带状疱疹后神经痛,(,PHN,),的治疗,药物治疗,椎管内注药,介入疼痛,治疗技术,光疗,局部治疗,综合治疗,目的：,镇痛,减轻抑郁,减少失眠,高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:34,9-351,黄宇光，徐建国等，,神经病理性疼痛临床诊疗学,，,2010:315,目录,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,乐瑞卡,在带状疱疹后神经痛治疗中的应用,PHN,治疗指南推荐,Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88,欧洲神经病学会联盟指南,普瑞巴林,(,乐瑞卡,),带状疱疹后神经痛,(,PHN,),乐瑞卡,为指南推荐带状疱疹后神经痛一线用药,乐瑞卡,针对机制治疗带状疱疹后神经痛,乐瑞卡,可同时调控上行传导通路和下行抑制通路,1,-4,David J.Dooley,et al.Ca2+channel,2,ligands:novel modulators of neurotransmission.Trends in Pharmacological Sciences.2006;(28)2:75-82,MARK STILLMAN,et al.Clinical approach to patients with neuropathic pain.Cleveland Clinic Journal Of Medicine.2006;73(8):726-739,Mitsuo Tanabe,et al.Pain Relief by Gabapentin and Pregabalin Via Supraspinal Mechanisms After Peripheral Nerve Injury.Journal of Neuroscience Research 86.2008;3258-3264,Yuichi Takeuchi,et al.Pregabalin,S-(+)-3-isobutylgaba,activates the descending noradrenergic system to alleviate neuropathic pain in the mouse partial sciatic nerve ligation model.Neuropharmacology.2007;53:842-853,乐瑞卡,卡马西平,TCAs,SNRI,类抗抑郁药,乐瑞卡,调控脊髓背角的钙离子通道,David J.Dooley,et al.Ca2+channel,2,ligands:novel modulators of neurotransmission.Trends in Pharmacological Sciences.2006;(28)2:75-82,正常状态,过度兴奋,乐瑞卡,进行调节,神经元状态演示图,乐瑞卡,止痛、抗焦虑、抗惊厥作用,调控电压,门控钙离子通道,调节过度兴奋神经元，,减少神经递质释放,神经元兴奋性增高,每日剂量,(,mg/d,),600,1200,1800,2400,3000,3600,4200,4800,血浆药物浓度,(,g/mL,),乐瑞卡,加巴喷丁,乐瑞卡,吸收呈剂量依赖性,Bockbrader HN,et al.Clin Pharmacokinet.2010(49)10:661-9,0,2,4,6,8,10,12,乐瑞卡,的吸收和分布速率较加巴喷丁快，与剂量呈线性相关,剂量增大时血药浓度呈线性增加，较易判断达到预期疗效的剂量,乐瑞卡,快速,缓解带状疱疹后神经痛,Dworkin RH,et al.Neurology.2003(60):1274-1283,乐瑞卡,服药,第,2,天,即可有效,一项为期,8,周的多中心、双盲、安慰剂对照试验，共纳入,173,例带状疱疹后神经痛,(PHN),患者,最小二乘,均数：,疼痛评分,乐瑞卡,300/600mg/d(n=89),安慰剂组,(n=84),时间,(d),*P,0.01 VS,安慰剂组,乐瑞卡,强效,缓解带状疱疹后神经痛,25%,63%,20%,50%,*,P,=0.001,VS,安慰剂组,*,*,平均疼痛评分改善程度,50%,平均疼痛评分改善程度,30%,安慰剂组,(n=84),乐瑞卡,组,300/600mg/,天,(n=89),患者百分比,(%),*,与基线比较，终点时平均疼痛评分减少,30%,和,50%,的患者百分比,Dworkin RH,et al.Neurology.2003(60):1274-1283,一项为期,8,周的多中心、双盲、安慰剂对照试验，共纳入,173,例带状疱疹后神经痛,(PHN),患者,乐瑞卡,治疗后，疼痛缓解,30%,与,50%,患者比例,显著提高,乐瑞卡,持久,缓解,带状疱疹后神经痛,EP,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,乐瑞卡,3,00mg/d,组,(n=98,),安慰剂组,(n=93),乐瑞卡,150mg/d,组,(n=87),乐瑞卡,600mg/d,组,(n=88),时间,(,周,),平均疼痛评分,*,P0.01,乐瑞卡,各剂量组,VS,安慰剂组,，,1-13,周及治疗终点,van Seventer R et al.Curr Med Res Opin.2006(22)2:375-384,13,周,PHN-BID-,安慰剂对照试验,乐瑞卡,显著改善疼痛相关,睡眠障碍,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,时间,(,周,),平均睡眠干扰评分,*P0.01,所有,乐瑞卡,剂量组,VS,安慰剂组,*,与安慰剂相比，,乐瑞卡,150,300和600mg/d,从试验第,1,周起即可显著改善睡眠障碍，疗效持续整个试验过程,乐瑞卡,300mg/d,组,(n=98),安慰剂组,(n=93,),乐瑞卡,150mg/d,组,(n=87,),乐瑞卡,600mg/d,组,(,n=88),van Seventer R et al.Curr Med Res Opin.2006(22)2:375-384,使用乐瑞卡,150mg/d,300mg/d,600mg/d,治疗，,不良反应大多为,轻中度,van Seventer R et al.Curr Med Res Opin.2006(22)2:375-384,乐瑞卡,常见不良反应为头昏和嗜睡，呈剂量依赖型,有研究显示：,老年患者对,乐瑞卡,耐受,性良好,使用乐瑞卡,患者中老年人居多,有研究显示，应用乐瑞卡,治疗的患者平均年龄约为,73,岁,1,有研究显示，老年患者的疼痛缓解率与年轻患者相似，常规剂量应用，无已知的药物相互作用,2,乐瑞卡,在老年患者中有良好耐受性,乐瑞卡,在老年患者中使用无需调整剂量（患者肾功能受损除外,),3,荟萃分析中未发现不良事件发生风险与年长有相关性,2,1.van Seventer R et al.Curr Med Res Opin.2006(22)2:375-384,2.David Semel,，,et al.BMC Family Practice.2010;11:85,3.,乐瑞卡,说明书,考克兰,(,Cochrane,),汇总分析显示,:,乐瑞卡,300-600mg/d,有效治疗带状疱疹后神经痛,疼痛缓解,50%,的患者比例,(%),基于,19,项研究，,7003,例患者的,Cochrane,汇总分析显示,:,普瑞巴林,300-600mg/,天可有效治疗,PHN,Moore RA,et al.Pregabalin for Acute and Chronic Pain in Adults.The Cochrane Collaboration.2010(11):1-83,带状疱疹后神经痛,0,5,10,20,15,30,25,35,40,45,0mg/d,150mg/d,300mg/d,450mg/d,600mg/d,中国注册临床研究显示：,中国,PHN,患者大多数也需要高剂量,研究结果：,一大半患者,(,54.7%,),的患者达到了,600mg/,日，仅,11.5%,的患者还维持在,150mg/,日,该剂量数据提示：,中国人群大多数同样获益于乐瑞卡,高剂量，且能够耐受高剂量，仅少数人群获益于低剂量,150mg/,日,YZ Guan,et al.Efficacy of Pregabalin for Peripheral Neuropathic Pain:Results of an 8-Week,Flexible-Dose,Double-Blind,Placebo-Controlled Study Conducted in China.Clinical Therapeutics,2011,8,周灵活剂量研究：,前,4,周如疼痛控制不理想，可增加剂量,后,4,周维持第,4,周末剂量不变,推荐：乐瑞卡,起始剂量为,150mg/d,，,4-7,天内可增加至,300mg/d,，服用,至少,4,周,1,150mg,，每日,2,次,1,周内,(,根据需要,),300mg/d,300mg,，每日,2,次,2-4,周后,(,根据需要,),600mg/d,单剂量给药，,每日,2,次,2,空腹或餐后服用均可,2,可根据个体反应情况,灵活调整剂量,2,75mg,，每日,2,次,初始剂量,150mg/d,1.Moore RA,et al.Pregabalin for Acute and Chronic Pain in Adults.The Cochrane Collaboration.2010(11):1-83,2.,乐瑞卡,说明书,小结,带状疱疹后神经痛发病率高，危害严重,乐瑞卡,被国际指南推荐为,带状疱疹后神经痛,(PHN),一线用药,乐瑞卡,300-600mg/d,快速、强效、持久治疗,带状疱疹后神经痛,乐瑞卡,大部分不良反应为轻到中度，耐受性较好,Thank You!,