教学讲义血栓与止血的检验

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血栓与止血的检验,本章提纲,一、基础理论,（,1,）止血机制,（血小板）,（,2,）,凝血系统和抗凝机制,（,3,）纤溶系统,（,4,）血管内皮细胞系统,(5),血液流变学改变,二、检验项目,（,1,）,血管壁的检验,（,2,）,血小板方面的检验,（,3,）,凝血功能检验,（,4,）抗凝物质检查,（,5,）纤溶功能检查,三、检验项目的选择和应用,（,1,）弥散性血管内凝血（,DIC,）的检查,（,2,）其他应用,一、基础理论,（,1,）止血机制,（血小板）,（,2,）凝血系统和抗凝机制,（,3,）纤溶系统,（,4,）血液流变学改变,止血机制,一、血管的止血功能,血管破损 反射性收缩（,1530s,）；,血小板 释放产物引起收缩,二、血小板的止血和促栓作用,血小板粘附、聚集和释放，形成血小板血栓（白色 血栓）,一期止血,三、凝血因素,激活内、外源凝血途径，形成纤维蛋白网，形成止血血栓（红色血栓）,二期止血,凝血机制,一、凝血因子：,12,种国际命名因子,(I-XIII,缺,VI,）,激肽释放酶原（,PK,）,高分子量激肽原（,HMWK,）,几乎所有的凝血因子都是糖蛋白，,在肝内合成。,凝血系统,二、凝血过程：,凝血因子相继激活的逐级放大的“瀑布”学说,第一阶段,凝血酶原酶生成 内源性凝血途径,外源性凝血途径,第二阶段,凝血酶生成,第三阶段 纤维蛋白生成,凝血系统,凝血模式,凝血系统,凝血因子,1.,内源性途径凝血因子,XIIa,、,XIa,、,IXa,、,VIIIa,、,Ca,2+,2.,外源性途径凝血因子,III,、,VIIa,、,Ca,2+,3.,共同途径凝血因子,Xa,、,Va,、,IIa,、,Ia,、,XIIIa,、,Ca,2+,4.,维生素,K,依赖的凝血因子,II,、,VII,、,IX,、,X,一、体液抗凝作用,1,丝氨酸蛋白酶抑制因子,抗凝血酶（,AT,）、,肝素辅因子,-,II,、,2,巨球蛋白、,1,抗胰蛋白酶、,C,1,-,抑制物等,2,蛋白,C,抗凝系统,PC,、,TM,、,PS,、,PCI,凝血酶和,TM,结合后，激活,PC,为,APC,，在,PS,的,辅助下，,APC,灭活,Va,、,VIIIa,，并激活纤溶系统,3,组织因子途径抑制物（,TFPI,）,抑制,VIIa,和,Xa,二、细胞抗凝作用,单核,-,巨噬系统、肝细胞,凝血系统,抗凝因子,抗凝因子,1,抗凝血酶（,AT,）,占体内总抗凝活性的,50-67%,2,蛋白,C,抗凝系统示意图,纤溶系统,纤溶系统及其抑制因子,纤溶酶原（,PLG,）纤溶酶,（,PL,）,1,内源性纤溶的激活,XIIa,、,激肽酶,2,外源性纤溶的激活,组织型纤溶酶原激活物（,t-PA,）,尿激酶型纤溶酶原激活物（,u-PA,）,3,纤溶系统抑制因子,纤溶酶原激活物抑制因子（,PAI,）,纤溶酶抑制因子（,2-,AP,）,纤溶系统,纤维蛋白生成和降解,二、检验项目,（,1,）血管壁的检验,（,2,）血小板方面的检验,（,3,）凝血功能检验,（,4,）抗凝物质检查,（,5,）纤溶功能检查,血管壁的检验,一、毛细血管抵抗力试验（,capillary resistance test,CRT,），毛细血管脆性试验，束臂试验,原理：,对毛细血管施加压力，观察血管壁、血管,内皮细胞、血小板综合止血作用,参考值：,5cm,直径圆圈内，男性,5,个出血点，,女性及儿童,10,个出血点,临床意义：,抵抗力减弱：血管病变；血小板减少；,血小板功能异常；血管性血友病,举例：遗传性出血性毛细血管扩张症,血管壁的检验,二、出血时间（,Bleeding Time,，,BT,）测定,原理：,皮肤毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间。主要受血小板数量和功能影响，其次受血管壁完整性和收缩功能影响，凝血因子影响较小,参考值：,标准化出血时间测定器法（,template bleeding time,TBT),：,6.92.1min,超过,9min,为异常,临床意义：,延长见于：,1,血小板明显减少,原发或继发性血小板减少性紫癜；,2,血小板功能异常,血小板无力症；,3,严重缺乏血浆有关因子,vW,病、,DIC,；,4,血管异常,遗传性出血性毛细血管扩张症；,5,药物影响,乙酰水杨酸,标准化出血时间测定器法测定,BT,血管壁的检验,三、血管内皮细胞的检验,血管性血友病因子抗原测定（,vWF,：,Ag,）,血浆,6-,酮,-,前列腺素,F,1,测定,（,PGI,2,的降解产物）,血浆血栓调节蛋白抗原测定（,TM,：,Ag,）,血浆内皮素,-1,测定,血小板的有关检验,一、血小板计数,(platelet count,PC),参考值：,（,100-300,）,10,9,/L,临床意义,：,1,减少：,10010,9,/L,（,1,）生成障碍：,再障、放射线损伤、白血病、骨髓纤维化等；,（,2,）破坏或消耗增加：,a,免疫破坏：血小板自身抗体、过敏性药物损伤、血小板同种抗体；,b,消耗亢进：,DIC,；,c,血小板自身异常：先天性血小板减少症,2,增加：,40010,9,/L,（,1,）原发增多：,慢粒、真性红细胞增多症、原发血小板增多症,（,2,）反应性增多：,急慢性炎症、缺铁性贫血、肿瘤,血小板的有关检验,二、血块退缩试验,（,clot retraction test,，,CRT,）,原理：,血液凝固后，血小板释放血栓退缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。与血小板质、量，纤维蛋白原的质、量，其他凝血因子的质、量，纤溶功能有关,参考值：,退缩时间：凝固后,1/2-1h,开始，,24h,退缩完全,退缩度测定：析出血清量与全血量之比（,65.8,11.0%),贫血：,CR%=CR%,100/,（,100-Hct,）,临床意义：,退缩不良见于,1,血小板减少,Plt50 10,9,/L,；,2,血小板功能异常,血小板无力症；,3,凝血因子异常,VIII,缺乏；,4,纤维蛋白原或凝血酶原显著降低,血小板的有关检验,三、血小板粘附试验,四、血小板聚集试验,五、血小板激活的分子标志物,1,、,-,血小板球蛋白（,-TG,）和,血小板第,4,因子（,PF4,）测定,2,、,P-,选择素,3,、血浆血栓烷,B2,（,TXB2,）测定,六、血小板第,3,因子有效性测定,七、血小板抗体检查,凝血功能的检验,一、外源性凝血途径的综合检查,血浆凝血酶原时间,（,Prothrombin Time,PT,）,二、内源性凝血途径的综合检查,活化部分凝血活酶时间,（,Activated Partial Thromboplastin Time,APTT,）,凝血功能的检验,三、纤维蛋白原测定,（,2-4g/L,）,四、凝血时间（,clotting time,CT,）,五、简易凝血活酶生成试验及纠正试验,六、凝血因子活性测定,七、组织因子测定,八、凝血酶生成分子标志物检测,F1+2,（凝血酶原片段,1+2,）,FPA,（纤维蛋白肽,A,）,SFMC,（可溶性纤维蛋白单体复合物）,TAT,（凝血酶,-,抗凝血酶复合物）,PT,试验原理,in Blood,in Plasma,PT Reagent,Fibrin,III,Extrinsic System,Measure Clotting Time,without,Tissue Factor,Calcium(Ca,2+,),without,without,Normal Range,11-13 sec,IX,37,癈,Ca,2+,PL,Ca,2+,PL,XIII,XII,X,IX,VIII,VII,V,IV,III,II,I,IV,IX,XIII,XII,X,IX,VIII,VII,V,IV,III,II,I,VII,III,X,V,II,I,Blood,Sampling,Trisodium,Citrate,凝血功能的检验,一、,PT,实验结果报告形式,PT,时间：,11-13s,，超过,3s,为异常,PT,比值（,PTR,）：,1,0.05,国际标准化比值（,INR,）：,PTR,ISI,，,1,0.1,二、临床意义：,PT,延长,见于外源及共同途径凝血因子异常,先天性或获得性（,DIC,、,Vit K,缺乏，肝病等）,PT,缩短,见于高凝状态、多发性骨髓瘤等,凝血功能的检验,三、,PT,试验的临床应用,口服抗凝剂的监测（,INR,最好在,2.0-3.0,）,肝疾患严重程度的分类,维生素,K,缺乏,DIC,诊断标准,外源性途径出血筛选,手术前常规检查,APTT,试验原理,in Blood,in Plasma,without,without,without,IX,XIII,XII,X,IX,VIII,VII,V,IV,III,II,I,IX,XIII,XII,X,IX,VIII,VII,V,IV,III,II,I,APTT Reagent,Activator,PL,Intrinsic,System,Measure,Clotting Time,Ellagic acid,silica etc.,Calcium(Ca,2,+,),Normal Range,32-43 sec,CaCl,2,IV,Phospholipid,Fibrin,37,癈,XII,IX,XI,VIII,X,V,II,I,Ca,2+,PL,Ca,2+,PL,Blood,Sampling,Trisodium,Citrate,凝血功能的检验,一、,APTT,试剂组成,磷脂：经氯仿或乙醚浸提的组织凝血活酶,(,部分凝血活酶）,接触因子激活物：白陶土、鞣花酸等,二、参考值,32-43s,，延长,10,秒以上为异常,三、临床意义,APTT,延长,见于内源性及共同通路凝血因子缺乏,1,先天性凝血因子异常：甲、乙型血友病等,2,后天性多种凝血因子缺乏：严重肝病、,DIC,等,3,循环抗凝物增加：,SLE,APTT,缩短,见于,DIC,、妊高征等高凝状态,凝血功能的检验,四、,APTT,测定的临床应用,*肝素治疗的监测的理想实验,APTT,比,(1.5-2.5),*,血友病的筛选：血友病甲、乙、丙,（缺,VIII,、,IX,、,XI,因子），,APTT,明显延长,*,DIC,的诊断,*内源凝血因子异常的筛选,*血栓倾向的诊断,*手术前常规,(,代替凝血时间,),*,抗凝物质的检测,Principle of Fbg(Clauss Method),in Blood,in Plasma,without,without,without,IX,XIII,XII,X,IX,VIII,VII,V,IV,III,II,I,IX,XIII,XII,X,IX,VIII,VII,V,IV,III,II,I,Fbg Reagent,Fibrin,Measurement,Clotting Time,Thrombin,Normal Range,200-400 mg/dL,Calculated for,Fibrinogen concentration,37,I,II,Blood,Sampling,Trisodium,Citrate,纤维蛋白原测定的临床应用,1 FIB,参考值：2-4 g/L,2 纤维蛋白原含量增高,判定血栓前状态或血栓性疾病的必查项目，,常见疾病如 脑血栓形成、心肌梗塞、结核、风湿病、肺炎、恶性肿瘤等,3,纤维蛋白原含量减少,a/,肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化。,b/DIC,诊断的重要筛选实验,c/,溶栓治疗的监测,d/,原发性纤维蛋白原缺乏症、原发性纤溶活性亢进、,恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术等,凝血功能的检验,凝血功能的检验,凝血酶生成分子标志物检测原理,F,1+2,：,反映凝血酶生成总量及凝血酶原酶活性,凝血酶原 凝血酶,F1+2,FPA,：,代表凝血酶生成后对纤维蛋白原水解能力,纤维蛋白原 非连接性纤维蛋白单体,FPA,、,FPB,SMFC,：,反映凝血酶作用后纤维蛋白单体的形成,TAT,：,反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度,抗凝物质的检查,凝血酶时间（,thrombin time,TT),抗凝血酶,III,活性和抗原测定,蛋白,C,抗原、游离蛋白,S,测定,组织因子途径抑制物测定,肝素定量,狼疮抗凝物质,纤溶功能的检查,优球蛋白溶解时间,t-PA,活性测定,PLG,活性测定,PAI-1,活性测定,2-PI:A,活性测定,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（,3P,试验）,PAP,测定,纤维蛋白肽,B,1-42,和,B,15-42,.,纤维蛋白（原）降解产物,.,D-Dimer,测定,三、检验项目的选择和应用,1,一期止血缺陷的筛选试验：,血管壁、血小板,（,1,）,BT,延长，,Plt,减少：,血小板减少性紫癜，,分特发和继发性,（,2,）,BT,延长，,Plt,增多：,血小板增多症，分原发,和继发性,（,3,）,BT,延长，,Plt,正常：,凝血因子缺乏（低纤维,蛋白原血症、血管性,血友病）；血小板功能,异常（血小板无力症、,PF3,缺乏症，贮存池病）,（,4,）,BT,正常，,Plt,正常：,血管壁异常（过敏性紫癜、,遗传性出血性毛细血管扩张症等）,检验项目的选择和应用,2,二期止血缺陷的筛选试验,凝血异常、抗凝物质,（,1,）,APTT,延长，,PT,正常,内源途径因子缺乏，,VIII,、,IX,、,XI,（,2,）,APTT,正常，,PT,延长,外源途径因子缺乏，,VII,（,3,）,APTT,延长，,PT,延长,共同途径因子缺乏，,X,、,V,、,II,、,I,缺乏，肝病、循环,抗凝物质、,DIC,（,4,）,APTT,正常，,PT,正常,XIII,因子遗传性或获得性,缺乏,3,纤维蛋白溶解综合征,一、原发性纤溶症：,由于,t-PA,、,u-PA,增多，或,PAI-1,、,2-PI,减少，导致纤溶酶原活性增强，降解纤维蛋白原和多种凝血因子,二、继发性纤溶症：,主要继发于弥散性血管内凝血（,DIC,）。,DIC,时，由于,XII,、,K,、凝血酶等增多，导致纤溶酶增多或活性增强，降解纤维蛋白（原）和凝血因子,原发性和继发性纤溶亢进的鉴别,项目 原发性纤溶 继发性纤溶,BPC N L,-TG N H,PF4 N H,F1+2 N H,FPA N H,SFMC N H,PAP N H,D-Dimer N H,B 1-42 H N,B 15-42 N H,弥散性血管性凝血（,DIC,）的检查,一、定义：,DIC,（,disseminated intravascular coagulation),是在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛生成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓,-,出血综合征，是许多疾病发病的一个中间环节和病理生理过程。基本症状包括广泛出血、循环衰竭、血栓栓塞、微血管病性溶血性贫血,二、,DIC,的产生机制,细胞破坏,组织损伤,组织因子,血管内皮损伤,激活血管内凝血因子,生成凝血酶,弥散性血管内凝血,血小板和凝血因子消耗,出血,继发纤溶亢进,微血管溶血,脏器缺血,三、,DIC,的实验室诊断标准,1.BPC,进行性下降,100,10,9,/L,，或下列二项以上血小板活化分子标志物增高：,-TG,、,PF4,、,TXB2,、,P-,选择素,2.,纤维蛋白原,4.0g/L,，或进行性下降,3.3P,试验阳性，或,FDP,20mg/L,或,D-Dimer,增高,4,倍,4.PT,延长或缩短,3,秒以上，,APTT,延长或缩短,10,秒以上,5.AT-III,活性,60%,或蛋白,C,活性降低,6.PLG,：,Ag,200mg/L,7.VIII,：,C,活性,80ng/L,或,TM,较正常增高,2,倍以上,疑难或特殊病例应有下列,2,项异常：,1.F1+2,、,TAT,、,FPA,增高,3.PAP,增高,2.SFMC,增高,4.TF,增高或,TFPI,下降,止血与血栓检验的其他应用,一、血栓前状态,1,定义：,一般指血栓形成前后，血液有形和（或）,无形成分发生易于形成血栓的的病理生理,变化,2,基础疾病：,心、脑血管病，,DVT,，,SLE,，糖尿病，,DIC,，恶性肿瘤等,3,筛选试验：,血小板高和聚集试验增加；,APTT,、,TT,缩短；,Fbg,增多；全血和血浆粘度增高,4,特异试验：,血管壁损伤试验；血小板试验；,凝血试验；抗凝试验；纤溶试验,其他应用,二、抗凝治疗监测：,1,普通肝素和低分子量肝素抗凝监测：,（,1,）普通肝素：,APTT,首选，控制在正常对照值的,1.5-2.5,倍,药物浓度维持,0.2-0.5IU/ml,体外循环和透析时，用全血凝固时间（,ACT,）,维持,AT,活性在,80-120%,为宜,（,2,）,LMWH,：,抗因子,Xa,活性测定，维持在,0.2-0.5FIU/ml,二者均需监测血小板,其他应用,2,口服抗凝剂的监测,PTR,维持在,1.5-2.0,INR,WHO,推荐使用，中国人维持在,2.0-3.0,其他应用,三、溶栓治疗监测,1,提示溶栓治疗有效的指标,D D,明显上升,FDP,明显上升(300mg/L),2,-AP=30%,Fbg1.2-1.5g/L,T T,正常对照值的1.5-2.5倍,其他应用,2,提示会发生出血的指标,Fbg=1.0g/L,PLT=50 x10,9,/L,APTT,正常值的,2.5,倍以上,小节,出凝血障碍检查,1,凝血和抗凝机理,2,血管壁检验,3,血小板方面的检验,4,凝血功能检验,5,弥散性血管内凝血（,DIC,）的检查,复习思考题,1,外源性凝血途径异常的筛选试验是什么？正常参考值是多少？,2,口服抗凝剂监测时选用什么检验项目？其结果报告形式是什么？,