如何正确使用胰岛素

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何正确使用胰岛素,糖尿病,糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重者可引起失水，电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症,、,酮症酸中毒和高渗昏迷。,糖尿病已经成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后的第五大疾病。,每年的11月14日是联合国糖尿病日，其宗旨是引起全球对糖尿病的警觉和醒悟。,糖尿病损害心脏、血管、眼睛、肾脏和神经,糖尿病增加了患心脏病和中风的危险。,50%,的糖尿病患者死于心血管病（主要是心脏病和中风）。,足部神经病与血流量减少结合在一起，增加了患足部溃疡的可能，最终导致截肢。,糖尿病性视网膜病是失明的一个主要病因，它是视网膜小血管长期累积损伤的结果。患糖尿病15年后，大约有2%的患者失明，10%左右的患者视力严重减退。,糖尿病是导致肾衰竭的主要原因之一。10-20%的糖尿病患者死于肾衰竭。,糖尿病性神经病是因糖尿病而对神经造成的一种损害，这类的糖尿病患者比例高达50%。虽然糖尿病性神经病会引发许多不同的问题，但常见症状还是麻刺感、疼痛、麻木或手脚酸软。,总体来说，糖尿病患者死亡的风险比未患糖尿病的同龄人至少增加一倍。,糖尿病治疗,对糖尿病的治疗，尤其是对新诊断的,2,型糖尿病，现在很多指南均提倡尽早足量使用胰岛素，不但可以尽快控制高糖状态，保护脏器，而且还可以使胰岛B细胞功能得以休整和恢复，达到临床上的“蜜月期”。,只是现在很多病人在认识上存在误区，不愿接受胰岛素治疗。因此还需要我们医务人员的努力，加大对糖尿病认知的宣传。,胰岛素定义,人体胰腺,B,细胞分泌的一种蛋白质激素,体内,唯一,能降低血糖的物质,帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围,胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门,糖尿病均存在胰岛素不足，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素,胰岛素定义,胰岛素的发展简史,1922,年,90,年代初,1981,年,1,型糖尿病,2,型糖尿病,1,）不宜使用口服降糖药物的患者,2,）口服药物原发或继发失效,3,）处于应急状态时,4,）糖尿病急性并发症,5,）糖尿病出现严重慢性并发症或合并症,6,）老年,2,型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精,神抑郁,糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病,胰岛素的适应症,常用胰岛素剂型（以作用时间分类）,（,1,）速效胰岛素类似物制剂（品牌）：优必乐（赖脯胰岛素）、诺和锐（门冬胰岛素），10-15分钟起效，1-1.5小时达峰值，维持45小时。餐时或餐前、餐后立即注射，促进葡萄糖的利用和存储，控制餐后高血糖，每餐剂量占全天总量的10%-20%,（2）短效标志字母为R（Rapid）。制剂（品牌）：诺和灵R、诺和锐、优泌林R、RI（普通胰岛素）（注：只有诺和锐没有标R字，比较特殊），胰岛素中只有此类可静脉用（其他中、长效都只能皮下），30分钟起效，1.5小时达峰值，维持36小时。,（3）中效标志字母为N。制剂（品牌）：诺和灵N、优泌林N。2小时起效，持续1018小时。12小时达峰值。,（4）预混制剂：诺和锐30、诺和灵30R、优泌林（预混），其中诺和锐30为30%超短效70%中效，故用后15分钟起效，需餐前15分钟打；而30R或预混为短效+中效，需餐前30分钟打。28小时达峰值，可维持24小时。,（5）长效胰岛素类似物甘精胰岛素，维持24小时。用法为睡前皮下注射，一般10UI开始用起，根据血糖情况再调。,正常胰岛素分泌模式,不管什么剂型和组合，最终的目的都是为了控制24小时的每个小时的血糖，而糖尿病一天里血糖最高值一般在三餐后。,由上不难理解：,短效起效快，持续短，用于三餐前打以控制餐后血糖。,中效、长效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。,胰岛素使用原则,1.,超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖。,2.,三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早晚午。,3.,开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖。,4.,全日胰岛素剂量,40U,I者一般不宜一次注射，应分次注射。,5.长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量。,胰岛素使用原则,6.,调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨,3,时血糖及尿糖水平。,7.,调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量。,8.,每次增减胰岛素以,2,6U,I为宜，35天调整一次。,9.糖尿病使用胰岛素应个体化。,10.尽量避免低血糖反应的发生。,11.当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不同的部位。,如何制定胰岛素注射方案,方案,1,：早晚餐前各打一次预混（诺和灵,30R,、诺和锐,30,、优泌林预混）；,方案,2,：三餐前各打一次诺和锐,30,（而其他预混，如诺和灵,30R,一般不打三次）；,方案,3,：三短一中、三短一长：三餐前各打一次短效,+,睡前一次中效或长效；,方案,4,：睡前打一次长效（单用或联用口服降糖药）；,方案5：胰岛素泵：可以24小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量（内分泌专科）。,胰岛素用量及分配,全胰切除病人日需,40,50U,I，多数病人可从1824UI/天开始，再根据血糖调整。国外主张1型糖尿病按0.50.8UI/千克，不超过1.0UI；2型糖尿病按0.30.8UI/千克。,胰岛素用量分配：早餐多（25%30%），中餐少（15%20%），晚餐中（20%25%），睡前小（20%）。,胰岛素泵：40%作为基础量持续皮下；其他60%，早中晚睡各占20%、15%、15%、10%（常只给予三次即三餐前）。,胰岛素用法的调整,剂量的调整,先调整饮食、体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。,(1),四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，,1,个,(+),加,2U,I；,(2)每次的日加减总量不宜过大，一般不超过 8UI，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，需更谨慎；,(3)每次调整后，一般应观察 35 日；,(4)尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。,调整胰岛素剂量时应注意,(1),切忌操之过急；,(2),一段尿糖调整剂量时要等尿糖变化呈一定规律时再调整；,(3),单独使用短效胰岛素不易使血糖控制理想，当胰岛素,24U,I/d时应配合中、长效胰岛素或换预混胰岛素或配合口服药；,(4)长期高血糖但尚有一定胰岛功能的糖尿病患者，经胰岛素治疗后自身胰岛功能有一定恢复，此时应及时逐步减少胰岛素用量，以免发生低血糖；,调整胰岛素剂量时应注意,(5),有两次以上的低血糖发作，但血糖、尿糖高，多见于无症状的自主神经病变患者，应避免单独大剂量使用胰岛素；,(6),正常人血浆胰岛素水平为,5,20mu/L,，餐后,50,100mu/L,，静滴,5,6U,I可使血浆胰岛素水平达20mu/L。,胰岛素用法的调整,注射次数的调整（以利于控制血糖为主）,开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳；,改为短效,+,中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例为,1,：,1,左右，中效可略多；,加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效,:,短效,=1:2,4,的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的,1/2,，晚睡前长效用量一般不超过,8U,。如早,12U,、午,8U,可改为：短效中效为,10U+10U,，早餐前用。或短效长效为,16U,4U,，,15U,5U,，或为,14U,6U,早餐前用。,注意：使用混合胰岛素时应先抽取短效。,胰岛素用法的调整,品种的调整,从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。,优先选择腹部,腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险,捏起腹部皮肤最容易,身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部,大腿,避开大腿内侧,注射大腿时一定要捏,起皮肤或使用超细超,短型笔用针头,最不适合自我注射的部位是手臂,手臂皮下组织较薄，易注射,至肌肉层,自我注射时无法自己捏起皮,肤,臀部适合注射中长效胰岛素,臀部的皮下层较厚,无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险,胰岛素用法的调整,调整注射部位,应轮流使用不同部位,胰岛素用法的调整,注射时间的调整,短效者一般在餐前,15,30,分钟注射。,中效如单独使用，应在餐前,30,60,分注射。,对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早,6:30,。,胰岛素用法的调整,注射器具的调整,器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰岛素笔和胰岛素泵，目前前三种用得较多。,血糖控制目标,1,糖化血红蛋白（,HBAlc,）,6.5%,（一般应在半年内完成，如,3,个月内不达标应联合用药）；,2,空腹,/,餐前血糖：,4.4,6.1mmol/L,，最次,7.8 mmol/L,；,3,餐后,2,小时血糖：,4.4,8.0mmol/L,，最次,10.0 mmol/L,；,4,老年人可使血糖稍高于目标值,2.0mmol/L,，以免发生低血糖。,孕妇血糖正常值,（,1,）孕妇空腹不超过,5.1mmol/L,；,（,2,）孕妇餐后,1,小时血糖不得超过,10.0 mmol/L,；,（,3,）餐后,2,小时正常血糖值一般规定不得超过,11.1 mmol/L,，孕妇不得超过,8.5 mmol/L,。,血糖控制不理想的原因,空腹血糖高,（,1,）全日胰岛素用量不足；,（,2,）夜晚基础量不足；,（,3,）黎明现象（清晨,3,5,点血糖开始升高，持续到上午,9,点）；,（,4,）,Somogyi,现象（苏木杰现象）,:,餐后,2h,血糖正常，次晨高血糖，凌晨,3,点左右血糖最低。,血糖控制不理想的原因,餐后血糖高,（,1,）饮食、运动不当；,（,2,）餐前胰岛素不足；,（,3,）胰岛素不敏感，需加增敏剂。,停用胰岛素指征,1,空腹,C-P,0.4nmol/L,，餐后,2,小时,C-P,0.8nmol/L,；,2,全日胰岛素量,30U,；,6,肥胖者体重下降。,5,血糖控制理想；,4,应激因素消除；,3,胰岛素用量,0.3U/kg.d,；,胰岛素副作用,低血糖,屈光不正,胰岛素抵抗,和高胰岛素,血症,皮下脂肪萎,缩或肥厚,体重增加,过敏,胰岛素性,水肿,胰岛素的,储存,谢谢！,