常见顽固性高血压的诊断及处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,顽固性高血压的诊断及处理,顽固性高血压的定义,全剂量的三种或三种以上的不同作用机理,(,必须包含利尿剂,),的降压药物,血压仍,140/90mmHg,。,临床特点：,顽固性高血压中以原发性高血压为主，,继发性高血压大多表现为顽固性高血压。,顽固性高血压的判断标准,至少联用两种剂量中等或大剂量的降压药；,连用一种与肾功能水平匹配的利尿剂；,诊室血压明显高于目标血压；,经过至少,3-6,月的随访。,顽固性高血压的原因分析,医生：药物剂量不足，使用不合理，随访 不及时。,患者：依从性差，不遵医嘱，服药方法不正确，出现不良反应就医不及时等,“单纯性诊所高血压”,评价血压水平的方法,诊所偶测血压：临床诊断高血压和分级标准,自测血压：诊所血压的重要补充,动态血压：敏感、客观反映血压水平,血压变异,血压昼夜节律,与靶器官损害、预后关系密切,动态血压监测的临床指征,诊所血压有明显较大波动的患者,怀疑是单纯性诊所高血压患者（白大衣性高血压）,有低血压发作症状患者,顽固性高血压患者,降压药的疗效评价,动态血压监测,正常参考值：,24H130/80mmHg,白昼,135/85mmHg,夜间,125/75,夜间,白昼,1015%,顽固性高血压常见原因,(1),继发性高血压,不坚持治疗,药物的相互作用（非固醇类抗炎药物、口服避孕药、类固醇、促红素、环孢霉素、甘草等）,利尿剂使用不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重,存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗,非药物治疗未得到强化,顽固性高血压常见原因,(2),假性拮抗,“白大衣高血压”或诊室血压升高,老年患者的“假性高血压”,肥胖粗臂个体使用小袖带测量血压,拮抗性高血压药物的应用：,利福平、吲朵美辛、三环类抗抑郁药、可卡因等,顽固性高血压的治疗,强化非药物治疗：,减轻体重，,BMI24,合理膳食,限制钠盐 每天每人,6g,减少脂肪 占总热量的,30%,以下,增加蔬菜、水果和鲜奶,控制饮酒 每天酒精量,20g,增加体力活动和运动,保持心理平衡,戒烟,顽固性高血压的药物治疗,利尿剂：必选！足量，除非有禁忌症,钙拮抗剂：洛活喜、拜新同、安内真、伲福 达 等,ACEI,：培哚普利、贝那普利、卡托普利等,ARB,：厄贝沙坦、替米沙坦等,阻滞剂：比索洛尔等,阻滞剂：派唑嗪等,继发性高血压的分类,肾性高血压,内分泌性高血压,神经源性高血压,精神因素,机械性血流障碍,外源性,妊娠高血压综合征,睡眠呼吸暂停综合征,其他,肾性高血压,肾实质性高血压,肾血管性高血压,肾外伤,一,.,肾实质性高血压,(,一,),肾小球疾病,:,急性,/,急进性肾小球肾炎,:,急性肾炎综合征,-,血尿,蛋白尿,高血压,下肢水肿,氮质血症等,;,慢性肾小球肾炎,:,肾炎综合征,/,肾病综合征,:,血尿,蛋白尿,高血压,肾功能不全,高血压肾小动脉硬化与慢性肾小球肾炎继发高血压的鉴别,高血压肾小动脉硬化 慢性肾小球肾炎继发高血压,高血压家族史 有 无,肾炎既往史 有 无,年龄,(,岁,)40-60 20-30,高血压与尿异常先后关系 高血压在先 尿异常在先,水肿 少 常见,尿异常表现 轻度蛋白尿,(+-+)3g/24hr,有形成分少 细胞,管型常见,肾功能与眼底病变关系 眼底病变重,肾功能较好 眼底病变轻,肾功能较差,左室肥厚 多见 少见,肾性贫血 相对轻 氮质血症,Hb60-90g/L,尿毒症,60g/L,血尿酸容易升高，肾功能不全更高肾功能不全升高与,Cr,及,NUN,平行,合并心脑血管并发症 可能有少见,病情进展慢 较快,预后进入尿毒症前多数死于心脑血管合并症 多数尿毒症,（二）间质性肾炎,高血压的发生率占，较常见慢性肾盂肾炎继发高血压。,（三）多囊肾：有明确的家族史，双肾多发性囊肿，常合并肝胰腺囊肿，二尖瓣脱垂。,（四）单纯性肾囊肿直径,cm,（五）肾积水：肿瘤，结石，炎症，结核等。,二肾血管性高血压,（,一）肾动脉狭窄,定义：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支大于或等于,.,临床特点,前出现高血压，无家族史特别是青年女性或岁以上舒张压高于,mmHg,或恶性高血压；,原有高血压突然恶化；,一般降压药疗效不佳原用药物能控制的高血压现无效；,上腹部或背部发现高调粗糙收缩期或双期杂音；,影象学检查提示一侧肾脏缩小,诊断,核素检查：肾动态显像,超声检查：无创，易行，可重复，经济等优点，尤其要注意比较两肾的长径，相差,.5cm,提示肾动脉狭窄可能，敏感性,CTA,和,MRA,：准确性高,金标准：肾动脉造影,（二）大动脉炎,年美国风湿学会诊断标准（符合三项确诊）：,发病年龄岁,;,肢体间歇性跛行,;,肱动脉搏动减弱,;,双侧上肢收缩压相差,mmHg;,锁骨下动脉与主动脉连接区血管杂音；,动脉造影异常。,（三）肾动脉纤维肌性结构不良（,FMD),年轻女性常见，双侧受累，右侧多于左侧,肾动脉造影患者可出现典型的串珠样改变,内分泌性高血压,甲状腺疾病：甲亢、甲减,甲状旁腺疾病：甲旁亢,肾上腺疾病：,原醛、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺增生异常综合征、糖皮质激素反应性肾上腺功能亢进、肾上腺转移癌,垂体疾病：肢端肥大症,原发性醛固酮增多症,(,一,),发病率：,0.5-2%,，增加到,10-20%,(,二,),病因分类：,1.,肾上腺皮质醛固酮腺瘤（,APA),占,70-80%,，单一腺瘤，左侧多见，直径小于,2cm;,2.,肾上腺皮质球状带增生,(,特发性醛固酮增多症,IHA),3.,糖皮质类固醇可抑制性醛固酮,(GSH),占,1%,4.,肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌占,1%,5.,异位醛固酮分泌腺瘤或碍,6.,原发性肾上腺增生症,(PAH),7.,对肾素有反应的醛固酮分泌腺瘤,8.,家族性醛固酮增多症,(,三,),诊断,临床表现,:,高血压,病程长,中等度高血压,;,高尿钾和低血钾,口渴,多尿,夜尿增多等,诊断要点：,醛固酮（,PAC),增多，肾素,(PRA),受抑制，羟类固酮（,OHCS),正常，低血钾。,(,四,),鉴别诊断,鉴别要点,原发性醛固酮增多症,低肾素型高血压病,肾动脉狭窄,Liddle,综合征,家族史,无,有,无,有,高血压,有,有,有,有,低血钾,有,无,有,有,醛固酮,增高,正常,正常,降低,肾素,降低,降低,升高,降低,影象学检查（,CT,MRI),阳性,阴性,阳性,阴性,(,五,),治疗,药物治疗,:,螺内酯,:200-300mg/,天,术前,6-8,周,;,阿米洛利,:20-40mg/,天,术前,6-8,周,;,降压药,:CCB,ACEI,手术治疗,嗜铬细胞瘤,1.,诊断要点：,三联征：心悸，头疼，出汗，有儿茶酚胺及其代谢物增多的实验室证据，,B,超及,CT/MRI,的定位诊断。但要特别注意异位嗜铬细胞瘤,.,2.,处理要点,:,药物治疗,:,受体阻滞剂,-,派唑嗪,乌拉地尔,酚妥拉 明,;,受体阻滞剂,:,心得安,倍他乐克等,手术治疗,:,库欣综合征,诊断要点：,临床表现：向心性肥胖，水牛背，宽大紫纹，多毛，肌肉萎缩，高血压，低钾性碱中毒，糖耐量低减，闭经和性功能障碍等。,实验室证据：,ACTH,增加，尿游离皮质醇,(UFC),及,OHCS,增加等。,肿瘤定位诊断：碟鞍肿瘤，肾上腺肿瘤。,其他内分泌性高血压,甲状腺疾病引起的高血压,:,甲亢,甲减,甲状旁腺疾病,垂体病变,四睡眠呼吸暂停综合征,定义：小时睡眠，呼吸暂停次，每次秒，同时伴有血氧饱和度下降,分型：中枢性，阻塞性，混合性三型,继发性高血压发病率：,处理要点,:,内科治疗,:(1),非药物治疗,:,减重,戒烟酒,侧卧睡眠,原发病治疗,(2),药物治疗,:,首选,ACEI,(3),无创持续正压通气治疗,(CPAP),外科治疗,:,成形手术,五,.,机械梗阻性高血压,先天性血管畸形,-,主动脉缩窄,发病率,:,占先心的,5-8%,病理类型,:,导管前型,(,婴儿型,),和导管后型,(,成人型,),临床表现,:,症状,-,有供血不足的表现,:,头晕,头痛,无力,下肢跛行等,体征,-,上肢体血压高于下肢体血压,杂音,影像学,-,超声心动图,CTA,MRA,心导管及造影可确诊,继发性高血压的诊断线索,病史：家族史，发现血压增高的时间、类型（持续或阵发），夜尿增多及周期性麻痹史，心悸、出汗和头痛三联征，贫血、浮肿及尿路刺激征，吸烟和饮酒，睡眠情况（打呼噜）女性患者避孕药的使用情况，孕期血压等,详细的体格检查：包括四肢血压、立卧位血压、动态血压，体型、体重、腹围，皮肤及毛发，心脏和腹部血管杂音等,实验室检查,常规化验：三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、,ECG,、,UCG,、,PWV,、,ABI,ABPM,多导睡眠图等,特殊检查：肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺、,ACTH,、皮质醇等,影像学检查：,B,超，,CT,、,MRI,