妇科急腹症及异位妊娠的处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科急腹症及异位妊娠的处理,（一）,妇科急腹症的临床特点与,内外科疾病的鉴别诊断,（一）详尽的病史,1.,腹痛发作方式与诱因：,突然发作：空腔脏器急性穿孔、破裂或梗阻,由轻渐重：炎症 疼痛诱因：高脂饮食、暴饮暴食,2.,腹痛的性质和部位：,上腹痛：溃疡病或穿孔；,右上腹痛：急性胆囊炎；,持续性疼痛：腹内炎症或出血；,阵发性绞痛：空腔脏器梗阻或痉挛；,持续性疼痛伴有阵发性加剧：梗阻伴有炎症或绞窄；,3.,腹痛的转移和放散：,4.,恶心、呕吐：,A,呕吐在腹痛之后：炎症性外科急腹症；,B,先呕吐后腹痛或呕吐时不伴有腹痛者：多为内科疾,患，如急性胃肠炎、胃炎,;,C,呕吐发生在阵发性腹痛最剧烈时：胃肠道或尿路有梗,阻,;,5.,排便异常：,A,肠道炎症：排便次数增多；,B,晚期腹膜炎合并麻痹性梗阻：便秘、肠胀气；,C,盆腔脓肿，宫外孕：大便次数增多或里急后重感；,6.,既往史和月经史：,80%,胃、十二指肠溃疡穿孔均有慢性既往史,;,粘连性肠梗阻多由于腹部手术或创伤所致,;,（二,),急腹症鉴别诊断,1.,是否为外科急腹症或其他科,(1,）腹部疼痛是外科急腹症最先出现的主要症状；,发热多发生在腹痛之后；,若先发热后腹痛往往是内科疾病如胃肠炎；,（,2,）外科急腹症的腹痛程度较重，且部位明确,而固定，局部压痛而拒按，甚至腹式呼吸运动受,限制；,2.,是何种性质的急腹症,急性炎症型,：发病较缓慢，腹痛由轻转重，呈持续性钝痛，,病变部位固定有压痛。,急性穿孔型,：起病急骤，腹痛较剧烈，迅速发展为腹膜炎，,可伴有休克，腹腔有积液或游离气体。,急性出血型,：内脏器官破裂，出血性休克，急性贫血，移动性浊音,阳性，腹膜刺激症状较轻。,急性梗阻型,：起病急，腹痛剧烈，阵发性加剧，一般无腹膜刺激征。,急性脏器绞窄,：如绞窄性肠梗阻、脾扭转、卵巢囊肿扭转等。起病,很急，腹痛剧烈，呈持续性疼痛，阵发性加剧。,早期无腹膜刺激征。晚期出现局部压痛。,急性血管栓塞,：主要是肠系膜,A,栓塞，起病突然，绞痛明显，,易于休克。常有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失,3.,病变在哪个脏器,右下腹炎性腹胀,:,阑尾炎，,右上腹疼痛多为胆囊炎，,4.,病变已发展到什么阶段,（,1,）感染性急腹症,：由轻到重，由局部向四周扩散，最后导致脓毒性休克,（,2,）空腔脏器穿孔或破裂,：全身性中毒表现较早，甚至肠麻痹，脱水，酸中毒，脓毒性休克,（,3,）腹腔内大出血,：取决于出血速度和失血量多少，不及时处理即可出现低血容量性休克,（,4,）内脏器官的急性血液循环障碍,：如绞窄性肠梗阻，肠系膜血管栓塞等可逐步发生脏器缺血性坏死，造成全身情况恶化，进而发生休克。,二,.,妇科急腹症的临床特点,妇科急腹症要询问的病史要点,(1),年龄,(2),月经情况：要明确是正常月经还是异常性阴,道出血，有无闭经史,(3),婚姻状况及妊娠史：妊娠次数，分娩方式，,不良妊娠史（流产、葡萄胎、宫外孕）,(4),性病史,(5),以往有无经常性下腹部疼痛史,(6),有无拟诊盆腔肿块病史,(7),手术史,(8),腹痛可能诱发因素；性交、剧烈运动或劳累、,创伤、经期卫生保护不当,(9),疼痛相关症状与体征：发热、呕吐、便感、,昏厥、尿频尿痛、阴道排液或出血、贫血或,白分增高,2.,妇科急腹症体检要点与辅助检查,(1),观察病员全身状况，可略知病情轻重，,或拟诊发生的病因,(2),全身体检，尤其下腹部触诊及移动性浊音,(3),妇科阴道检查,(4),盆腔,B,超检查,(5),尿,HCG,或血,HCG,(6),血常规,(7),必要时行后穹隆穿刺或腹部穿刺,3.,常见妇科急腹症疾病,宫外孕,卵巢滤泡或黄体破裂,卵巢巧克力囊肿破裂,卵巢肿瘤扭转或破裂,子宫内膜异位症,急性子宫内膜炎,急性盆腔炎及盆腔脓肿,内生殖器官畸形,出血性输卵管炎,原发性痛经,处女膜闭锁,滋养叶细胞疾病,节育环移位创伤,创伤（包括计划生育手术创伤）,子宫破裂,休息一会,（,二）,异位妊娠的诊断与治疗,一,.,诊断,典型病例：下腹痛，月经异常和附件肿块三联症；,早期诊断：,-hcG,的测定，,B,超检查和腹腔镜检查；,3.,腹腔内出血急腹症：后穹隆穿刺术、经阴道剖腹术；,4.,提倡用较简便和明确的证断方法来处理危急重病人：,1.B,超的作用和急迫性,2.,腹腔镜的适应症,3.,手术者的技能问题,4.,妇科医生对异位妊娠应具有天然的敏感性,应具有大夫的责任性和对生命的爱心,二,.,手术操作的选择,取决于输卵管已经,破裂,还是,未破裂,未破裂的术式,1.,腹腔镜吸取妊娠囊,2.,用手术除去妊娠囊,3.,输卵管切开术,4.,输卵管切除术,5.,甚至做附件切除或,子宫切除术,已破裂的术式,：,1.,做输卵管切除术,2.,做节段切除而保存输卵管,3.,间质部破裂行部分子宫切除或全子宫切除,4.,发生在阔韧带内，需结扎子宫和卵巢动脉,5.,发生在未成功的绝育术后，需行双输卵管,切除术,三,.,保存对侧的输卵管,更适用于只有一根输卵管并且以前有不孕的问题,有些现象支持保留输卵管：,1.,大约半数的异位妊娠的妇女另一侧输卵管也有病,2.10,50%,病例一般在对侧不发生宫外孕,3.,保守术后宫内孕较再次宫外孕的机会是,5,倍，,但再次宫外孕时二侧几率对等,4.,甚至有人报道输卵管切除术后，,有,60,70%,的病人不能分娩活婴,四,.,辅助性的手术,可以同时做的手术包括：,输卵管成形术，,肌瘤摘除术，,绝育术，,阑尾切除术，目前不主张，,通液术放在炎症和妊娠变化消退之后,五,.,结果和并发症,目前异位妊娠的死亡率低至,0.25-0.5%,，,但有上升的危险。早期诊断对手术结果也,有着良好的影响。,六,.,生育能力,大约,40,50%,妇女在异位妊娠后又怀孕。,1/4,为宫外孕。其中共有,30,40%,可娩活婴。,七几个特殊的问题,1,卵巢和子宫残角妊娠,:,但它可能在妊娠任何时间破裂,必须除之。,2,晚期腹腔妊娠的处理,:,1,）一旦诊断明确就应施行手术,2,）特殊情况下考虑延迟处理,a,如胎儿近足月（,32,36,周）、无症状、,住院观察、抢救条件良好,b,胎儿已死，延迟,3,4,周，可减少术中出血,采用的,手术类型主要根据着床部位,腹腔妊娠主要由卵巢和子宫动脉供血,(1),取出胎儿和胎盘。,(2),取出胎儿保留胎盘。,(3),胎盘的活动性较差，将胎盘保留在原位。,将来再次手术，危险性小。,(4),如果能夹住和结扎这些血管而取出胎盘，,会减少并发症和死亡率。,3,重复异位妊娠,在输卵管修复后，可能再次在原处发生妊娠，,需要保留输卵管的手术，应严格掌握指征。,如果患者准备已生产过，并且目前无生育要求，,可考虑切除。,(2),患者准备行,IVF,，也要考虑双侧输卵管切除。,(3),输卵管破坏严重，也应切除。,(4),无相应手术用品，如良好的缝线或无高超的术者，,也应切除输卵管。,(5),患者有绝育要求，更应切除。,(6),患者家住偏远或经济状况极差或无输血条件，,仍可考虑切除输卵管。,4,辅助生育技术后异位妊娠：,我们认为一旦发生,IVF,术后宫外孕，仍应行双侧,输卵管切除术，以腹腔镜为宜。,5,异位妊娠中的滋养叶细胞疾病：,(1),多以术后病理为诊断标准，,(2),治疗原则同子宫滋养叶肿瘤,(3),异位妊娠的绒癌恶性度高,(4),应及时手术和化疗。,6.,宫内外同时妊娠：,发生率,1,：,15000,1,：,30000,，,可在同一时期受孕或不同时期受孕,IVF,发生率高,7,子宫切除后的异位妊娠：,(1),次全子宫切除时，宫外或宫颈已妊娠。,(2),子宫全切后仍可发生宫腔以外的妊娠。,(3),非常少见的是由于阴道顶端尚未愈合，,精子仍可穿过腹腔发生异位妊娠，,(4),需要告之是术前正孕的子宫内膜为高度分泌期变化。,8,子宫肌壁间妊娠：,手术前诊断几乎没有，,可修补子宫或次全切或全切。,9,阔韧带内妊娠：,肠曲抬高，肢体不跨越母体脊柱。,治疗原则：留置胎盘，取出胎盘长纱布条压迫,2,天。,10,宫颈妊娠,：,葫芦状、桶状，拟诊,“,月经紊乱,”,是可诊刮。,明确宫颈妊娠是往往不能诊刮，须切除子宫。,保留子宫的方法,：,结扎子宫动脉下行支,宫颈环扎术,双侧子宫动脉栓塞,宫颈注射欣母佩,胚囊注射,MTX,11,持续性输卵管妊娠：,(1),保守性手术或药物治疗后仍有滋养叶细胞存在，,HCG,仍保持一定水平不下降或上升，发生率,3,20%,，术后,12,天血,-HCG,下降,10%,可确定诊断,.,术中注射,MTX5,10mg,。,(2),切除的输卵管病理证实为绒毛，,2,周内,HCG,不,下降或仍有上升趋势或腹腔内仍见出血，,术后往往提示为大网膜妊娠,。,13,药物治疗,宫外孕治疗的基本原则为手术治疗,以下情况可行药物治疗：,生命体征平稳，无明显内出血情况,无明显腹痛,包块,3cm,血,HCG2000u/L,术后持续性妊娠,相关脏器功能正常,谢谢,