围绝经期综合症围绝经期

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,绝经综合征,(menopausal syndrome,MPS),定义：,绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状。,几个容易混淆的概念,围绝经期（,perimenopause,）,40,岁以后，从任何时候开始出现月经紊乱的临床表现直到绝经后一年,绝经前期（,premenopause,）绝经前整个生殖期,绝经后期（,postmenopause,）绝经后的时期，其终点无明确规定,绝经过渡期（,menopause transition,）即绝经前的一段月经紊乱时期，直到绝经,绝经（,menopause,）,40,岁以上的妇女停经一年以上，且,FSH,30IU/L,E2,30pg/ml,分类,(Types),1,、自然绝经,(natural menopause),：,卵巢内卵泡生理性耗竭所致,卵泡对,GnRH,丧失反应,2,、人工绝经,(induced menopause),双卵巢经手术切除或放疗,女性一生卵泡消耗过程,出生时有,952,000,个卵泡，,511(SE,）岁时 剩大约,1000,个卵泡（绝经阈值数）,511(SE,）岁是西方人绝经年龄中位数（,Gosden,1985,）,一生中初,40,年，卵泡数量呈稳定下降,37.51.2,岁时 卵泡数,25,000,个（临界值）,此后至绝经，卵泡耗损率升高,2,倍以上。,生殖内分泌变化,(Endocrine Factors),雌激素,(estrogen),卵巢功能衰退的最早征象是,卵泡对FSH敏感性降低,FSH水平升高,绝经过渡早期,雌激素水平波动很大（,E2 40,400Pg/ml,）,FSH,升高对卵泡过渡刺激可至E2过多分 泌。卵泡生长发育停止时E 2,绝经后期：,E2 10,20Pg/ml,E1 30,70Pg/ml,芳香化酶,肾上腺皮质 卵巢,雄烯二酮,雌酮,雌二醇,脂肪（肝、肾、脑）,E1/E21,E2下降 -绝经的信号,2,、,孕酮(Progesterone),绝经过渡期,：卵泡期延长，黄体功能不全孕酮水平下降,绝经后：,丧失排卵功能时，无孕酮分泌,3,、雄激素,(Androgen),绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体水平下降,雄烯二酮,1/2,主要来源肾上腺,卵巢主要产生睾酮,由于升高 的,LH,对卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高,4,、促性腺激素,GnH,绝经过渡期,FSH/LH,1 FSH,波动,LH,正常,绝经后期,FSH/LH1,5,、促性腺激素释放激素,GnRH,6,、抑制素,(inhibin),卵巢产生抑制素,FSH,抑制素下降,较,E2,早且明显，,可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的 指标,卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低,、,FSH,水平升高，是绝经的主要信号,“,围绝经期,应该被看成是一种激素缺乏状态,”,Kim W.Endocninolgy of menopause,Editor Ratnam SS,Campana A.Medical Forum Intermational(1998)33-36,Klinga K et al.Matioitas 4(1982)9-17,Notelovitz M.Gynecol Endocrinol 12(1998)249-258,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,44,46,50,48,52,54,56,58,60,FSH,雌二醇,+,雌酮不同年龄的变化,(n=257),(pg/ml),(ng/ml),围绝经期,雌二醇,绝经后期,FSH,雌酮,绝经前后激素水平的对比,Burger HG.Medicin 2006;34(1):,27-30,FSH,LH,雌二醇,雌酮,孕酮,绝经前,绝经后,症状,（早期）,40,潮热,失眠,易激惹,心境不稳,躯体变化（中期）,50,阴道粘膜萎缩,性交疼痛,尿急,皮肤萎缩,疾病,（晚期）,60,骨质疏松症,心血管疾病,Alzheimer,痴呆,围绝经期及绝经后期的可能症状,脑,眼睛,牙齿,血管舒缩,心脏,乳房,结肠,泌尿生殖道,骨质,临床表现,（,clinical caracteristics),月经紊乱,绝经类型,1),渐进,2),突然,3),绝经过渡期功血,血管舒缩症状,(vasomotor symptoms),潮热、心悸、眩晕、耳鸣等,持续,1,5,年或更长,手术绝经发生率更高，发生于术后一周内,精神神经症状,(psychosomatic manifestations),烦燥、焦虑、抑郁；记忆力减退及注意力不集中,泌尿生殖道萎缩症状,(Urogenital Atrophy),性生活困难、阴道及尿路感染、尿失禁,骨质疏松症,(Osteoporosis),骨痛、驼背、骨折,绝经后骨矿含量丢失35/年 持续 1015年，骨量降低，脆性改变，微结构变化,骨质疏松症,骨折,100%,35,骨,密,度,(%),男性,女性,骨量峰值,男性和女性骨丢失的模式,(,年龄,),绝经的影响,绝经后骨质疏松,Normal,Osteoporosis,骨丢失,常见骨折部位图示,绝经后妇女骨质疏松,骨折风险,流行病学调查,约,1/3,的,50,岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松,;,约,1/3,的,50,岁以上的女性一生可遭受一次或更多次椎体骨折。,如发生髋部骨折则有,约,30,的患者可能因并发症如静脉栓塞、感染等原因死亡,;,约,30,的患者可能致残。,Ho et al.Maturitas 1999:32;171-8,Li NH et al,Chin Med J 2002;115,（,5,）,:773-5,阿尔茨海默病,(Alzheimers disease),绝经后妇女患病率高于男性,与内源性雌激素水平下降有关,心脏病是绝经后妇女死亡的重要原因,Kramarow E et al.Health and Aging Chartbook.Health,United States 1999.,National Center for Health Statistics,1999,心脏病,乳腺癌,髋骨骨折,年龄（岁）,死亡数,/100,，,000,心血管疾病的发生,Menopause and coronary heart disease:the Framingham study.Ann Intern Med 1978;89:157(R)61,心血管疾病,(cardiovascular disease),绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性,绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关,雌激素对脂代谢良性作用,抑制动脉粥样斑块的形成,诊断（,diagnosis),病史,临床表现,辅助检查,除外相关症状的,器质性疾病,心血管疾病,抑郁症,甲亢,诊断（,diagnosis),卵巢功能评价试验,1,、,FSH,、,E2,测定,绝经过渡期,FSH 10U/L,，,提示卵巢储备功能下降,闭经,FSH 40U/L,E212,U/L,提示卵巢储备功能下降,治疗（,Management),一般治疗,积极乐观心态，良好生活方式,睡眠障碍：安定、谷维素,潮热、情绪：选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,骨松防治 运动、日晒、蛋白质、,钙 剂：辅助或基础用药,1000mg/d -1500mg/d,65,岁,1500mg/d,维生素,D 400 IU500IU/,日,性激素治疗,（,hormone therapy,HT,）,1,、,适应证,2、禁忌证,3、药物制剂,4、用药途径及方案,5,、用药时间,6,、副作用与风险,性激素治疗,适应证(indication),:,绝经相关症状、,泌尿生殖萎缩、,低骨量与绝经后骨质疏松症,禁忌证,(Contraindication),：,绝对禁忌证,(1),已知或怀疑患有乳腺癌、子宫内膜癌,(2),已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤,(3),原因不明的生殖道异常出血,(4)6,个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病,(5),严重肝肾功能障碍,(6),脑膜瘤禁用孕激素,相对禁忌证,(1),子宫肌瘤,(2),子宫内膜异位症,(3),尚未控制的糖尿病及严重高血压,(4),血栓栓塞史或血栓形成倾向,(5),胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高,PRL,血症,(6),乳腺良性疾病,(7),乳腺癌家族史,药物制剂,(drug),雌激素,微粒化,17,雌二醇或戊酸雌二醇,(estradiol valerate)1-2mg/d,孕马雌酮（结合雌激素,),(conjugated estrogen)0.3-0.625mg/d,17,雌二醇皮贴,1-2,次,/w,尼尔雌醇（,nylestriol,）,1-2mg/2w,药物制剂,(drug),孕激素,天然孕酮 微粒化孕酮,(micronized progesterone)100-300mg/d,17,羟孕酮衍生物 醋酸甲羟孕酮,(medroxyprogesterone acetate)2-6mg/d,19,去甲基睾酮衍生物 如炔诺酮,药物制剂,(drug),组织选择性雌激素活性调节剂,(Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators),(STEAR),7,甲基异炔诺酮,替勃龙,(tibolone)1.5-2.5mg/d,3,种代谢产物,3,种激素活性,用药途径,(Route),口服用药,简便,血药浓度稳定、肝首过效应对脂代谢呈有利影响、可刺激产生肾素底物及凝血因子,用药途径,(Route),胃肠道外途径,避免肝脏首过效应,对血脂影响较小,经皮途径,贴膜,E2,释放量25g50 g/日,涂胶 E2凝胶,经阴道给药,倍美力软膏 E2硅胶环 E3软膏,普罗雌醚,用药方案,(scheme),方案,单用雌激素,雌、孕激素周期序贯法,雌、孕激素连续联合法,HT,方案选择,单用雌激素（无子宫）,E,雌,+,孕周期续贯（过渡期和绝经早期）,E,P,雌,+,孕连续联合（绝经后期）,E,P,用药时间与剂量,最小有效剂量,短期用药,卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状即开始应用,（窗口期）,3-5,年为宜,每年评估利弊与风险,逐步停药,副作用与风险,(adverse effects and risks),子宫出血,:,突破性出血多见，,B,超了解内膜，必要时诊刮,与,E,有关：,乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着,减少剂量或停药或改用雌三醇,与,P,有关：,抑郁、易怒、乳房痛、浮肿,改变剂型和剂量,与,T,有关：,高血脂、动脉样硬化、血栓、体重增加、多毛及痤疮、肝功能影响,子宫内膜癌：,长期单用,E,风险,6,12,倍孕激素保护内膜,乳腺癌：,WHI,研究 雌孕联合组风险,26,年龄大，,4,年后趋势明显,内容提要,定义：绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状,生殖内分泌变化特点,:,FSH E2,临床特点,:,血管舒缩症状 精神神经症状 泌尿生殖道萎缩症状,骨质疏松症 心血管疾病 阿尔茨海默病,综合治疗策略：,生活方式 非激素治疗,性激素治疗,复习思考题,围绝经期,生殖内分泌激素变化？,围绝经期综合征的临床表现与处理？,谢,谢,