围术期血管活性药的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围术期血管活性药的应用,提要,血管功能调控,血管活性药（常用）,应用原则与注意事项,血管功能的调控和血管活性药物作用机理,血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用,这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活,激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态,血管活性药物调控机制,间接 调控,神经调控,NO,的作用,血管受体调控,血管 调控药物,血管功能调控：受体调控,1,肾上腺素能,受体,-,肾上腺素能,受体（,1,，,2,）,-,肾上腺素能,受体（,1,，,1,）,多巴胺受体,（,DA 1,DA 2,）,血管功能调控：受体调控,2,其他受体,胆碱能受体,血管紧张素受体,腺苷受体,内皮素受体,血管功能调控：神经调控,去甲肾上腺素（,NE,）是肾上腺素能神经的主要神经递质,血管活性药物通过控制肾上腺素能神经释放神经递质,-,去甲肾上腺素产生作用,血管功能调控：神经调控,大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇从而增加细胞浆内钙离子浓度而发挥作用,大多数血管舒张剂通过增加细胞内,cAMP,活,cGMP,的水平，从而抑制平滑肌收缩来发挥作用。,血管功能调控：,NO,调控,减少神经末梢去甲肾上腺素的释放,一氧化氮（,NO),是近年来被确定,的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,通过以下途径引 起血管扩张,激活鸟苷酸环化酶促进,cGMP,的形成，后者可降低胞 浆内钙离子水平。许多血管 扩张剂（如硝普钠、硝酸甘 油等）都是通过,NO,而发挥作 用,肾上腺素能受体的分布和生理功能,1-,受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起,血管收缩,1-,受体存在于心肌，激活后,增加心率和心肌收缩力,，并加快房室结传导,2-,受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛,DA1,受体存在于肾脏和肠系膜激活引起肾脏、和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。,血管活性药（常用）,定义与分类：,血管活性药是通过调节血管舒缩状态，调控,血管,功能和改善,微,循环,血流灌注而达到治疗（抗休克）目的的药物,包括血管收缩药和血管扩张药。,血管活性药物对心脏和血管系统的影响,（1）对血管紧张度的影响,（2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应),（3）心脏变时效应,临床上常将,该类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环,常用血管收缩药,多巴胺,肾上腺素,去甲肾上腺素,间羟胺,麻黄碱,异丙肾上腺素？,多巴胺（,Dopamine,Dopa,）,最常用的血管活性药,内源性儿茶酚胺类药,剂量依赖方式兴奋,多巴胺受体、,1,、,1,受体,、促进内源性去甲肾上腺素释放,0.52ug/kg/min,多巴胺受体,25ug/kg/min,多巴胺受体（,80%100%,）,1,受体（,5%20%,）,510ug/kg/min,1,受体作用为主,1,受体作用逐渐增强,10,20ug/kg/min,1,受体作用占优势,20ug/kg/min,血流动力学效应类似于去甲肾上腺素,多巴,多巴胺（,Dopamine,Dopa,）,多巴胺（,Dopamine,Dopa,）,低剂量,：,（,12g/kgmin,）,(,多巴胺受体）,使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，,肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加,，也称肾剂量（对肾功能有保护存争议）,中剂量,：（,210g/kgmin,）（,1,、,1,受体,),心率升高、心肌收缩力增强、心排量升高、体循环阻力增加不明显,大剂量,：,10g/kgmin,以上,(,1,受体,),使全身动、静脉血管收缩；,20,g/kg,min,时作用类似去甲肾上腺素,肾上腺素,（Adrenaline）,内源性儿茶酚胺药物,药理特点：,强效的正性肌力药物，兼具,a-和-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性,小剂量引起,-,受体兴奋，中等剂量时,a-,受体效应明显，并随剂量增加效应增强,可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流 量，作用于小动脉及毛细血管具有极 强效的血管收缩作用，也有明显的致心律失常作用，,肾上腺素,（Adrenaline）,功能作用：,对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用,心肺复苏,和抢救,过敏性休克,的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物,肾上腺素,（Adrenaline）,临床应用：,小剂量（0.03-0.06ug/kg.min）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功,，可表现血压下降,中等剂量（,0.06-0.,1,ug/kg.min）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量,较大剂量时,0.,1-0.5,ug/kg.min，兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，,改善冠状动脉血流量,；兴奋1-受体，,增加心肌收缩力,，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率,兴奋,2-受体，使冠状动脉扩张，使,支气管,和肠道平滑肌舒张松弛，并,抑制肥大细胞释放过敏性物质,，具有抗过敏作用,去甲肾上腺素,(Norepinephrine,NE),药理特点：,儿茶酚胺类，是去甲肾上腺素能神经末梢释放的递质,主要兴奋,a-受体，对,阻力血管和容量血管,均有强烈的收缩作用，,属强效外周血管收缩剂，升高,SVR，显著收缩肾血管,1-,受体兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用,对,2-,受体无作用,去甲肾上腺素,(Norepinephrine,NE),心脏：收缩力增强，心率轻度增快；外周阻力增加，回心血量增加，血压显著升高。激动心脏，（代谢产物）腺苷增加，舒张冠脉血管,血管：强烈收缩外周动、静脉血管，,肾功能影响有争议（利大于弊）,临床应用：高排低阻（血管麻痹综合症），嗜鉻细胞瘤切除后，低心排，难治性休克,肾上腺素与去甲肾上腺素的比较,血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分泌，两者对心脏和血管的作用，既有共性，又有特殊性，这是因为它们与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素能受体结合能力不同所致,肾上腺素是,、,受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦房结的,1,和,2,受体；临床常作为,强心急救药,应用,去甲肾上腺素是,受体激动药，对心脏,1,受体作用较弱，对,2,受体几乎无作用；临床常作为,升压药,应用,间羟胺（,Metaraminat,）,间羟胺，,阿拉明,人工合成的非儿茶酚胺类药物，直接和间接的作用于肾上腺素受体。,兴奋,1,-,受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而,间接,发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药，对,受体作用弱。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱，动脉收缩强于静脉。,易产生耐药性，无效时改用去甲。,间羟胺与去甲肾上腺素比较,升压作用弱而持久，,动脉收缩强于静脉,对心律影响较小，交少引起心律失常,对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量,长时间或反复应用可耗竭体内储存的去甲肾上腺素而失效，产生耐药性，应改用去甲肾上腺素,麻黄碱,非儿茶酚胺类药物,类似肾上腺素，可激活,，,受体,作用较肾上腺素弱，但是持久（,1,小时）,能促进去甲肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素,对支气管平滑肌有松弛作用,麻黄碱,临床应用,低血压（椎管麻醉，内脏牵拉反射）,支气管哮喘发作,鼻黏膜肿胀,大剂量会产生兴奋和不安,异丙肾上腺素（,Isoproterenol,）,异丙肾上腺素为纯,-,肾上腺素能受体激动剂，主要激动,受体，对,1,和,2,受体选择性很低，对,受体几乎无作用,可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起 心率增快,异丙肾上腺素（,Isoproterenol,）,已经不作为一线药物用于治疗心动过缓、心脏阻滞和其 他传导异常；主要作为心脏移植后去神经支配心脏的患者心率维持（无迷走支配）,异丙肾上腺素可诱发心律失 常和心动过速，增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎 用于冠脉供血不足者,剂量通常从,0.51.0g/min,开始，逐渐增加以取得理想的药理效应,正性肌力药,多巴酚丁胺,米力农,西地兰,多巴酚丁胺（,Dobutamine,）,人工合成的儿茶酚类药；主要兴奋心脏的,受体,适用于由心输出量减少而导致的休克和低心排量综合症,对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合症的病人更适用,多巴酚丁胺使心肌收缩力和心输出量增加同时外周阻力下降，有利心肌氧供需平衡的维持和心脏功能恢复,在大剂量使用时可引起心率加快，甚至心律失常，心肌耗氧量大，不用于不合并心输出量下降的休克治疗,多巴酚丁胺（,Dobutamine,）,5-10ug/kg.min,的多巴酚丁胺，有良好的增加心肌收缩力作用，与增加心排血量呈正相关,常用剂量：,2-10ug/kg.min,一般剂量不超过,15-20ug/kg.min,米力农,(milrinone,）,属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药；兼有正性肌力作用和血管扩张作用。,药理作用：选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（,cAMP,），使细胞内,Ca,2+,浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致,SVR,下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。,米力农临床应用,适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭,使用不当易致低血压和心动过速,长期应用易诱发猝死,西地兰临床应用,1,主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好,2,对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效,3.,增加心肌收缩力，减慢心率,只对心衰病人，对心功能良好患者没用作用。,血管扩张药,一,、,常用血管扩张剂分类,1,、扩张小动脉为主,2,、扩张静脉为主,3,、均衡扩张小动脉和静脉,血管扩张药,二、血管扩张剂治疗心力衰竭,（一）适应证,1难治性心力衰竭2急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量3心脏术后心泵衰竭,4.,与血管收缩药联合应用,血管扩张药,（二）作用机理 血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前负,、后负荷,1,、通过增加静脉容量，来降低心室充盈压，就能减轻前负荷，从而改善心力衰竭症状,2,、通过应用扩张小动脉为主的血管扩张剂，降低后负荷，使收缩期心室壁应力下降，改善心脏收缩功能，从而改善前向性搏出容量,血管扩张药,硝酸盐类,无机硝酸盐 硝普钠,有机硝酸盐 硝酸甘油，二硝酸异山梨醇，,单硝酸异山梨醇,酚妥拉明,硝酸盐类,该类药是临床实践中最老的扩血管药之一，但对治疗心力衰竭很有作用,目前认为这类药类似于一氧化氮及其类似物的作用,，可以导致血管平滑肌松弛,每一种硝酸酯扩血管药的药物学活性取决于其在血液和血管组织中生物转化成一氧化氮,的数量,硝普钠,(Sodium Nitroprusside),药理作用,:,由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血,临床应用：各种高血压危象或急症左心衰,常规剂量：起始一般为,0.3g/kg,min,，可根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。常用剂量为,0.1,5g/kg,min,硝普钠,(Sodium Nitroprusside),使用时注意,易致低血压,应在血流动力,学监测下使用,用药时间延长,（,3,天以上）,或剂量过大，,可出现氰化物,中毒或甲状腺,功能减退,在避光条件下,应用，,4,6h,更换,有机硝酸盐,特性由于对,心外膜冠状血管,相对选择性的扩血管作用，有机硝酸盐（如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇和单硝酸异山梨醇）除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能,硝酸甘油,药理作用,:,直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能,临床应用：左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴严重的心绞痛,常规剂量：开始剂量,0.5-1.0g/kg/min,，隔,5min,可增加剂量，维持速度,3-5g/kg/min,，一般不超过,10g/kg/min,，总量不超过,0.5mg/kg/h,；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛复发,副作用：有头痛、头晕、也可出现体位性低血压，眼压增高；青光眼，冠状动脉闭塞及血栓形成、脑出血、颅内压增高者忌用,酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）,为,1,、,2,受体阻断剂，使动脉扩张，体循环和肺循环阻力降低，心排出量增加，改善心功能及组织灌注。增加心输出量的作用与硝 普钠相似，降低前负荷（心室舒张末期容量）的作用比硝普钠弱。,最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环。与去甲肾上腺素合用有协同阻断去甲肾上腺素的,受体的兴奋作用。,酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）,使用时注意,防止血压极度下降，,加强对血压的监测,可引起“肾上腺素反,转“作用,作用短暂，,停药后,1530,分钟即可失效，,故应持续静脉滴注,用药后病人可以,迅速耐受，只适用,于急性期用药,血管活性药用药原则,使血管收缩,使血管舒张,既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。,抗休克,量化治疗,给治疗规定一个比较固定的模式和一个精确的用药量概念,用药标注剂量单位,g/kgmin,用药总量（,mg,）,=kg,体重,3,，稀释至,50ml,，则,g/kgmin=ml/h,。,根据药物量效特性和治疗需要，可灵活变换,3,的倍数调整药物剂量和浓度。,血管活性药物应用注意事项,1,使用前严格查对,因时常使用高浓度药物，最好从中心静脉给药。,2,管路和药物明确标注,输注过程中尽量避免经同一通 路推注其他药物，以防积存在 通路中的高浓度药物被快速推 入静脉，引起血流动力学激烈波动,3,速度与输注剂量标记清楚,应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。用药期间严密监测血压、心率及心律的变化。根据血压、心率和心律情 况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量,4,循序渐减,注意药物相互作用、,不良反应,并发症,血管活性药物应用体会及注意事项,5,有些患者对血管活性药物特别敏感和依 赖，极微量速度的改变或极短时的中断 即可引起血压、心率的大幅度波动，出 现一过性的不适，甚至危及生命。因此，在换管及使用中应及时、快速更换药物。,根据不同的药物选择不同的量化配置标注。,6,使用微量泵注射药物，当管路打折时候先释放压力，在输注。,如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时。微泵速度过慢,1 mL/h,时,极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释,1,2,倍，同时将推入速度增 加到,1,2,倍,7,注意交叉反应，严密监测血流动力学。检测患者不良反应。,用药依据,DO,2,=CO*CaO2,*,10,CO=SV*HR,Ca0,2=,Hb*1.36ml/l*SaO,2,(Hb)+0.003ml/mmHg*PaO,2,CO,、,Hb,、,Sa,o,2,、,PaO,2,（,DO,2,决定因素）,VO2=CO*Hb*1.36(SaO,2,-SvO,2,),CO,、,Hb,、,Sa,o,2,、,VO,2,（,SvO,2,决定因素）,