地尔硫卓治疗ICU围术期高血压

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,地尔硫卓治疗,ICU,围术期,高血压病例分享,病例,患者男性，,48,岁，因突发意识不清,2,小时入院。,既往有,糖尿病病史,5,年,，平时口服二甲双胍，血糖控制尚可。高血压病,5,年，最高血压,:190/100mmHg,，平时口服硝苯地平和氢氯噻嗪控制，控制在,140/80mmHg,左右。,入院查体：浅昏迷，,glasgow,评分,8,分，心率,63bpm,，血压,160/95 mmHg,，双瞳孔等大，直径,2.0mm,，光反射迟钝，胸腹查体无异常，肢体刺痛可定位，右侧肢体瘫，左侧肌力,IV,级，右侧巴氏征阳性。,辅助检查,入院诊断,高血压脑出血 破入脑室,高血压三级 极高危,二型糖尿病,治疗经过,患者急诊全麻下行双侧脑室外引流术，术后转入,ICU,入,ICU,时，全麻未醒，心率,86bpm,，血压,155/90mmHg,氧饱和度,94%,。,5,分钟后血压,230/125 mmHg,。,处理,1,排除测量误差,2,颅内压监测：脑室引流系统通畅，颅压,150mm,水柱，无颅高压。,再次行神经系统查体未见明显异常，暂时除外颅内再出血。,3,镇痛,4,选择降压药物,合贝爽,10mg,缓慢静注后，,5-15g/kg/min,持续静脉泵入。,应用合贝爽后血压心率平稳下降，,30,分钟后血压恢复术前水平。,术后高血压比较常见，尤其老年患者及术前既有高血压的患者,一般术后高血压是在原有原发性高血压的基础上发生，但也有部分患者术前无高血压,21.4%,的,60,岁以上手术患者发生术后高血压,术后高血压不论在心脏或非心脏手术患者均可能导致不良预后。高血压以及高血压危象极易发生在术后早期，术后高血压常开始于术后,10-20 min,。如果未及时治疗，患者易发生出心、脑血管意外。,术后高血压的危害,术后高血压的原因,术后高血压的处理,术后高血压的危害,对心血管系统的影响：术后高血压病人心绞痛和心肌梗死的发生率为正常人的,2,倍，缺血性心脏病发生率及病死率增高。,对脑功能的影响：围手术期血压波动更容易导致脑梗塞、出血和高血压脑病的发生。,对肾功能的影响：高血压与肾脏病变互为因果，持续高血压可致肾功能障碍，而肾功能障碍也可造成高血压，形成恶性循环。,出血,术后高血压的危害,术后高血压的原因,术后高血压的处理,原因,术前高血压控制不良,麻醉作用消失,术后疼痛，限制呼吸,焦虑，紧张,低温,液体量过多,尿潴留,其它,低氧,术中使用正性肌力药物颅高压,术后高血压的危害,术后高血压的原因,术后高血压的处理,排除测量误差,积极寻找原因，逆转危险因素,药物治疗,理想的,ICU,术后高血压急症用药,起效快、降压效果强,停药后药效持续时间短,能改善重要脏器血液灌注,17,绿色实线为,优选,方案,:ACEI+CCB,ACEI+,利尿剂,CCB+,利尿剂,CCB+ARB,利尿剂,+ARB,；,绿色虚线为,可选,方案,:,利尿剂,+,阻滞剂,黑色虚线为,可选但缺乏良好验证,红色实线为,不推荐,方案：,ARB+ACEI,2013ESC,2013ESC,对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括,ACEI,类药物、,ARB,类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；,受体阻断剂因缺乏循证证据，并未被指南推荐做为一线降压药物。,2014JNC8,推荐四大类起始降压药物,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,指南同等推荐五大类降压药物,降压获益来自于降压本身，不依赖于使用何种药物,;,个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成,;,最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异,;,指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗,(I A).,CCB/ACEI/ARB/,利尿剂,/-B,指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定选用哪种药物。,2013ESC,同等推荐五大类降压药物,正常的脑容量,V,total,=V,brain,+V,blood,+V,csf,85%5%10%,血压,脑血流量,A,A,B,脑血管的自动调节功能,Constant state,CBR,R CBV(,脑血容积,)ICP,治疗目标：维持正常脑灌注压，避免缺血，高灌注压不导致高颅压,血压,脑血流量,A,A,B,B,C,重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围,CBR R CBV(,脑血容积,)ICP CPP=MAP-ICP,治疗目标：保证基本脑灌注前提下，适当降低脑灌注压，以降低颅压,地尔硫卓药理作用,1.,抑制平滑肌细胞,Ca,内流,冠脉血管,末梢血管,2.,抑制心肌细胞,Ca,内流,末梢,血管扩张,抑制心肌收缩力,降低心肌耗氧量,抑,制,Ca,内,流,高血压,心绞痛,负性频率,负性传导作用,3.,抑制窦房结、房室结,心律失常,冠脉血管扩张,地尔硫卓对脑循环的影响,扩张末梢脑动脉及微小动脉，降血压同时不减少脑血流（降低脑血量同时保证脑灌注），,抑制交感兴奋，保护脑血管及脑组织,扩张末梢脑动脉及微小动脉，抑制痉挛,在降压药物中，对颅内压影响较小,公司内部培训资料,与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，,合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低,对象：实施外科血肿清除术的患者,35,例,方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均血压在,10mmHg,以上）,时颅内压的变化进行测定,颅内压变化程度,平山 晃康,片山 容一等,:Neurological Res.Vol.16,pp 97,（,1994,）,对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较）,合贝爽注射液,硝酸甘油注射液,尼卡地平注射液,地尔硫卓是日本出血性脑卒中急性期,降压首选药物之一,适合亚洲人群的高血压指南,JSH,高血压诊治指南,2009,术后高血压急症治疗的原则,在术后高血压急症治疗中：,“,降低血压,”,只是一种治疗手段,“,保护或恢复重要靶器官的功能,”,，才是,“,目的,”,，我们需要的结果！,个体化,治疗各类不同情况的病人！,迅速恰当,地将患者的血压控制在目标范围内；,最大程度,地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。,2024/8/7,28,心,保护心肌，减少心肌缺血,对冠脉直接作用,扩张冠状动脉,对心肌细胞直接作用,心内膜下心肌血流量，抗心肌缺血,降低心肌耗氧量,降低心率和心肌收缩力,脑,减少房颤，降低卒中发生 对颅内压影响小,肾,增加肾血流，不增加囊内压,地尔硫卓用于,ICU,术后高血压的优势,