儿科营养指南解读2010

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科临床营养支持管理,2010,指南解读,儿科临床营养应用指南制定背景,影响营养摄入的危险因素临床常见,发育不成熟（尤其消化道、肾脏）,肠道功能障碍（先天性、后天性）,伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全,药物治疗及其他临床操作带来的额外负担,合理营养支持和管理仍非常缺乏,缺乏相关的临床经验和体会,许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（,2010,）,检索期限,1998.1.12007.12.31,数据库,一级文献数据库：,PubMed,，,EMBASE,，中国生物医学文献数据库,二级文献数据库：,Guideline ClearingHouse,Cochrane Library,安全性和有效性,系统评价，,Meta-,分析，随机对照研究，群体或队列观察研究，指南，不良反应报告，共识意见,牛津推荐意见分类（,OCEBM,）,推荐 证据 描 述,意见,级别,A 1a,基于,RCTs,的,SR(,有同质性,),1b,多中心,RCT,研究,1c,“,全或无,”,证据,B 2a,基于队列研究的,SR(,有同质性,),2b,单个队列研究,3a,基于病例对照研究的,SR(,有同质性,),3b,单个病例对照研究,C 4,病例报道,(,低质量队列研究,),D 5,专家意见或评论,中国新生儿营养支持临床应用指南（,2005,年,),中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（,2010,年）,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,（汤庆娅 王莹,冯一,陶晔璇 吴江,蔡威,*,）,中华儿科杂志，,2010,48,（,6,）：,436-441,*,通讯作者,营养评估制度,SCMC-AOP-1.2-07,护士,STAMP,评分,4,分,4,分,床位医生评估,营养师（膳食指导,）,营养医师（,PN+EN,）,SCMC,营养筛查（,STAMP,评分,）,临床营养支持指南解读,第一部分 儿科营养评估,第二部分 肠内营养支持（,EN,）,第三部分 肠外营养支持（,PN,）,第一部分 儿科营养评估,分级,年龄别体重,年龄别身高,身高别体重,正常,90-110,95,90,轻度营养不良,75-89,90-94,80-90,中度营养不良,60-74,85-89,70-79,重度营养不良,60,85,70,三种评价指标的分级标准（中位数百分比）,*,*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6,th,edition.,American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622,第一部分 儿科营养评估,推荐意见：,身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。,生长曲线,是监测生长的简单、直观而有效方法。,（,D,）,营养评估,包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。,(D),建议选择,(C),我国,2005,年九省市,“,018,岁儿童生长参照标准,”,*,*中华儿科杂志,2009,47,（,7,）：,490,群体儿童（尤其,5,岁以下）为了进行国际比较，也可采用,2006,年,“,WHO,儿童生长标准,”,营养支持途径,第二部分：肠内营养支持,适应证,适应证,（,B,）,：,经口摄入不足持续,37 d,经口摄食能力降低,神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等,解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等,经口摄入不足,能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等,食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等,吸收障碍或代谢异常,吸收障碍，如慢性腹泻、,SBS,、,IBD,等,代谢性疾病，如,PKU,和糖原累积病等,其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等,EN,：,禁忌证,禁忌证,(B),完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形,坏死性小肠结肠炎,严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭,高流量小肠瘘,相对禁忌证,机会性感染可能：如上颚,-,面部手术等,推荐意见,肠道有功能，就应予合理,EN,（,A,）,首选,EN,（,B,）,经口摄入不足持续或预计达,3-7,天应开始,EN,（,C,）,EN,：,应用途径与方法,口胃管,多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者,鼻胃管,短期应用（,4-6,周）且无吸入风险的患者,鼻空肠管,易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流,胃造口,适用于需长期肠内营养的患儿,空肠造口,需长期,EN,同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者,胃空肠管,用于胃内减压,+,空肠内连续输注,EN,：,应用途径与方法,胃管喂养(首选方法),推注法：,成熟且胃排空基本正常,间歇输注法：间隔,1,4,小时输注,适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者,持续输注法,：,连续,20,24,小时输液泵输注,仅建议上述两种管饲方法不能耐受者,肠管喂养(非首选方法),适于胃动力障碍、肺吸入高危者,幽门后喂养,外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管,必须用输液泵，无菌要求更高,EN,：,制剂选择,新生儿和婴儿,母乳喂养是最好的肠内营养,其次是母乳化的婴儿配方乳,特殊配方乳,早产儿/低体重配方乳,去乳糖配方乳,水解蛋白配方,/,短肽,/,游离氨基酸,代谢病专用配方,幼儿和儿童,多聚配方（完整营养素）,低聚和单体配方（不同程度水解制剂）,专病配方（疾病专用）,组件配方（单一或混合宏量营养素组成）,EN,：,制剂选择,推荐意见,母乳是婴儿最佳食品,（,B,）,母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶,（,B,）,液体受限时可选择高能量密度,EN,制剂,（,D,）,EN,制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存,（,B,）,婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮,（,A,）,富含可溶性纤维的,EN,有助于改善肠道运动,（,B,）,SCMC,目前肠内营养配方,名称,热量（,100ml,）,适用年龄,配方特点及功能,贝因美（,900g,）,73kcal,0-6,个月,婴儿配方奶粉,雀巢佳膳（,400g,）,100kcal,1-10,岁,住院患儿肠内营养制剂,1.,非胃肠道手术前，后营养支持,2.,偏食，挑食，厌食,3.,生长发育迟缓,雀巢蔼儿舒（,400g,）,70kcal,1,岁,有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内营养制剂,1.,炎性肠病,/,短肠综合征,2.,危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）,3.,脑瘫,/,胃排空延迟,4.,从肠外营养至肠内营养过渡,4.,囊性纤维病变,/,胰腺炎,雀巢小百肽（,400g,）,100kcal,1-10,岁,有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂,1.,炎性肠病,/,短肠综合征,2.,危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）,3.,脑瘫,/,胃排空延迟,4.,从肠外营养至肠内营养过渡,4.,囊性纤维病变,/,胰腺炎,纽康特（,400g,）,71kcal,1,岁,用游离,AA,代替普通牛奶蛋白，对湿疹，腹泻，胃肠道过敏症状起治疗作用,纽太特（,400g,）,66kcal,2.5mmol/L(227mg/dL),，应暂停使用脂肪乳剂,（,3,）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝,肾病专用氨基酸配方,PN,：,输注途径与方法,推荐意见,（,1,）,周围静脉,能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一,PN,配方，但不建议连续输注时间超过,1014,天,（,C,）,（,2,）当,PN,配方,渗透压超过,900mOsm/L,时,，建议采用中心静脉置管途径（,B,）,（,3,）,中心静脉导管,应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（,B,）,（,4,）中心静脉置管后（包括,PICC,）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（,A,）,PN,：,输注途径与方法,推荐意见,(5),婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外,0.5cm,；幼儿与儿童至少应在轮廓外,1cm,；经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上,（,D,）,(6),不建议,Y,型输注管同时输注,PN,液和其他药物。,推荐使用,“,全合一,”,配制和输注,PN,，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制,（,D,）,(7)PN,液中不推荐添加肝素，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞,（,A,）,(8),中心静脉导管应每,2 d,更换纱布敷料，至少,7 d,更换透明敷料,（,B,）,(9),不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,避免增加耐药发生和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料,（,A,）,PN,：,能量供给需要,推荐意见,（,1,）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求，如有条件可进行,个体化静息能量测量,，用以估算能量需要量,（,D,）,（,2,）简单手术后不需增加能量,（,B,）,（,3,）,营养不良患儿可给,130%150%,的,REE,（,D,）,（,4,）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值,（,D,）,（,5,）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）粗略估计,（,D,）,年龄（岁）,能量（,kcal/kg.d,）,氨基酸,(g/kg.d,）,脂肪,(g/kg.d,）,1,6070,23.0,23.0,3,5070,1.52.5,1.52.5,6,4060,1.02.0,1.02.0,6,3050,1.02.0,1.02.0,PN,：,能量、氨基酸和脂肪推荐用量,PN,：,氨基酸供给需要,婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸,小婴儿的,必需氨基酸,还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸,/,半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸,推荐意见,（,D,）,3,岁的儿童和青少年可选用成人配方,PN,：,脂肪供给需要,推荐意见,（,1,）,若婴儿,TG,227mg/dl,或较大儿童,400mg/dl,，应考虑减少脂肪用量（,D,）,（,2,）血,总胆红素,170umol/L,（,10mg/dL,）时慎用脂肪乳剂（,C,）；,PN,时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（,D,）,（,3,）严重,呼衰,时不推荐使用高剂量（,2g/kg.d,）脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（,D,）,（,4,）严重,血小板减少,患者应慎用脂肪乳剂（,D,）,（,5,）建议使用,20%,脂肪乳剂（,A,）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择,中长链脂肪乳剂,，如有条件，也可选择,橄榄油,/,大豆油,混合制剂（,D,）,PN,：,碳水化合物供给需要,第,1,天,第,2,天,第,3,天,第,4,天,13,岁,6,8,10,12-14,36,岁,4,6,8,10-12,6,岁,3,5,8,18g/kg.d,(B),（,2,）可能发生应激性高血糖的重症患儿,GS,摄取须限制在,5 mg/kg.min(7.2g/kg.d),（,D,）,（,3,）,GS,摄入通常应占非蛋白热卡的,60%75%,（,C,）,（,4,）间歇,PN,时，最大,GS,输注率不,20 mg/kg.min,（,1.2g/kg.h,）（,周围静脉输注,GS,浓度应,12.5%,，而中心静脉输注,GS,浓度可达,25%,）（,C,）,（,5,）在开始和停止,PN,时，,GS,输注速率必须逐步增加和降低以避免高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度（,D,）,（,6,）,当出现,GS,合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰岛素,（,D,）,（,7,）,使用生长激素和生长抑素等药物会影响,GS,代谢，应监测血糖变化,（,C,）,PN,：,水、电解质、维生素,推荐意见,（,1,）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地调整（,B,）,（,2,）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水电解质的需要量应作调整（,B,）,PN,时需补充,13,种维生素，包括,4,种脂溶性维生素和,9,种水溶性维生素。,推荐意见,（,1,）水,/,脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的,PN,混合剂中，可增加维生素稳定性（,D,）,PN,：,微量元素,推荐意见,（,1,）,长期,PN,时，应补充微量元素，并定期监测；,(D),（,2,）接受长期,PN,（大于,3,周）的患者应补充铁；,(C),（,3,）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量；,(B),（,4,）婴儿和儿童每天补充铁,50100g/L,；,(D),（,5,）,PN,的婴儿和儿童每天应补充铜,20 mg/L;(D),（,6,）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受,PN,时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量,;(D).,（,7,）肠外锌推荐量是,=3,个月婴儿,100g/L,，儿童,50g/L,（最大剂量,5mg/d,）,;(D),（,8,）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充,;(D),（,9,）,临床一般采用混合制剂（,铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌,）,PN,相关并发症,与静脉置管相关并发症,代谢性并发症,营养素缺乏,脏器功能损害,肝、胆（,PNAC,）,消化道,营养素缺乏,缺乏症,临床表现,治疗方法*,必需脂肪酸,鳞屑性皮炎；生长迟缓,血小板减少症；溶血性贫血,预防性给予至少能够提供,4%,总能量的脂肪乳剂或者每天公斤体重至少给,1g,钙、磷，,伴或不伴,维生素,D,早期生化检查发现低磷、碱性磷酸酶升高伴骨质减少；后期放射学检查发现佝偻病和钙减少,常见于长期使用全静脉营养的早产儿，特别是出现胆汁淤积的患儿。有必要的话可通过口服或静脉给予最大可给予剂量的钙、维生素,D,和磷,铁,贫血；生长不良,低血清铁,静脉营养中铁不常规补铁。可能,2-3,天或月给予一次右旋糖酐铁,铜,骨质疏松症、佝偻病,中性粒细胞减少症,皮肤褪色；溶血性贫血,低血清铜,按检查指标水平确定摄入量。按需给量,铬,糖不耐受；低血清铬,按检查指标水平确定摄入量。按需给量,锌,腹泻；生长不良；鳞屑症；,低血锌；低碱性磷酸酶,按检查指标水平确定摄入量。按需给量,*与临床药剂师协商确定合适的使用剂量和补充方式,PN,：,并发症及监测,推荐意见,严格遵循,PICC,置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（,A,）,有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定；（,D,）,经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周,1,次；（,D,）,对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育；（,D,）,避免药物和,PN,营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合,；（,D,）,如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂；（,D,）,长期,PN,患儿需要常规监测生长和机体组份；（,D,）,EN+PN,PN,补充热卡计算公式（婴儿）,PN=,（,1-,EN,/110,）,70,110,为完全经肠道喂养推荐的理想热卡,70,为完全经肠外营养推荐达到的热卡,PN,、,EN,的单位均为,(kcal/kg.d),患儿体重2.5,kg,全天完成早产儿配方奶80,ml（70kcal/100ml）,EN=56kcal(,约22,kcal/kg),PN,热卡=(1-22/110),7055,kcal/kg,PN+EN,（例）,举例,2,白血病患儿，,4,岁，,Wt 15Kg,，肺部感染，三系下降，肝肾功能受损，腹泻，禁食中，如何给予,PN,？,计算,PN,液体量（总液量常期液体量）,计算脂肪乳剂（,0.5-1g/kg/d,）,计算氨基酸（,0.5-1g/kg/d,）,计算葡萄糖剂量（,4-8g/kg/d,）,维生素、微量元素、电解质,谷氨酰胺,热卡？,谢谢,！,Studying Nutrition,Today,for the Health of,Future,Generations,Questions,&,Answers,