产后出血小讲课

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产 后 出 血,postpartum hemorrhage,定义,胎儿娩出后,24,小时内阴道流血,量超过,500,毫升者,短时内大量失血,-,迅速发生失血性休克,-,危及产妇生命,休克时间过长,-,脑垂体缺血坏死,产后出血是分娩期严重并发症,居我国目前孕产妇死亡原因首位,其发生率占分娩总数的,2,-3,应重视产后出血的防治,病因,引起产后出血的原因主要分四类：,宫缩乏力,软产道裂伤,胎盘因素,凝血功能障碍,其中以子宫收缩乏力所致者最常见,占产后出血总数的,70,-80,失血量的测定及估计,称重法,容积法,面积法,根据失血性休克程度估计失血量,临床表现及诊断,主要的临床表现：,阴道流血过多,（产后,24,小时内超过,500,毫升）,继发出血性休克、贫血及感染,病因不同，临床表现各有其特点，诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能，应对病因作出明确诊断，才能作出及时和正确的处理,临床表现及诊断,据病因产后出血的表现分四种类型：,子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道裂伤,凝血功能障碍,子宫收缩乏力,一般发生于胎盘娩出后,在分娩过程中 产程延长,由于官缩乏力 胎盘剥离延缓,阴道流血过多,子宫收缩乏力,出血特点：,间歇性阴道流血,血色暗红，有血凝块,宫缩差时出血量增多,宫缩改善时出血量减少,有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出,子宫收缩乏力,若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克表现：,面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降。,检查：宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底将积血压出。,根据分娩前已有宫缩乏力表现及上述症状与体征，不难作出诊断。,子宫收缩乏力,应注意：目测估计阴道失血量远,少于实际失血量，,因此应作好收集血工作,以准确测量失血量。,应警惕：可能存在隐性产后出血，,可能宫缩乏力、产道裂伤，,或胎盘因素同为产后出血的原因,临床表现及诊断,胎盘因素,胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。,胎盘部分粘连或部分植入,发生剥离而出血不止,胎盘剥离不全,剥离后滞留,胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力,根据胎盘尚未娩出诊断,徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连,剥离难易程度,检查娩出的胎盘胎膜,胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。,应注意与软产道裂伤性出血鉴别。,临床表现及诊断,软产道裂伤,出血发生在：胎儿娩出后,持续不断流血,血色鲜红能自凝,出血量,-,裂伤程度、是否累及血管,检查：子宫收缩良好,软产道可明确裂伤及出血部位,宫颈裂伤发生两侧，严重者延及子宫下段阴道裂伤多呈不规则裂伤,软产道裂伤,会阴裂伤分三度：,度,会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，,未达肌层，一般出血不多,度,裂伤达会阴体肌层，累及阴道,后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧,沟向上撕裂。,度,肛门外括约肌已断裂，甚至阴,道直肠隔及部分直肠前壁有裂,伤情况虽严重，出血量不一定多,临床表现及诊断,凝血功能障碍,孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位的出血,.,胎盘剥离 子宫大量出血,软产道裂伤 少量持续不断出血,血液不凝，不易止血,诊断：根据病史、出血特点及血小板,计数、凝血酶原时间纤维蛋白原。,治疗,原则：针对原因迅速止血,补充血容量纠正失血性休克,控制感染,子宫收缩乏力性出血的处理：,加强宫缩是最迅速有效的止血方法：,按摩子宫,按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止,按摩时应注意无菌操作。,用宫缩剂,(,按摩子宫同时,),缩宫素,10U,肌注,缩宫素静脉缓慢推注,10U(,加入,10,或,25,葡萄糖液,20ml,内,),缩宫素静脉滴注,10-30U,加入,10,葡萄糖液,500ml,麦角新碱,0.2mg,肌内或宫体直接注射,麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳,(,心脏病、高血压患者慎用,),填塞官腔,应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用,24,小时后取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。,宫腔填塞纱布条后应密切观察：,生命体征,宫底高度和大小,警惕因填塞不紧,-,宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象,结扎盆腔血管止血、髂内动脉栓塞术,用于：子宫收缩乏力、前置胎盘、,DIC,所致的严重产后出血,髂内动脉栓塞术,-,难以控制的产后出血常用明胶海绵颗粒，在栓塞后,2-3,周可被吸收，血管复通。,处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术。,切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血,软裂伤出血的处理,及时准确地修补、缝合裂伤可以有效地止血。,疑为宫颈裂伤时应在消毒暴露宫颈，直视下观察宫颈情况：,若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断，,若裂伤深且出血多需缝合，缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始最后一针应距官颈外侧端,0.5cm,处止,若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。,阴道裂伤：,缝合时应注意缝至裂伤底部,避免遗留死腔,更要避免缝线穿过直肠,缝合要达到组织对合好及止血的效果,会阴裂伤：,按解剖部位缝合肌层及粘膜下层,最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤,胎盘因素出血的处理,胎盘已剥离末排出，膀胱过度膨胀,-,导尿排空膀胱,按摩使子宫收缩,-,一手轻轻牵拉脐带,协助胎盘娩出,胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血,-,人工徒手剥离胎盘,徒手剥离胎盘时发现：,胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，,子宫壁与胎盘一起内陷，,-,可能为胎盘植入,应立即停止剥离考虑行子宫切除术,残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时,-,可用大号刮匙清除,胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者,-,可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘,凝血功能障碍出血的处理,患者患全身出血性疾病为妊娠禁忌证。,妊娠早期，应在内科医师协助下,-,行人工流产术终止妊娠,妊娠中、晚期发现者,-,积极治疗争取去除病因，减少产后出血的发生,分娩期已有出血的产妇,-,积极止血,注意对病因治疗,血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血。发生弥散性血管内凝血应尽力抢救,预防,预防工作能明显降低产后出血发病率应,贯穿下列环节,产前预防,做好孕前及孕期保健工作：,孕早期开始产检,合并凝血功能障碍不宜继续妊娠的妇女,重症肝炎及时在早孕时终止妊娠,预 防,重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。,积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血的孕妇，做好处理的准备工作。,预 防,产时预防：正确处理产程,第一产程,密切观察产妇情况,消除其紧张情绪,避免疲劳,必要时用度冷丁,保证充分休息,注意饮食,密切观察产程进展,防止产程延长,重视第二产程处理：,指导产妇适时正确使用腹压,掌握会阴切开术适应证及手术时机,接产操作要规范，防止软产道损伤,有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立即肌注缩官素,10U,，并继续静脉滴注缩宫素,预 防,正确处理第三产程：,准确收集并测量产后出血量,若胎盘未娩出前有较多阴道流血胎儿娩出后,30,分钟未见胎盘自然剥离征象，应行宫腔探查及人工剥离胎盘术,剥离有困难者，切勿强行挖取,胎盘娩出后仔检查胎盘、胎膜是否完整,检查软产道有无撕裂或血肿,检查子宫收缩情况并按摩子宫以促进子宫收缩,预 防,产后预防,产后出血约,80,发生在产后,2,小时内,胎盘娩出后，产妇应继续在产房观察,2,小时。严密观察：,产妇一般情况,生命体征,宫缩和阴道流血情况,失血较多应及早补充血容量；,产后鼓励产妇及时排空膀胱,-,导尿；,早期哺乳可刺激子宫收缩；,休息,