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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肝脏外科的起步,1888年，Langenbuch成功施行了第一例肝切除术,1954 年，Couinaud提出肝脏五叶八段的功能解剖,50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五叶四段的解剖,肝脏外科的起步1888年，Langenbuch成功施行了第一,1,肝脏外科的发展,精确的术前评估,精密的手术规划,精细的技术操作,精良的术后处理,具有针对性的围手术期处理,肝脏外科的发展精确的术前评估,2,肝切除围手术期处理,5070年代,激素,高糖,蒸鸡蛋,8090年代,激素,极化液,血浆、白蛋白,肝切除围手术期处理5070年代,3,病理生理基础,入肝血流阻断,控制缺血-再灌注损伤,肝糖原的消耗,增加能量储备,血浆蛋白降低,维持血浆胶体渗透压,病理生理基础入肝血流阻断,4,细胞分子生物学水平,血流阻断,术中失血,肝组织丢失,细胞因子大量释放：应激反应,细胞能量代谢发生变化,影响细胞修复、再生,N Fausto,etal.Liver Regeneration.,Hepatology,2006,;43,Suppl.1:S45-53,细胞分子生物学水平血流阻断术中失血肝组织丢失细胞因子大量释放,5,肝切除后肝脏的能量需求包括：参与急性期反应、维护残余肝细胞功能和肝脏再生三个方面,三者耗能总量与残肝细胞所能提供的ATP构成了能量代谢平衡,Mann D，Lam W，Hjelm N，et al.Human liver regeneration:hepatic energy econmy is less efficient when the organ is diseased.,Hepatology,2001,34:557-65,肝切除后肝脏的能量需求包括：参与急性期反应、维护残余肝细胞功,6,内在机制的探索,缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素,能量的大量消耗,血浆蛋白的大量消耗,机体出现负氮平衡,内在机制的探索缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素能量的,7,进一步的思考,应激状态,能量消耗,蛋白消耗,酸中毒,低血糖,凝血紊乱,损伤三角,急性肝衰三角,进一步的思考应激状态能量消耗蛋白消耗酸中毒低血糖凝血紊乱损伤,8,通过动物实验认识到：,采用炎症因子的抑制剂可有效保护肝功能,早期应用抗炎药物可能发挥更好的作用,通过临床研究发现：,采用特异性的炎症因子拮抗剂并没有取得满意的临床疗效,多靶点的炎症因子抑制剂更具有希望,通过动物实验认识到：,9,-3多不饱和脂肪酸,对于手术患者：,降低感染并发症发生率,降低 SIRS的发生率,改善肝功能,缩短 ICU住院时间及总住院时间,对于危重患者：,降低再手术率,改善呼吸及肾脏功能,缩短ICU住院时间及总住院时间,-3多不饱和脂肪酸对于手术患者：,10,-3PUFA在肝切除中的研究,70%大鼠肝切除模型,-3PUFA对术后肝功能的保护,-3PUFA对炎症因子的影响,-3PUFA对能量信号通路的影响,90%大鼠肝切除模型,-3PUFA对生存率的影响,-3PUFA对肝再生的影响,-3PUFA在肝切除中的研究70%大鼠肝切除模型,11,-3PUFA对肝功能的保护,总胆红素,总胆汁酸,谷丙转氨酶,白蛋白,-3PUFA对肝功能的保护总胆红素总胆汁酸谷丙转氨酶白蛋白,12,-3PUFA对炎症因子的调控,TNF-,IL-6,IL-4,IL-10,-3PUFA对炎症因子的调控TNF-IL-6IL-4IL,13,控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用,控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用,14,通过控制应激反应可以促进能量代谢通路,通过控制应激反应可以促进能量代谢通路,15,90%大鼠肝切除的生存率,90%大鼠肝切除的生存率,16,控制应激反应，影响能量代谢，促进肝再生,控制应激反应，影响能量代谢，促进肝再生,17,应激反应,能量消耗,损伤三角,控制应激降低能量消耗促进肝再生,应激反应能量消耗损伤三角控制应激降低能量消耗促进肝再生,18,临床存在的问题,如何控制应激反应？,如何有效提供能量？,如何降低蛋白消耗？,激素的问题,双刃剑,高糖的问题,胰岛素抵抗,能量无法有效利用,白蛋白的问题,蛋白消耗的真正原因,过量蛋白的副作用,临床存在的问题如何控制应激反应？激素的问题,19,采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁可有效保护肝功能,早期（从术中开始）应用抗炎药物可能发挥更好的作用,采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁可有效保护肝功能,20,富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗,对大范围肝切除,对合并肝硬化的肝切除,显著降低了手术并发症的发生率,富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗,21,我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、中/长链脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗,显著改善了术后患者的肝功能,降低了围手术期并发症的发生率,我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、中/长链脂肪乳剂的围手术,22,采用个体化的肠内营养具有更广阔的应用前景,采用个体化的肠内营养具有更广阔的应用前景,23,-3PUFA在肝切除的临床研究,指标,肠外组（,23,）,肠内组（,30,）,-3 PUFAs,组（,29,）,P,值,年龄（岁）,56.04,11.93,56.73,11.71,52.89,8.76,0.401,性别（男,/,女）,17/6,21/9,19/10,0.703,肝硬化（有,/,无）,19/4,19/11,13/16,0.084,Child-pugh（,A/B/C,）,23/0/0,30/0/0,29/0/0,1.000,手术方式（较小体积切除,/,半肝以上切除）,17/6,23/7,23/6,0.382,术前ALT,（,U/L,）,36.4723.38,33.1222.8,31.0521.50,0.533,术前AST,（,U/L,）,39.2513.86,33.7217.36,35.5216.99,0.495,术前TB,（,umol/L,）,14.294.99,15.235.64,14.126.51,0.643,术前ALB,（,g/L,）,43.323.95,42.402.78,42.274.31,0.591,术前开始使用富含-3PUFA，支链氨基酸的营养制剂,采用肠内和肠外联合治疗的方案,-3PUFA在肝切除的临床研究指标肠外组（23）肠内组（3,24,-3PUFA对术后肝功能的影响,-3PUFA对术后肝功能的影响,25,大范围肝切除显示出差异,指标,肠内组,-3 PUFAs,组,P,值,t,值,ALT,术后,3,天,313.52285.43,179.2746.15,0.024,2.432,术后,5,天,158.38124.54,110.638.72,0.042,2.144,术后,7,天,87.4667.53,109.0383.14,0.282,0.434,AST,术后,3,天,127.2108.90,132.5364.48,0.934,0.087,术后,5,天,39.2613.55,43.44.11,0.516,0.686,术后,7,天,34.339.60,45.6532.32,0.540,0.681,-3 PUFAs组术后3、5天谷丙转氨酶值降低,大范围肝切除显示出差异指标肠内组-3 PUFAs组 P 值,26,在肝硬化的病例显示出差异,-3 PUFAs组术后第3、5天胆红素值降低,指标,肠内组,-3 PUFAs,组,P,值,t,值,TB,术后,3,天,19.79.39,15.187.63,0.032,2.202,术后,5,天,22.28.19,17.925.78,0.035,2.183,术后,7,天,14.968.20,16.035.85,0.777,0.287,在肝硬化的病例显示出差异-3 PUFAs组术后第3、5天胆,27,Kudsk et al,JPEN 2003;27:1-9,低蛋白血症表现为低血清白蛋白，反映了炎症反应相关的营养不良.,不能采取补充白蛋白的方法来治疗但可以通过早期的营养支持治疗（充足的热卡，高蛋白，特殊的营养物质）而改善,应激状态,能量消耗,损伤三角,蛋白消耗,Kudsk et al,JPEN 2003;27:1,28,肝切除术后使用羟乙基淀粉类胶体制剂,可部分纠正术后的低蛋白血症,减少白蛋白的用量,控制炎症应激反应，改善术后肝脏功能,联合营养支持治疗有望取得更好的疗效,肝切除术后使用羟乙基淀粉类胶体制剂,29,肝切除术后的保护三角,控制术后应激反应,保护肝脏功能,提供充足能量,促进能量代谢,调控血浆蛋白水平,肝切除术后的保护三角控制术后应激反应提供充足能量调控血浆蛋白,30,谢谢,谢谢,31,
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