消化系统6课件

人民卫生出版社人民卫生出版社第十四章第十四章 消化系统消化系统第十四章 1人民卫生出版社人民卫生出版社第一节 消化道出血显像（Gastrointestinal Bleeding Imaging）一、原理静脉注射显像剂后，随血液循环运行，当胃肠壁破损伴活动性出血时，显像剂随血液从出血部位不断外渗，积聚在胃肠道内通过显像显示出血部位胃肠道内异常放射性浓聚，从而作出胃肠道活动性出血的诊断，并可判断出血部位及出血程度第一节 消化道出血显像（Gastrointestina2人民卫生出版社人民卫生出版社二、显像剂二大类：99mTc标记红细胞（99mTc-RBC）99mTc-胶体（99mTc-硫胶体或植酸钠）二、显像剂二大类：3人民卫生出版社人民卫生出版社99mTc标记红细胞（99mTc-RBC）最常用可在体内或体外标记静脉注射后，能较长时间停留在血循环中，持续24 h以上，利于延迟显像适于消化道急性与间歇性出血，尤其是间歇性出血的检出出血灶易受腹部本底及血供较丰富器官影像干扰99mTc标记红细胞（99mTc-RBC）最常用4人民卫生出版社人民卫生出版社99mTc-胶体（99mTc-硫胶体或99mTc-植酸钠）静脉注射后被肝、脾等单核巨噬细胞系统迅速自血液循环中清除，显示肝脾影像，腹部其余器官的放射性本底很低消化道急性活动性出血时，静脉注射的99mTc-胶体逸出肠壁，显示出血病灶腹部本底低，有利于清晰显示出血灶不能进行延迟显像，不适于间歇性出血99mTc-胶体（99mTc-硫胶体或99mTc-植酸钠）5人民卫生出版社人民卫生出版社三、显像方法检查前准备 显像前1小时口服KClO4 200400 mg 封闭胃黏膜，避免造成假阳性检查前停用止血药，以免造成假阴性三、显像方法6人民卫生出版社人民卫生出版社病人取仰卧位，探头对准腹部使用99mTc-RBC，静注99mTc-RBC 555740 MBq后，立即以每5 min 1帧连续采集至3060 min。如未能显示出血灶，要在24 h内进行多次延迟显像，以提高间歇性出血的检出率。怀疑出血部位与大血管或脏器重叠时，可增加侧位显像使用99mTc-胶体，静注99mTc-硫胶体或植酸钠370MBq后，立即开始动态采集，以每2 min 1帧连续采集2040 min。必要时可重复注射再显像病人取仰卧位，探头对准腹部7人民卫生出版社人民卫生出版社四、影像分析正常影像99mTc-RBC显像：见腹主动脉-下腔静脉、左右髂动脉等腹部大血管影像，含血量多的器官肝、脾、肾显影，膀胱渐显影。腹部其它部位仅见放射性本底，胃肠壁血管床含血量较少，胃、十二指肠、空肠、回肠和结肠等不显影99mTc-硫胶体或植酸钠显像：仅肝脾清晰显影，腹部放射性本底低，腹部大血管及肾不显影四、影像分析正常影像8人民卫生出版社人民卫生出版社异常影像胃肠道任何部位有一定量的活动性出血，均可见到相应部位异常放射性浓聚。依出血量不同可表现为点状、片状、条索状出血致胃肠道蠕动增强，出血影向肠道远端迅速移动，其位置、范围、形态及放射性浓聚程度随之发生改变可做出胃肠道出血诊断，并可大致判断出血部位与程度异常影像胃肠道任何部位有一定量的活动性出血，均可见到相应部位9人民卫生出版社人民卫生出版社消化道出血影像消化道出血影像10人民卫生出版社人民卫生出版社判定胃肠道出血三要点：除正常显影脏器组织外的异常放射性浓聚灶随时间延长出血量增加，放射性分布范围扩大放射性沿肠道蠕动方向延伸，其分布与肠道一致判定胃肠道出血三要点：除正常显影脏器组织外的异常放射性浓聚11人民卫生出版社人民卫生出版社临床价值 胃肠道小量间歇性出血与定位出血速度0.050.1 ml/min即能探出出血量达到23 ml即可被探测放射性核素消化道出血显像的诊断阳性率85%以上 临床价值 胃肠道小量间歇性出血与定位12人民卫生出版社人民卫生出版社第二节 异位胃黏膜显像指发生在胃以外消化道节段的胃粘膜组织常见Barrett食管、Meckel憩室和小肠重复畸形异位胃黏膜显像是诊断该症的特异检查方法第二节 异位胃黏膜显像指发生在胃以外消化道节段的胃粘膜组13人民卫生出版社人民卫生出版社一、美克氏憩室显像（一）原理（一）原理Meckel憩室是由于胚胎期卵黄管不闭合引起，发生于回肠，离回盲瓣约60cm，成袋状，属胃黏膜在小肠的异位异位胃黏膜具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能，可引起憩室溃疡出血异位胃黏膜的粘液细胞也具有快速摄取高锝酸盐然后分泌入胃肠道的特性静脉注射99mTcO4后，异位胃黏膜很快聚集99mTcO4而呈现放射性浓聚，腹部胃以外其他部位则呈低放射性分布一、美克氏憩室显像（一）原理14人民卫生出版社人民卫生出版社（二）显像方法显像剂：99mTc-高锝酸盐（99mTcO4）显像方法：病人禁食4 h以上 检查前禁用过氯酸钾、水合氯醛、阿托品 注射后每15 min显像1次，历时2 h检查前应用五肽胃泌素、胰高血糖素、西咪替丁等有利于提高阳性率（二）显像方法15人民卫生出版社人民卫生出版社（三）正常与异常影像所见（1）正常影像：可见胃、膀胱大量浓集放射性，肾脏及膀胱逐渐显影。腹部其它部位无放射性浓集。有时胃液中的放射性流入肠道可致十二指肠及小肠区域呈现形态不固定的放射性分布（2）异常影像：可见局限性放射性异常浓集区，多位于右下腹，和胃影同时显现。多时相动态显像其位置、形态比较固定，有时影像可随时间有所增强，提示为憩室影像（三）正常与异常影像所见16人民卫生出版社人民卫生出版社 美克氏憩室（美克氏憩室（箭头所指箭头所指）美克氏憩室（箭头所指）17人民卫生出版社人民卫生出版社（四）临床价值诊断Meckel憩室最简便有效的方法灵敏度为85%，特异性95%有临床症状的Meckel憩室患者中异位胃黏膜的出现率为60%，合并出血的患者中异位胃粘膜的出现率高达98%（四）临床价值诊断Meckel憩室最简便有效的方法18人民卫生出版社人民卫生出版社造成假阴性的因素部分病例的憩室缺如异位胃黏膜局部出血或分泌物较多产生稀释或洗脱作用憩室含胃黏膜太少异位胃黏膜因缺血、坏死、纤维化等引起功能减退等 造成假阴性的因素部分病例的憩室缺如异位胃黏膜19人民卫生出版社人民卫生出版社Barretts食管显像 原理：Barretts食管是一种胃黏膜在食管下段的异位症，即胃粘膜的壁细胞取代食管下段的正常鳞状上皮细胞。注入99mTcO4后，被病变局部的异位胃粘膜壁细胞所摄取而显像显像方法、显像剂等同美克氏憩室显像 钡餐检查和直肠镜检查宜在显像后进行Barretts食管显像 原理：Barretts食管是一20人民卫生出版社人民卫生出版社正常与异常影像 正常静脉注入99mTcO4后食管不显影 如在胃显影同时，贲门以上食管内出现放射性浓集，则可诊断Barretts食管。该浓聚灶随时间可增强，饮水后放射性不消失临床价值：Barrett食管被认为与慢性胃食管返流有关，异位胃黏膜显像简便无创，且能定位定性正常与异常影像21人民卫生出版社人民卫生出版社第三节 消化道动力学研究(Kinetic Study of Gastrointestinal)无创不需插管不引起疼痛或不适患者易接受并可重复应用不影响正常胃肠道生理功能更具准确性和诊断意义 第三节 消化道动力学研究(Kinetic Study o22人民卫生出版社人民卫生出版社食道通过显像（Esophageal Transit Imaging）1.原理吞食含有放射性显像剂的食团，放射性显像剂随食道的蠕动入胃连续采集此过程，获得食团通过食道的影像变化和相应参数，如食道通过时间等评价食道的运动功能食道通过显像（Esophageal Transit Ima23人民卫生出版社人民卫生出版社2.方法放射性药物：99mTc-硫胶体或99mTc DTPA常使用水溶液，隔夜禁食于环状软骨处放置一放射性标志患者练习吞咽动作后“弹丸”式吞咽99mTc-硫胶体且每30 s干咽一次，共4次吞咽同时记录连续的动态影像并获得时间放射性曲线2.方法24人民卫生出版社人民卫生出版社消化系统6课件25人民卫生出版社人民卫生出版社3.正常影像及结果判断自咽部起见垂直向下的食管影像，动态可显示食团通过全食管的过程。采用ROI技术勾画出全食管及分段食管（分为上、中、下段），经处理得到时间放射性曲线，定量分析食道内残留率或食道通过时间食道通过时间(TETT)指从放射性食团初次进入食道至90%放射性被清除的时间正常值小于15秒3.正常影像及结果判断自咽部起见垂直向下的食管影像，动态可26人民卫生出版社人民卫生出版社4.临床评价具较高敏感性可对患者的食道功能进行长期随访，观察药物或手术疗效贲门失弛缓症、硬皮病和胃食管返流患者其食道通过率下降，食道通过时间延长食道梗阻时，梗阻平面以上放射性显像剂滞留食道瘘异常放射性浓聚影可溢出食道食道通过显像具有合乎生理、简便准确，非创伤性，辐射剂量小、快速等特点4.临床评价具较高敏感性27人民卫生出版社人民卫生出版社胃食管反流显像（Gastroesophageal Reflux Imaging）1.方法隔夜禁食喝置于150 ml桔子水、150 ml 0.1N HCl溶液中的99mTc-硫胶体（或99mTc-DTPA）11.1 MBq（300Ci）仪器探头覆盖胸部和胃采集30 s图像，确定放射性是否已通过食道。如未完全通过，给予30 ml水再次喝下以清除食道内残余放射性拨腹带于肋缘下，连接血压计，从0到100 mmHg逐渐增压每次增加20 mmHg，每次增压后采集30 s图像连续动态采集60 min胃食管反流显像（Gastroesophageal Refl28人民卫生出版社人民卫生出版社结果判断放射性核素标记的试餐入胃后，如果贲门上方出现异常放射性，为胃食道反流的典型表现如未发现反流，必要时作24 h延迟显像每次增压后按公式计算胃食道反流指数GERGER4%考虑为异常表现婴幼儿不用加腹带和增加腹压结果判断29人民卫生出版社人民卫生出版社胃食管反流胃食管反流胃食管反流30人民卫生出版社人民卫生出版社2.临床意义和评价胃食道反流显像常用于 返流性食管炎症的诊断 胃大部切除术后观察 诊断儿童胃食道反流灵敏度75%88%胃食道反流引起肺部异物吸入往往是患儿反复肺炎、难治性肺炎、甚至是难治性哮喘的病因胃食道反流显像诊断肺部吸入异物，有助于肺内病变的病因诊断2.临床意义和评价胃食道反流显像常用于31人民卫生出版社人民卫生出版社胃排空试验（Gastric Emptying Study）1.原理摄入不被胃粘膜吸收的放射性显像剂标记食物体外用仪器连续记录食物从胃排入肠腔的过程以胃排空时间等参数反映胃的运动功能胃排空试验（Gastric Emptying Study）32人民卫生出版社人民卫生出版社2.放射性药物仅测定液态食物胃排空，常用99mTc硫胶体同时测定固态和液态的胃排空时，用双核素方法测定 111In-DTPA标记液体食物 99mTc标记固态食物固态食物胃排空正常时，液态食物胃排空一般都正常，固态胃排空延迟时，液态胃排空可能正常，也可能延迟，依胃轻瘫的程度而定推荐先进行固态食物的胃排空测定单纯的液态胃排空测定只适用于无法进食固态食物的患者2.放射性药物33人民卫生出版社人民卫生出版社四、十二指肠-胃反流显像（Duodenum-Gastric Reflux Imaging）1.原理和方法关键是将放射性药物引入十二指肠放射性核素肝胆显像剂静脉注射后，经由肝脏快速摄取并分泌入胆道，继而排至十二指肠常用的放射性药物有99mTc-EHIDA，99mTc-Mebrofenin等常规肝胆显像动态采集完成、放射性药物进入十二指肠后，继续进行动态显像，连续30 60 min探头视野包括肝脏、胆道、肠道和胃正常情况下胃部检测不到放射性当存在肠-胃反流时，经由肝、胆道排泄至肠的示踪剂逆流入胃，造成胃显影四、十二指肠-胃反流显像（Duodenum-Gastric 34人民卫生出版社人民卫生出版社2.结果判断正常时胆汁不入胃，表现为十二指肠空肠曲以上的胃区无放射性浓聚，促胆汁分泌后，胃部仍无放射性存在肠-胃返流时，经由肝、胆道排泄至肠的示踪剂逆流入胃，胃区出现放射性异常浓聚，造成胃显影使用计算机划定ROI，可作出肠胃反流的时间-放射性曲线，并可定量返流程度若胃部投影区难以确定或难以判断有无反流，可在检查结束以前口服0.1 0.2 mCi99mTc-IDA，然后再次显像以确定胃的位置和外形轮廓2.结果判断35人民卫生出版社人民卫生出版社3.临床意义胆汁从小肠返流入胃的现象常见于胃切除术后残胃胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、胃癌、返流性食管炎及某些消化不良疾患99mTc-IDA类药物没有副作用及禁忌症，且辐射剂量小，婴幼儿或老年人均可适用简便易行、安全有效、无创伤性3.临床意义36人民卫生出版社人民卫生出版社五、肠道转运时间测定（Intestinal Transit Study）1.小肠通过时间测定为放射性核素标记的食物从十二指肠到盲肠的通过时间原理与胃排空时间测定相同:摄入不被胃肠粘膜吸收的放射性核素标记的食物后，连续观察其通过小肠排出至结肠全过程，计算出小肠通过时间和小肠残留率等参数五、肠道转运时间测定（Intestinal Transit37人民卫生出版社人民卫生出版社99mTc胶体或99mTc-DTPA加水或混合于半固态食物中隔夜禁食（至少8 h以上），空腹服用试餐，每15 min连续采集1帧，直到80%的试餐进入结肠。整个过程约耗时46 h正常影像可见进食试餐后，胃立即显影，随后放射性自十二指肠逐渐运行到达回盲部及结肠各段画出胃和结肠ROI后用计算机计算出小肠通过时间。正常参考值为4.20.5 h99mTc胶体或99mTc-DTPA加水或混合于半固态食物中38人民卫生出版社人民卫生出版社临床意义小肠通过时间加快:肠易激综合征、短肠综合征、倾倒综合征、甲亢、运动功能障碍性疾病小肠假性梗阻者可见扩张的肠管及小肠通过时间明显延长糖尿病、硬皮病可引起运动功能障碍，出现小肠通过时间异常小肠机械性肠梗阻、Crohn病、小肠性便秘的小肠通过时间可延长胃肠运动药物治疗前后的疗效监测临床意义小肠通过时间加快:39人民卫生出版社人民卫生出版社2.大肠通过时间测定将示踪剂直接置入肠道可获得较为准确的结果和缩短检查时间曾用过99mTc-DTPA、131I-纤维素等，也可用放置于不被消化的胶囊中的111InDTPA使用大视野的照相机能追踪定量其通过消化道各部位的时间临床意义：腹泻病人肠道通过时间加速，而便秘病人明显延长2.大肠通过时间测定将示踪剂直接置入肠道可获得较为准确的结40人民卫生出版社人民卫生出版社六、肠道蛋白丢失（Protein Losing）肠道淋巴管扩张，克隆氏病（Crohns病），巨大肥厚性胃炎（Menetrier氏病），淀粉样变和肠瘘等消化道和非消化道的疾病常常伴随着肠道蛋白的丢失。有可能造成严重的临床问题低蛋白血症用51Cr标记的白蛋白作肠道蛋白丢失测定，需要每日收集并计量粪便至48 72 h99mTc标记的人血清白蛋白是第一个用于定量肠道蛋白丢失的放射性核素显像剂存在肠道蛋白丢失时，静脉注射以后30 min动态影像即可发现肠道聚集放射性，并继续增强至24 h也可使用111In标记的输铁蛋白，静脉注射以后与血清蛋白结合，腹部显像可显示蛋白漏出六、肠道蛋白丢失（Protein Losing）肠道淋巴管41人民卫生出版社人民卫生出版社第四节 唾液腺显像一、原理唾液腺小叶上皮细胞能从血液中摄取、浓缩并分泌碘和锝通过静脉注射99mTcO4-，获得唾液腺核医学影像和时间-放射性曲线，了解唾液腺位置、大小、形态和功能情况（摄取功能、分泌功能和导管通畅情况）第四节 唾液腺显像一、原理42人民卫生出版社人民卫生出版社二、方法静脉注射185555 MBq（515mCi）99mTcO4-快速动态显像观察唾液腺血流灌注于5，10，20，40 min后摄静态正、侧位影像视野包括甲状腺然后口含枸橼酸钠盐或Vit C 500 mg，促使唾液腺分泌漱口清洗口腔中放射性，再次摄静态影像作出时间-放射性曲线并定量二、方法43人民卫生出版社人民卫生出版社三、正常影像腮腺、颌下腺显影清晰，两侧对称，舌下腺较淡酸刺激引起放射性明显分泌，唾液很快被引流正常时唾液腺和甲状腺摄取99mTcO4-速率相同，甲状腺影像可作为唾液腺影像参照三、正常影像44人民卫生出版社人民卫生出版社正常唾液腺影像正常唾液腺影像正常唾液腺影像45人民卫生出版社人民卫生出版社四、异常影像 （一）双侧唾液腺疾病两侧唾液腺摄取亢进 见于病毒、细菌感染，放射性治疗后的炎症反应两侧唾液腺摄取低下 见于干燥综合征，严重时双侧唾液腺可不显影 （二）唾液腺肿瘤良性肿瘤多表现为摄取放射性多，肿块部位有功能。恶性肿瘤摄取放射性降低，表现为“冷”区唾液腺导管阻塞表现为梗阻部位上端放射性滞留，在酸刺激下更明显四、异常影像46人民卫生出版社人民卫生出版社 双侧唾液腺不显影双侧唾液腺不显影 双侧唾液腺不显影47人民卫生出版社人民卫生出版社 放射性核素肝胆动态显像一、原理肝细胞（多角细胞）自血液中选择性摄取肝胆显像剂，通过近似于处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，继而经由胆道系统排泄至肠道应用肝胆显像可观察药物被肝脏摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程，取得一系列肝胆动态影像，了解肝胆形态和功能 放射性核素肝胆动态显像一、原理48人民卫生出版社人民卫生出版社放射性药物二大类:99mTc标记的乙酰苯胺亚氨二醋酸类化合物 （99mTc-iminodiacetic acid99m）99mTc标记的吡哆氨基类化合物（99mTc-pyridoxylidene amino acid;99mTc-PAA）在分子结构上都存在疏水端和亲水端，在血液循环过程中与白蛋白结合并被运送至肝脏，进入类似于胆红素的代谢途径，不参与葡萄糖醛酸或硫酸的结合过程而以原形排出二、显像剂放射性药物二大类:二、显像剂49人民卫生出版社人民卫生出版社检查前禁食412h检查前停用对奥狄括约肌有影响的麻醉药物6至12 h患者仰卧于探头下静脉注入放射性药物后取得血流灌注像于5、10、20、30、45、60 min分别作动态显像或以每分钟一帧（或每五分钟一帧）连续摄像至60 min 三、显像方法三、显像方法50人民卫生出版社人民卫生出版社1.诊断急性胆囊炎2.鉴别诊断肝外胆道梗阻和肝内胆汁淤积3.鉴别诊断先天性胆道闭锁和新生儿肝炎4.诊断胆总管囊肿等先天性胆道异常5.肝胆系手术后的疗效观察和随访、胆汁漏的诊断6.肝细胞癌、肝腺瘤、肝局灶性结节增生的特异诊断7.异位胆囊的确定8.检测肝功能四、放射性核素肝胆显像的适应证四、放射性核素肝胆显像的适应证51人民卫生出版社人民卫生出版社按显像顺序，分为血流灌注相、肝实质相、胆管排泄相和肠道排泄相四期读片时注意观察各时相影像的动态变化 注意心前区放射性是否存在 肝影浓聚和消退的过程 胆系影像的形态 有否胆管扩张 胆囊显影与否 胆囊显影时间 肠道出现放射性的时间等对肝脏影像的分析，同肝脏胶体显像五、放射性核素肝胆显像的正常影像五、放射性核素肝胆显像的正常影像52人民卫生出版社人民卫生出版社正常肝胆动态显像正常肝胆动态显像正常肝胆动态显像53人民卫生出版社人民卫生出版社六、临床应用急性胆囊炎病理生理表现为炎症、水肿或其它原因造成胆囊管梗阻在急腹症情况下，具有正常的肝脏影像、肝胆管显影、肠道排泄相正常，而胆囊持续不显影，可证实急性胆囊炎胆囊显影可排除急性胆囊炎六、临床应用急性胆囊炎54人民卫生出版社人民卫生出版社急性胆囊炎肝胆影像急性胆囊炎肝胆影像急性胆囊炎肝胆影像55人民卫生出版社人民卫生出版社胆囊持续不显影要注意与慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等疾病鉴别急性胰腺炎、酒精中毒、长期采用静脉营养及禁食时间过长也可造成胆囊不显影引起假阳性的可能原因：禁食时间小于4 h或禁食时间大于24 h 严重的肝细胞病变 肝功能不全 慢性胆囊炎 营养过度 酒精中毒 胰腺炎胆囊持续不显影要注意与慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等疾病鉴别56人民卫生出版社人民卫生出版社慢性胆囊炎8590%的慢性胆囊炎患者的胆囊显影正常胆囊延迟至14 h显影是大部分慢性胆囊炎的明显特征胆囊显影越滞后，诊断慢性胆囊炎符合率越高肠道先于胆囊出现放射性是慢性胆囊炎的一个不敏感却特异的征象。出现这一征象提示慢性胆囊炎的可能在75%以上胆囊慢性炎症、部分梗阻或功能损伤患者表现为胆囊对促胆囊收缩因素的反应异常慢性胆囊炎57人民卫生出版社人民卫生出版社排胆分数（GBEF）反映胆囊收缩功能测定方法是在胆囊显影并呈基本稳定状态后，静脉注射促胆囊收缩素（CCK）200mg/k后继续作肝胆动态显像至30 min,划取胆囊ROI，取得胆囊收缩前及30 min时(或胆囊缩小至稳定程度时)的胆囊影像计数率,计算GBEF排胆分数低于35%被认为胆囊收缩不正常排胆分数（GBEF）反映胆囊收缩功能58人民卫生出版社人民卫生出版社胆管先天性囊状扩张症可用核素肝胆动态显像诊断先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿可分为四型在肝胆动态显像图上表现为胆总管扩张部分放射性滞留，构成椭圆形或梭形浓聚影，可在肝影、胆囊影消退甚至进餐后仍残存胆管先天性囊状扩张症59人民卫生出版社人民卫生出版社鉴别先天性胆管闭锁与新生儿肝炎用99mTc标记的化合物作动态显像，观察有无胆道肠道排泄来作鉴别诊断。至少要延迟显像观察至24 h肠道内出现放射性，可诊断为新生儿肝炎肠道内持续未见放射性，需给患儿口服鲁米那每天5 mg/kg，连续710天，然后再次作肝胆动态显像，如24 h后肠道内仍无放射性，则诊断为先天性胆道闭锁。一旦出现放射性，则诊断为新生儿肝炎鉴别先天性胆管闭锁与新生儿肝炎60人民卫生出版社人民卫生出版社肝胆药物诊断先天性胆道闭锁肝胆药物诊断先天性胆道闭锁61人民卫生出版社人民卫生出版社 肝胆药物诊断新生儿肝炎 肝胆药物诊断新生儿肝炎62人民卫生出版社人民卫生出版社胆总管梗阻特征性表现：肝脏摄取良好，但没有胆道排出优点：（1）发生梗阻前24 h胆总管扩张已经发生，这时超声检查正常，但肝胆动态显像已可表现异常 （2）对于已有胆总管扩张史或手术史的患者，胆总管往往难以恢复到正常直径。肝胆动态显像可通过是否存在示踪剂从胆道至肠道的运转来鉴别诊断梗阻性或非梗阻性扩张胆总管梗阻63人民卫生出版社人民卫生出版社不完全性胆总管梗阻超声和静脉胆道造影很难发现由于结石而造成的不完全性胆总管梗阻（10%），加之胆总管不一定扩张肝胆动态显像可以通过示踪剂自胆道至肠道转移延迟（大于60 min）这一特征表现来诊断或提示不完全性胆总管梗阻不完全性胆总管梗阻64人民卫生出版社人民卫生出版社肝胆药物诊断胆漏肝胆药物诊断胆漏肝胆药物诊断胆漏65人民卫生出版社人民卫生出版社肝细胞癌的定性诊断 肝细胞癌起源于肝细胞，可摄取肝胆显像剂肝癌病灶缺乏有效胆道系统，摄入的放射性药物无法及时排出，放射性淤滞于病灶病灶部位放射性滞留，病灶周围正常肝组织放射性迅速降低清除，衬托出病灶部位放射性核素浓聚以“热区”显示多数情况需在肠道排泄相后病灶方能清晰显示，要进行“延迟显像”若5min时的放射性稀疏、缺损区在延迟显像中表现为放射性浓集，等于或超过周围肝组织，诊断为显像阳性肝细胞癌的定性诊断 66人民卫生出版社人民卫生出版社肝胆药物定性诊断肝细胞癌肝胆药物定性诊断肝细胞癌肝胆药物定性诊断肝细胞癌67人民卫生出版社人民卫生出版社第六节 肝血流灌注和肝血池显像一、原理和显像剂以99mTc标记的红细胞最常用静脉注射后血池显像剂在肝脏血池中浓聚并达到平衡达到完全平衡时，肝血管瘤内放射性计数远远高于周围正常肝组织并可近于心血池第六节 肝血流灌注和肝血池显像一、原理和显像剂68人民卫生出版社人民卫生出版社二.显像方法无需特殊准备使用99mTcO4-标记红细胞剂量7401110MBq（2030mCi）弹丸式静脉注射分别采集肝血流灌注相、早期影像和注射后0.52 h延迟影像（血池相）必要时加作断层显像二.显像方法69人民卫生出版社人民卫生出版社三、适应证鉴别诊断血供丰富和血流减少的占位性病变 血供丰富的病变有肝血管瘤、肝细胞瘤和部分转移性肝癌 血流减少或缺乏的病变有肝囊肿、肝硬化结节、肝脓肿等肝血管瘤的诊断，以及肝血管瘤和肝细胞癌的鉴别诊断了解肝脏的肝动脉血供和门静脉血供三、适应证70人民卫生出版社人民卫生出版社四、正常影像1.肝血流灌注相动脉期“弹丸”式注射放射性药物后，依次可见放射性通过心脏各房室，肺及左心显影后24 s腹主动脉显影，继续24 s双肾及脾脏显影，而肝区不出现明显放射性2.肝血流灌注相静脉期双肾显影后约1218 s，肝区放射性持续增加并逐步超过肾脏，为门静脉灌注所致四、正常影像71人民卫生出版社人民卫生出版社正常肝血流灌注影像正常肝血流灌注影像正常肝血流灌注影像72人民卫生出版社人民卫生出版社3.肝血池相平衡期30 min或更长时间后，99mTc-RBC在循环血液中充分混合，达到平衡状态。通过静态影像可观察到心、脾、肝等血池影像正常情况下肝区放射性分布均匀，强度低于心血池影和脾影3.肝血池相平衡期73人民卫生出版社人民卫生出版社正常肝血池影像（上排：肝胶体影像正常肝血池影像（上排：肝胶体影像 下排：肝血池影像）下排：肝血池影像）正常肝血池影像（上排：肝胶体影像 下排：肝血池影像）74人民卫生出版社人民卫生出版社五、异常影像肝血流灌注相动脉期血流增加全肝普遍增高。往往是肝硬化、门静脉高压形成的表现肝内胶体显像缺损区局部肝动脉血供增强可作为肝脏实质性肿瘤（原发性肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤等）的特征，但部分血管瘤也有此表现五、异常影像75人民卫生出版社人民卫生出版社 局部肝动脉血供增强，提示肝肿瘤（箭头所指）局部肝动脉血供增强，提示肝肿瘤（箭头所指）局部肝动脉血供增强，提示肝肿瘤（箭头所指）76人民卫生出版社人民卫生出版社平衡期（1）病变部位放射性高于周围肝组织，多是肝血管瘤的特征性表现（2）病变部分放射性低于周围肝组织，提示肝内病变没有或很少有血液供应，多为肝囊肿、肝脓肿、肝硬化结节等（3）病变部分放射性等于周围肝组织，表明病变有血供，其血供与肝组织相近。病变可为肝癌、转移性肝癌、良性实质性肿瘤或血管瘤等平衡期77人民卫生出版社人民卫生出版社肝血管瘤平面显像（上排：肝胶体影像肝血管瘤平面显像（上排：肝胶体影像 下排：肝血池影像）下排：肝血池影像）肝血管瘤平面显像（上排：肝胶体影像 下排：肝血池影像）78人民卫生出版社人民卫生出版社六临床评价肝血流灌注和肝血池显像诊断血管瘤的特异性近于100%血管瘤23 cm以上方能阳性显示采用断层图像三维动态显示，可提高检出率 六临床评价79人民卫生出版社人民卫生出版社肝血管瘤断层显像肝血管瘤断层显像（上排：肝胶体影像（上排：肝胶体影像 下排：肝血池影像）下排：肝血池影像）肝血管瘤断层显像（上排：肝胶体影像 下排：肝血池影像）80人民卫生出版社人民卫生出版社第七节 肝胶体显像一原理静脉注射放射性胶体被肝脏库普弗细胞吞噬而不被迅速排出，可获得肝脏影像大多数肝内病变（肝癌、肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤等）与正常肝组织不同，不具有库普弗细胞病变部位失去吞噬肝胶体显像剂功能，显示放射性缺损区或减低区除了肝脏中的库普弗细胞外，单核巨噬细胞系统在脾脏、骨髓及其它脏器也有分布。故胶体颗粒也分布在这些器官，尤其是在脾脏中。放射性核素肝胶体显像又称作肝脾显像第七节 肝胶体显像一原理81人民卫生出版社人民卫生出版社二、显像方法静脉注射显像剂74185 MBq（25 mCi）1520 min显像肝功能不良患者适当增加放射性药物剂量，并延至30 min或更迟检查平面显像至少摄取前位、右侧位及后位，必要时添加左侧位、右前斜、左前斜、右后斜等体位断层采集可由计算机处理出肝脏横断面、冠状面和矢状面影像，并获得三维立体影像 二、显像方法82人民卫生出版社人民卫生出版社三适应证幽闭恐怖等情况下不能施行CT、MRI等检查时配合其它放射性核素检查协助鉴别诊断肝脏肿块，特别是诊断局灶性结节增生（FNH）和肝腺瘤诊断布卡氏综合症三适应证83人民卫生出版社人民卫生出版社四、正常影像位置：上界不超过右侧第5肋间，下界右侧下缘与肋弓相近，左侧下缘在胸骨剑突下形态：前位呈直角三角形，边缘完整、光滑。右缘和上缘呈清晰的弧形。肝影近心脏处可见心脏压迹。右侧位肝脏呈卵圆形或逗点状，边缘光滑。前下方有向内凹的胆囊窝，后下缘存在右肾造成的压迹。后前位左叶肝脏被脊柱掩盖，放射性低于右叶。脾脏影像在后前位较清晰四、正常影像84人民卫生出版社人民卫生出版社正常肝脏胶体显像正常肝脏胶体显像正常肝脏胶体显像85人民卫生出版社人民卫生出版社大小：通过肝右叶平行于正中线的右叶最大长径（R）和肝左叶通过身体正中线的肝左叶长径（L）来测定。参考正常值：右叶长径（R）1115 cm，左叶长径（L）59 cm放射性分布：基本均匀，由于肝右叶较左叶厚，右叶放射性高于左叶。左、右叶间常见条索状放射性稀疏，由圆韧带及镰状韧带压迹所致。肝下缘影像较模糊，此与呼吸运动的影响及组织较薄有关。近肝门处常见一凹陷性压迹，与汇管区血管、胆总管结构有关，其附近有胆囊窝与之相连大小：通过肝右叶平行于正中线的右叶最大长径（R）和肝左叶通过86人民卫生出版社人民卫生出版社五、异常影像及临床意义1.肝区局限性放射性稀疏或缺损大小超过一定范围的肝内占位性改变，可表现为单个或数个放射性稀疏或缺损区原发性肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤、肝血管瘤、肝脓肿、肝囊肿均可表现为占位性病变较大的肝硬化结节及某些肝外病变也可造成局部放射性缺损区肝区局部放射性稀疏或缺损并非都是占位性病变，而占位性病变亦并不一定是恶性肿瘤五、异常影像及临床意义87人民卫生出版社人民卫生出版社 肝区多个局限性放射性稀疏、缺损 肝区多个局限性放射性稀疏、缺损88人民卫生出版社人民卫生出版社2.肝内放射性分布弥漫性稀疏放射性分布不均匀，可见多数散在的斑点状甚或斑片状放射性减低区，伴有肝脏大小和形态上的变化，且肝脏以外的放射性摄取可明显增加，常为肝硬化等弥漫性实质性疾病的表现2.肝内放射性分布弥漫性稀疏89人民卫生出版社人民卫生出版社肝硬化时肝外摄取增加（脊柱显影，脾影增强），肝内放射性分布弥漫性稀疏肝硬化时肝外摄取增加（脊柱显影，脾影增强），肝内放射性分布弥90人民卫生出版社人民卫生出版社3.肝内局限性“热区”少数情况下，肝显像时可表现为局限性放射性浓集区，即局限性“热区”多见于上腔静脉综合征、下腔静脉综合征及肝静脉闭塞症3.肝内局限性“热区”91人民卫生出版社人民卫生出版社上腔静脉综合征，示上腔静脉综合征，示“热区热区”影像影像上腔静脉综合征，示“热区”影像92