消化内科疑难病例课件

消化内科疑难病例讨论消化内科疑难病例讨论规培第十一组规培第十一组符碧峰符碧峰消化内科疑消化内科疑难难病例病例讨论规讨论规培第十一培第十一组组1病史病史一般情况：患者男性，一般情况：患者男性，3737岁，在职人员。岁，在职人员。主诉：上腹部疼痛主诉：上腹部疼痛9 9小时而入院。小时而入院。现病史：患者现病史：患者9 9小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛，小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛，持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放射，持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放射，无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物，呕吐无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物，呕吐后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及腰背后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及腰背部束牢感，无尿急尿痛，无解柏油样便呕血，无腹泻部束牢感，无尿急尿痛，无解柏油样便呕血，无腹泻肛门停止排气排便，无头晕晕厥，无四肢发冷。肛门停止排气排便，无头晕晕厥，无四肢发冷。病史一般情况：患者男性，病史一般情况：患者男性，37岁岁，在，在职职人人员员。2 患者至本院急诊，查血常规：患者至本院急诊，查血常规：WBCWBC：21.1*1021.1*109 9/L/L，血糖：血糖：15.1mmol/L,15.1mmol/L,腹部腹部B B超：未见明显异常，急诊给超：未见明显异常，急诊给予抗炎，解痉治疗后症状无明显好转，为求进一步诊予抗炎，解痉治疗后症状无明显好转，为求进一步诊断与治疗，收住入院。断与治疗，收住入院。既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。个人史：出生在杭州，吸烟个人史：出生在杭州，吸烟1010余年，每天余年，每天2 2支，否认支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。婚育史：无殊。婚育史：无殊。家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。患者至本院急患者至本院急诊诊，查查血常血常规规：WBC：21.1*109/L，3体格检查体格检查神清，精神软，神清，精神软，P:85P:85次次/分分,BP:113/54mmHg,BP:113/54mmHg，皮肤巩，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，全腹软，型及肠型，未见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，全腹软，上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，肝上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，脾肋下未及，全腹未及包块，MurphyMurphy阴性阴性,麦氏点无麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音音1 1次次/分。分。体格体格检查检查神清，精神神清，精神软软，P:85次次/分分,BP:113/54mm4需要补充的病史及辅助检查需要补充的病史及辅助检查有高脂血症史有高脂血症史5 5年，平时甘油三酯多在年，平时甘油三酯多在5-7mmmol/L5-7mmmol/L，未治疗，平时血糖未检测。未治疗，平时血糖未检测。辅助检查：血生化：辅助检查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/LALT:94U/L,AST:257U/L LDH:357U/L LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CHOL:11.2mmol/L CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：，淀粉酶：1250U/L,1250U/L,血钙：血钙：1.7mmol/L1.7mmol/L。心肌酶：正常。心肌酶：正常。腹部立位平片：未见异常。腹部立位平片：未见异常。需要需要补补充的病史及充的病史及辅辅助助检查检查有高脂血症史有高脂血症史5年，平年，平时时甘油三甘油三酯酯多在多在55病史特点病史特点患者，青年男性，有食用火锅史。患者，青年男性，有食用火锅史。主诉：上腹部疼痛主诉：上腹部疼痛9 9小时而入院。小时而入院。查查体体：神神清清，全全腹腹软软，上上中中腹腹及及左左下下腹腹均均有有压压痛痛，略略有有肌肌紧紧张张及及反反跳跳痛痛，MurphyMurphy阴阴性性,麦麦氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性。氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性。辅辅助助检检查查：血血淀淀粉粉酶酶明明显显升升高高，血血钙钙下下降降，血糖升高血糖升高，血脂明显升高。血脂明显升高。病史特点患者，青年男性，有食用火病史特点患者，青年男性，有食用火锅锅史。史。6提问提问可能的诊断有哪些可能的诊断有哪些？提提问问可能的可能的诊诊断有哪些？断有哪些？7可能的诊断急性胃炎？急性胃炎？急性心肌梗死？急性心肌梗死？急性胰腺炎？急性胰腺炎？消化性溃疡？消化性溃疡？急性胃肠穿孔？急性胃肠穿孔？急性胆囊炎？急性胆囊炎？可能的可能的诊诊断急性胃炎？断急性胃炎？8鉴别诊断消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐造成急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸闷，急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸闷，可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提示腹急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提示腹肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多与急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多与饮食有关，可通过腹部饮食有关，可通过腹部B B超加以鉴别。超加以鉴别。鉴别诊鉴别诊断消化性断消化性溃疡溃疡：多：多见见于中青年，有反复于中青年，有反复发发作及周期性作及周期性发发作的特作的特9最有可能的诊断 急性胰腺炎（重型，高脂血症型）急性胰腺炎（重型，高脂血症型）最有可能的最有可能的诊诊断断急性胰腺炎（重型，高脂血症型）急性胰腺炎（重型，高脂血症型）10急性胰腺炎的定义及发病机制急性胰腺炎的定义及发病机制指指胰腺胰腺及其及其周围组织周围组织被胰腺分泌的被胰腺分泌的消化酶自身消化消化酶自身消化的的化学性炎症。化学性炎症。发病机制：正常情况胰酶发病机制：正常情况胰酶十二指肠十二指肠肠激酶肠激酶胰蛋胰蛋白酶白酶激活各种消化酶激活各种消化酶食物消化食物消化自身消化机制自身消化机制 病因病因腺泡内酶原激活腺泡内酶原激活连锁反应连锁反应 胰腺导管通透性增加胰腺导管通透性增加活性胰酶渗活性胰酶渗 入胰腺组织。入胰腺组织。急性胰腺炎的定急性胰腺炎的定义义及及发发病机制指胰腺及其周病机制指胰腺及其周围组织围组织被胰腺分泌的消化被胰腺分泌的消化11急性胰腺炎的临床病理生理变化急性胰腺炎的急性胰腺炎的临临床病理生理床病理生理变变化化12胰腺炎的病理分型胰腺炎的病理分型1 1，水肿型，水肿型：胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，无脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，无腺泡坏死及血管损伤出血。腺泡坏死及血管损伤出血。2.2.出血坏死型：出血坏死型：胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄白色白色脂肪坏死灶脂肪坏死灶，出血重者胰腺可呈暗红色或棕黑色，出血重者胰腺可呈暗红色或棕黑色，可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。主要特点：主要特点：胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血 其他胰液外溢，可并发其他胰液外溢，可并发ARDS,ARDS,肾小管坏死，肾小管坏死，DICDIC等等胰腺炎的病理分型胰腺炎的病理分型13急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因胆道疾病：占胆道疾病：占50%-70%50%-70%，胆石症最多见，其次胆道炎，胆石症最多见，其次胆道炎症或蛔虫。症或蛔虫。发病机制：发病机制：“共同通道共同通道”学说学说 壶腹部出口梗阻壶腹部出口梗阻 OddiOddi括约肌松弛括约肌松弛 胆道炎症胆道炎症-细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素 、溶血卵磷脂、溶血卵磷脂胆胰间淋巴管交通支胆胰间淋巴管交通支胰腺胰腺激活胰激活胰酶酶 APAP 急性胰腺炎的病因胆道疾病：占急性胰腺炎的病因胆道疾病：占50%-70%，胆石症最多，胆石症最多见见，其，其14急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因酗酒与暴饮暴食酗酒与暴饮暴食胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤，手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤，ERCPERCP术后术后内分泌与代谢障碍：高钙血症内分泌与代谢障碍：高钙血症，高脂血症，特别是，高脂血症，特别是高甘油三脂血症，治疗前高甘油三脂血症，治疗前TG11.3mmol/LTG11.3mmol/L或或5.6-5.6-11.3mmol/L11.3mmol/L，有脂浊作为诊断标准。，有脂浊作为诊断标准。感染：不少见。感染：不少见。药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。自身免疫性疾病：干燥综合征等。自身免疫性疾病：干燥综合征等。其他：遗传性、特发性。其他：遗传性、特发性。急性胰腺炎的病因酗酒与暴急性胰腺炎的病因酗酒与暴饮饮暴食暴食15急性胰腺炎的症状急性胰腺炎的症状腹痛：腹痛：95%95%的病人以腹痛为首发症状。多的病人以腹痛为首发症状。多数位于中上腹部，也可位于左右上腹部，数位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。进食加剧，前倾坐位并向腰背部放射。进食加剧，前倾坐位或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重者腹或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重者腹痛剧烈，持续时间长。痛剧烈，持续时间长。恶心、呕吐：呕吐物为食物或胆汁，少恶心、呕吐：呕吐物为食物或胆汁，少数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。急性胰腺炎的症状腹痛：急性胰腺炎的症状腹痛：95%的病人以腹痛的病人以腹痛为为首首发发症状。多数位于症状。多数位于16急性胰腺炎的症状急性胰腺炎的症状发热：多数病人有中等度以上发热，持续发热：多数病人有中等度以上发热，持续3535天。有寒战、持续高热不退或体温逐日升高应天。有寒战、持续高热不退或体温逐日升高应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或伴有胆道感染怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或伴有胆道感染黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在胆道结石。后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓胆道结石。后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓肿、假性囊肿压迫胆总管、存在肝细胞损害等肿、假性囊肿压迫胆总管、存在肝细胞损害等脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死急性胰腺炎的症状急性胰腺炎的症状发热发热：多数病人有中等度以上：多数病人有中等度以上发热发热，持，持续续35天天17急性胰腺炎的体征急性胰腺炎的体征多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有时有腹胀、肠鸣音减少或消失，少数有腹水及时有腹胀、肠鸣音减少或消失，少数有腹水及腹部移动性浊音。腹部移动性浊音。少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝-棕色斑棕色斑（Grey-TurerGrey-Turer征）或脐周皮肤蓝征）或脐周皮肤蓝-棕色斑棕色斑（CullenCullen征）。征）。如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿。或假性囊肿。也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液体征。积液体征。低血钙可以引起抽搐，但较少见。低血钙可以引起抽搐，但较少见。急性胰腺炎的体征多有明急性胰腺炎的体征多有明显显的腹部的腹部压压痛、反跳痛、腹肌痛、反跳痛、腹肌紧张紧张，有，有时时有有18实验室检查实验室检查l血淀粉酶：起病后血淀粉酶：起病后612h612h开始升高，开始升高，48h48h开始下开始下降，持续降，持续3535天。超过天。超过500U/L500U/L结合临床可以确结合临床可以确诊。但其高低不一定反映病情的轻重，血淀粉诊。但其高低不一定反映病情的轻重，血淀粉酶持续升高超过酶持续升高超过1010天提示可能有假性囊肿形成、天提示可能有假性囊肿形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹症等均可有淀粉胰性腹水或胸水等。其他急腹症等均可有淀粉酶轻度升高，但多数不超过酶轻度升高，但多数不超过500U/L500U/L。尿淀粉酶：。尿淀粉酶：发病发病1224h1224h开始升高，升高晚但下降慢，持续开始升高，升高晚但下降慢，持续1212周，适用于就诊较晚的病人。周，适用于就诊较晚的病人。实验实验室室检查检查血淀粉血淀粉酶酶：起病后：起病后612h开始升高，开始升高，48h开始下降开始下降19实验室检查实验室检查l血清脂肪酶：常在起病后血清脂肪酶：常在起病后2448h2448h开始升高，持开始升高，持续续710710天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性较高。但不能用于早期诊断。断价值，且特异性较高。但不能用于早期诊断。其他急腹症也可以升高。其他急腹症也可以升高。l血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显增多。重症者常超过增多。重症者常超过20 x1020 x109 9/L/L。l血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手足血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手足搐搦。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙搐搦。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙低至低至2mmol/L2mmol/L常提示重症急性胰腺炎。常提示重症急性胰腺炎。实验实验室室检查检查血清脂肪血清脂肪酶酶：常在起病后：常在起病后2448h开始升高，持开始升高，持续续720实验室检查实验室检查l血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于10mmol/L10mmol/L常反映胰腺有坏死。常反映胰腺有坏死。l血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可能是急性胰腺炎的病因。也可能是急性胰腺炎的病因。l重症急性胰腺炎还可以有肾功能、肝功能、凝重症急性胰腺炎还可以有肾功能、肝功能、凝血功能、呼吸功能异常的化验表现。血功能、呼吸功能异常的化验表现。lC C反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相关蛋白等也可升高。胰腺炎相关蛋白等也可升高。实验实验室室检查检查血糖：血糖：暂时暂时性升高常性升高常见见。持久的空腹血糖高于。持久的空腹血糖高于10mmo21实验室检查实验室检查l腹部腹部X X线平片：主要用于排除其他原因的急腹症，线平片：主要用于排除其他原因的急腹症，如肠梗阻可有液气平，胃肠穿孔可有膈下游离如肠梗阻可有液气平，胃肠穿孔可有膈下游离气体。气体。l胸片胸片l腹部腹部B B超超l腹部腹部CT:CT:意义重大意义重大实验实验室室检查检查腹部腹部X线线平片：主要用于排除其他原因的急腹症，如平片：主要用于排除其他原因的急腹症，如肠肠梗梗22急性胰腺炎的诊断标准急性胰腺炎的诊断标准临床上表现为急性、持续性腹痛临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛偶无腹痛),),血血清淀粉酶活性增高清淀粉酶活性增高正常值上限正常值上限3 3倍倍,影像学提示胰腺影像学提示胰腺有或无形态改变有或无形态改变,排除其他疾病者。可有或无其他器排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。高。轻症轻症AP(MAP)AP(MAP):具备具备APAP的临床表现和生化改变的临床表现和生化改变,而无而无器官功能障碍或局部并发症器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良对液体补充治疗反应良好。好。RansonRanson评分评分 3,3,或或APACHE2APACHE2评分评分 8,8,或或 CTCT分级分级为为 A A、B B、C C级。级。重症重症AP(SAP)AP(SAP):具备具备APAP的临床表现和生化改变的临床表现和生化改变,且具且具下列之一者下列之一者:局部并发症局部并发症(胰腺坏死胰腺坏死,假性囊肿假性囊肿,胰腺脓胰腺脓肿肿););器官衰竭器官衰竭;Ranson;Ranson评分评分3;APACHE23;APACHE2评分评分8;CT8;CT分级为分级为D D、E E级。级。急性胰腺炎的急性胰腺炎的诊诊断断标标准准临临床上表床上表现为现为急性、持急性、持续续性腹痛性腹痛(偶偶23评分标准：评分标准：RansonRanson评分评分评评分分标标准：准：Ranson评评分分24评分标准：评分标准：APACHE IIAPACHE II评分评分采用采用1212项急性生理指数，结合年龄因素，项急性生理指数，结合年龄因素，慢性健康评分和慢性健康评分和GlasgowGlasgow昏迷评分，共昏迷评分，共1515项，项，称为称为APACHEAPACHE评分。其优点为评分系统较为全评分。其优点为评分系统较为全面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。的目的。评评分分标标准：准：APACHEII评评分分采用采用12项项急性生理指急性生理指25评分标准：评分标准：CTCT评分评分CTCT变化分为变化分为6 6级，级，A A：正常；：正常；B B：局限或弥漫的：局限或弥漫的胰腺增大，包括轮廓不规则，非出血性腺体胰腺增大，包括轮廓不规则，非出血性腺体增强及腺体内少量液体积聚；增强及腺体内少量液体积聚；C C：内在胰腺异：内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D D：单个胰外液体积聚；：单个胰外液体积聚；E E：两个或更多的胰外：两个或更多的胰外液体积聚；液体积聚；F F：胰腺及其邻近部位气体积聚或：胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。胰外液体大量累及腹膜后间隙。评评分分标标准：准：CT评评分分CT变变化分化分为为6级级，A：正常；：正常；B：局限或弥：局限或弥26补充辅助检查补充辅助检查腹部腹部CTCT及胸部及胸部CTCT ：胰腺大面积渗出及坏死：胰腺大面积渗出及坏死 腹腔积液，胸腔少量积液。腹腔积液，胸腔少量积液。血生化：血钙血生化：血钙 1.6mmol/L1.6mmol/L血气分析：血气分析：BEBE：-5.0-5.0，PoPo2:2:52mmHg52mmHg腹部立位平片：肠胀气明显。腹部立位平片：肠胀气明显。补补充充辅辅助助检查检查腹部腹部CT及胸部及胸部CT：胰腺大面：胰腺大面积积渗出及坏死渗出及坏死27患者的腹部患者的腹部CTCT患者的腹部患者的腹部CT28需要密切注意的指标需要密切注意的指标2-32-3日监测血常规及生化指标以及淀粉酶日监测血常规及生化指标以及淀粉酶监测血气分析，注意氧分压。监测血气分析，注意氧分压。注意患者的肠功能情况，每日有无排气及大注意患者的肠功能情况，每日有无排气及大便。便。腹部体征变化情况，有无腹痛的加重或缓解。腹部体征变化情况，有无腹痛的加重或缓解。1 1周复查周复查1 1次腹部次腹部CTCT。需要密切注意的指需要密切注意的指标标2-3日日监测监测血常血常规规及生化指及生化指标标以及淀粉以及淀粉酶酶29治疗 这位患者需要哪些治疗？这位患者需要哪些治疗？治治疗疗这这位患者需要哪些治位患者需要哪些治疗疗？30急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗1.1.早期液体复苏早期液体复苏是是SAPSAP早期的基本治疗手段之一：早期的基本治疗手段之一：SAPSAP急性反应期急性反应期,全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)引发的系统引发的系统毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征(SCLS)(SCLS)导致液体分布异常和机体导致液体分布异常和机体有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减,从而加重了血流动力学紊乱及从而加重了血流动力学紊乱及全身水肿及缺氧程度全身水肿及缺氧程度,进而导致不可逆休克和多器官进而导致不可逆休克和多器官功能不全综合征功能不全综合征(MODS)(MODS)的发生的发生,是是SAPSAP的基本病理生理的基本病理生理学改变。学改变。急性重症胰腺炎的治急性重症胰腺炎的治疗疗1.早期液体复早期液体复苏苏是是SAP早期的基本治早期的基本治疗疗手手31急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗液体复苏的目标液体复苏的目标有效维持有效维持SAPSAP早期的血流动力学的稳定早期的血流动力学的稳定显著改善脏器微循环灌注显著改善脏器微循环灌注减轻液体正平衡减轻液体正平衡,缩短负平衡缩短负平衡液体复苏的方案液体复苏的方案复苏早期即联合应用晶复苏早期即联合应用晶胶体液胶体液,从血容量扩充和从血容量扩充和体液分布调整两方面同时入手。体液分布调整两方面同时入手。增加胶体液的应用比例。增加胶体液的应用比例。晶晶:胶胶=2:1=2:1较为适宜较为适宜.急性重症胰腺炎的治急性重症胰腺炎的治疗疗液体复液体复苏苏的目的目标标32急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗2 2.胰腺休息疗法胰腺休息疗法l禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压lH2H2受体阻滞剂或者质子泵阻滞剂受体阻滞剂或者质子泵阻滞剂l使用生长抑素：善宁使用生长抑素：善宁,施他宁一般使用施他宁一般使用5-75-7天。天。l重症急性胰腺炎的胰腺休息疗法过去需要重症急性胰腺炎的胰腺休息疗法过去需要2 2周到周到1 1个月，个月，现在随着促肠蠕动药物、肠微生态药物和空肠插管营养现在随着促肠蠕动药物、肠微生态药物和空肠插管营养的应用，胰腺休息疗法的时间已经明显缩短。的应用，胰腺休息疗法的时间已经明显缩短。l生长抑素能否显著降低重症急性胰腺炎的死亡率及并发生长抑素能否显著降低重症急性胰腺炎的死亡率及并发症的发生率目前尚存争议。症的发生率目前尚存争议。急性重症胰腺炎的治急性重症胰腺炎的治疗疗2.胰腺休息胰腺休息疗疗法法33急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗3.3.抗生素的使用抗生素的使用急性胰腺炎使用抗菌素的指征：胆源性胰腺炎有感染急性胰腺炎使用抗菌素的指征：胆源性胰腺炎有感染征象、重症胰腺炎、需要外科手术者、合并有肺部或征象、重症胰腺炎、需要外科手术者、合并有肺部或尿道感染者。有研究表明预防性应用抗生素确实能减尿道感染者。有研究表明预防性应用抗生素确实能减少重症急性胰腺炎感染并发症，且显示了死亡率减少少重症急性胰腺炎感染并发症，且显示了死亡率减少的倾向。由此可见重症急性胰腺炎无论有无感染证据的倾向。由此可见重症急性胰腺炎无论有无感染证据都应积极使用抗菌素。都应积极使用抗菌素。急性重症胰腺炎的治急性重症胰腺炎的治疗疗3.抗生素的使用抗生素的使用34急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗常用抗菌素举例：常用抗菌素举例：喹诺酮类喹诺酮类+甲硝唑（轻度甲硝唑（轻度者）；者）；头孢他啶头孢他啶/氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素+甲硝唑（轻中甲硝唑（轻中度患者）；度患者）；头孢派酮头孢派酮/舒巴坦（锋派新、舒普舒巴坦（锋派新、舒普深、利君派舒等，适用于中重度并有胆道感染的深、利君派舒等，适用于中重度并有胆道感染的患者）；患者）；泰能（严重患者）等。泰能（严重患者）等。对于革兰氏对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素；阳性葡萄球菌可以用万古霉素；克林霉素（氯克林霉素（氯洁霉素）对革兰氏阳性球菌和厌氧菌菌均有效。洁霉素）对革兰氏阳性球菌和厌氧菌菌均有效。急性重症胰腺炎的治急性重症胰腺炎的治疗疗常用抗菌素常用抗菌素举举例：例：喹诺酮类喹诺酮类+甲硝甲硝唑唑（轻轻度度35急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗4.4.营养支持营养支持在发病初期（一般在发病初期（一般1-21-2周内）首选全胃肠外营养周内）首选全胃肠外营养静脉注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和静脉注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。中链脂肪乳代谢快、对血脂影响小、不干扰脂中链脂肪乳代谢快、对血脂影响小、不干扰脂蛋白酯酶代谢，因此脂肪乳输注是安全有效的。蛋白酯酶代谢，因此脂肪乳输注是安全有效的。但对于已经有高脂血症的患者慎用脂肪乳。持但对于已经有高脂血症的患者慎用脂肪乳。持续高脂血症常提示预后不良。续高脂血症常提示预后不良。急性重症胰腺炎的治急性重症胰腺炎的治疗疗4.营营养支持养支持36急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗 病人血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失）、病人血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失）、肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复，肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复，或经肠道瘘内试探性滴注生理盐水或经肠道瘘内试探性滴注生理盐水0.5-10.5-1升升/天，天，1-21-2天无症状加重现象）后可进行部分胃肠外营天无症状加重现象）后可进行部分胃肠外营养（养（partal pareteral utritio partal pareteral utritio，P P）+部分肠部分肠内营养内营养(partal eteral utritio,PE)(partal eteral utritio,PE)急性重症胰腺炎的治急性重症胰腺炎的治疗疗病人血淀粉病人血淀粉酶酶恢复正常、病情恢复正常、病情稳稳定（腹痛消定（腹痛消37急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗5 5.中药中药禁食并不禁口服中药。禁食并不禁口服中药。大承气汤及清胰汤大承气汤及清胰汤150ml150ml，口服，口服2 2次次/日，日，5-75-7天天开水开水50ml50ml加中药生大黄加中药生大黄15-20g15-20g浸泡数分钟后胃浸泡数分钟后胃管内灌注（注入后夹管管内灌注（注入后夹管1 1小时）或直肠内滴注，小时）或直肠内滴注，2 2次次/天。天。上述两者方法均可以明显促进肠蠕动功能的恢上述两者方法均可以明显促进肠蠕动功能的恢复，发病开始就使用。复，发病开始就使用。中药皮硝全腹外敷，中药皮硝全腹外敷，500g500g，2 2次次/天，可促进腹天，可促进腹腔渗出液体的吸收和腹腔炎症的局限。腔渗出液体的吸收和腹腔炎症的局限。急性重症胰腺炎的治急性重症胰腺炎的治疗疗5.中中药药38急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗6 6.其他：其他：l控制血糖：血糖的稳定对血容量的维持及其重控制血糖：血糖的稳定对血容量的维持及其重要。高血糖不仅导致高渗性利尿，而且增加细要。高血糖不仅导致高渗性利尿，而且增加细菌感染的几率。在输液时注意加用胰岛素。菌感染的几率。在输液时注意加用胰岛素。l改善微循环：目前研究认为胰腺缺血是急性胰改善微循环：目前研究认为胰腺缺血是急性胰腺炎的发病机制之一。所以临床上可以使用肝腺炎的发病机制之一。所以临床上可以使用肝素、丹参注射液、小剂量素、丹参注射液、小剂量654-2654-2、低分子右旋糖、低分子右旋糖酐等，但目前尚处于探索阶段。酐等，但目前尚处于探索阶段。l重症急性胰腺炎急性全身反应期的短时血液滤重症急性胰腺炎急性全身反应期的短时血液滤过（过（SVVHSVVH）和持续血液滤过（）和持续血液滤过（CVVHCVVH）。）。急性重症胰腺炎的治急性重症胰腺炎的治疗疗6.其他：其他：39急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗7.7.有关手术问题有关手术问题胆源性急性胰腺炎有胆道梗阻者应首选十二指胆源性急性胰腺炎有胆道梗阻者应首选十二指肠镜下乳头括约肌切开取石或肠镜下乳头括约肌切开取石或/和鼻胆管引流和鼻胆管引流（特别是年老体弱者）。内镜治疗不能够解除（特别是年老体弱者）。内镜治疗不能够解除胆道梗阻者可进行开腹手术。胆道梗阻者可进行开腹手术。爆发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况爆发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶化，应该急诊手术。急剧恶化，应该急诊手术。胰腺坏死伴感染，经过积极的内科保守治疗胰腺坏死伴感染，经过积极的内科保守治疗2424小时无好转应该转手术治疗，手术治疗最晚不小时无好转应该转手术治疗，手术治疗最晚不要超过要超过4848小时。小时。急性重症胰腺炎的治急性重症胰腺炎的治疗疗7.有关手有关手术问题术问题40急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗胰腺脓肿需要及时的手术引流，不应该无限期胰腺脓肿需要及时的手术引流，不应该无限期的保守治疗或者穿刺引流。的保守治疗或者穿刺引流。急性胰腺假性囊肿大于急性胰腺假性囊肿大于6cm6cm、或囊肿虽小于、或囊肿虽小于6cm6cm，但随访观察发现症状加重、体积增大可先行，但随访观察发现症状加重、体积增大可先行经皮穿刺引流术，若继发感染则需要行外引流经皮穿刺引流术，若继发感染则需要行外引流术。其他胰腺假性囊肿观察术。其他胰腺假性囊肿观察3 3个月后再决定治疗。个月后再决定治疗。腹腔内或者创伤面大出血应该急诊手术治疗腹腔内或者创伤面大出血应该急诊手术治疗肠外瘘经过保守治疗无效者择期手术治疗肠外瘘经过保守治疗无效者择期手术治疗急性重症胰腺炎的治急性重症胰腺炎的治疗疗胰腺胰腺脓肿脓肿需要及需要及时时的手的手术术引流，不引流，不应该应该无限期无限期41治疗过程中的医患沟通内容治疗过程中的医患沟通内容对患者疾病的告知及患者在疾病变化过程中可能出现对患者疾病的告知及患者在疾病变化过程中可能出现的一些情况告知。的一些情况告知。在疾病发生变化时，及时与患者家属沟通，告知下一在疾病发生变化时，及时与患者家属沟通，告知下一步应采取的治疗方案及疾病可能出现的转归步应采取的治疗方案及疾病可能出现的转归如果可能出现医疗的纠纷，谈话应慎重，可行上级部如果可能出现医疗的纠纷，谈话应慎重，可行上级部门提前报备。门提前报备。在患者疾病好转准备出院时，应告知出院的注意事项在患者疾病好转准备出院时，应告知出院的注意事项及需要复查指标。及需要复查指标。治治疗过疗过程中的医患沟通内容程中的医患沟通内容对对患者疾病的告知及患者在疾病患者疾病的告知及患者在疾病变变化化过过程程42消化内科疑消化内科疑难难病例病例课课件件43