第十一章腹股沟疝课件

第十一章第十一章 腹外疝腹外疝 1 第十一章 腹外疝 1定义体内任何脏器或组织离开其正常解剖部位，通过人体先天或后天的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。2定义体内任何脏器或组织离开其正常解剖部位，通过人体先天或后天第一节 腹股沟区解剖腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为7 7层：层：皮肤、浅筋膜（皮肤、浅筋膜（campercampers s筋膜）、深筋筋膜）、深筋 膜（膜（ScarpaScarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）薄弱薄弱3第一节 腹股沟区解剖腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为7层：3腹腹 外外 斜斜 肌肌腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜外环外环皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹股沟韧带腹股沟韧带腔隙韧带腔隙韧带耻骨耻骨梳韧带梳韧带腹外斜肌腹外斜肌4腹 外 斜 肌腹外斜肌腱膜外环皮肤、皮下腹外斜肌腹内斜内口内口:即内环或称腹环即内环或称腹环外口即外环（外口即外环（皮下环）皮下环）:是腹外斜肌腱膜下方的三是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。角形裂隙。前壁前壁:腹外斜肌腱膜，在外侧腹外斜肌腱膜，在外侧1 13 3有部分腹内斜肌。有部分腹内斜肌。后壁后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层,后壁内、外后壁内、外侧分别有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。侧分别有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。上壁上壁:腹横腱膜弓（或联合肌腱）腹横腱膜弓（或联合肌腱）下壁下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带腹股沟韧带和陷窝韧带腹股沟管内通过的组织腹股沟管内通过的组织:男性有精索，女性有子宫男性有精索，女性有子宫圆韧带。并有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。圆韧带。并有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。腹股沟管解剖腹股沟管解剖腹股沟管解剖腹股沟管解剖5内口:即内环或称腹环腹股沟管解剖5667788991010111112121313疝的组成疝疝 环环疝疝 囊囊颈部颈部体部体部底部底部疝内容疝内容疝被盖疝被盖疝疝14疝的组成疝 环疝 囊颈部体部底部疝内容疝被盖疝1第二节 腹股沟疝1.腹股沟斜疝（1）先天性斜疝鞘突未闭或闭锁不全 （2）后天性斜疝内环处缺陷或腹内斜 肌、腹横肌薄弱2.腹股沟直疝腹壁肌肉薄弱或长期腹压增高15第二节 腹股沟疝1.腹股沟斜疝15一、腹股沟疝的病因和发病机制一）腹股沟斜疝的病因和发病机制腹腹股股沟沟斜斜疝疝有有先先天天性性和和后后天天性性之之分分。右右侧侧多多于于左左侧侧，男多于女。男多于女。1 1）先先先先天天天天性性性性斜斜斜斜疝疝疝疝 ：胚胚胎胎早早期期，睾睾丸丸位位于于腹腹膜膜后后第第23腰腰椎椎旁旁，以以后后逐逐渐渐下下降降，鞘鞘突突下下段段在在婴婴儿儿出出生生后后不不久久成成为为睾睾丸丸固固有有鞘鞘膜膜，其其余余闭闭锁锁。如如鞘鞘突突不不闭闭锁锁或或闭闭锁锁不不完完全全，就就成成为为先先天天性性斜斜疝疝的的疝疝囊囊。右右右右侧侧侧侧多多多多见见见见,睾丸下降晚，睾丸下降晚，睾丸下降晚，睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊腹膜鞘状突成为疝囊腹膜鞘状突成为疝囊腹膜鞘状突成为疝囊。2 2）后后后后天天天天性性性性斜斜斜斜疝疝疝疝 :腹腹腹腹股股股股沟沟沟沟区区区区薄薄薄薄弱弱弱弱，腹腹横横筋筋膜膜薄薄弱弱或或缺缺损损，腹腹横横肌肌和和腹腹内内斜斜肌肌发发育育不不全全。腹腹横横筋筋膜膜、腹腹横横肌肌和和腹腹内内斜斜肌肌的的括括约约作作用用障障碍碍，腹腹内内斜斜肌肌弓弓状状下下缘缘的开闭作用障碍。的开闭作用障碍。腹内压突然增高。腹内压突然增高。腹内压突然增高。腹内压突然增高。16一、腹股沟疝的病因和发病机制一）腹股沟斜疝的病因和发病机制1睾丸下降与腹股沟疝的关系睾丸下降与腹股沟疝的关系胚胎早期胚胎早期睾丸位睾丸位于腹后壁于腹后壁,脊柱脊柱两侧两侧,腹膜后间腹膜后间隙内。隙内。17睾丸下降与腹股沟疝的关系胚胎早期睾丸位于腹后壁,脊柱两侧,腹 七个月达到腹七个月达到腹股沟管内口。股沟管内口。1818出生前后入阴囊。出生前后入阴囊。1919 胚胎早期睾丸位胚胎早期睾丸位 于腹膜后于腹膜后L 2-3旁旁 睾丸下降睾丸下降 鞘突下段成为鞘突下段成为睾丸固有鞘膜睾丸固有鞘膜鞘突未闭即成疝鞘突未闭即成疝20 20斜疝病理类型斜疝病理类型一一.易易复复性性疝疝(reducible hernia)：凡凡疝疝内内容容很很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。二二.难复性疝难复性疝(irreducible hernia)：疝内容不能：疝内容不能回纳或不能完全回纳人腹腔者，称难复性疝。回纳或不能完全回纳人腹腔者，称难复性疝。原因：粘连、巨大疝、滑动疝，难复性疝的原因：粘连、巨大疝、滑动疝，难复性疝的内容物并无血运障碍，也无严重的临床症状。内容物并无血运障碍，也无严重的临床症状。21斜疝病理类型一.易复性疝(reducible hernia)滑动性疝滑动性疝属于难复属于难复 性疝。疝内容物囊壁性疝。疝内容物囊壁的一部分。的一部分。疝内容物常见为：阑尾、疝内容物常见为：阑尾、乙状结肠、膀胱乙状结肠、膀胱2222斜疝病理类型斜疝病理类型三三.嵌顿性疝嵌顿性疝(incarcerated hernia)：箝闭性疝。：箝闭性疝。可导致急性机械性肠梗阻。可导致急性机械性肠梗阻。肠管壁疝或肠管壁疝或Richter疝疝:嵌顿的内容物仅为部分嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻。腔并未完全梗阻。Littre疝疝:嵌顿的小肠是小肠憩室嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是通常是Meckel憩室憩室)，则称，则称Littre疝。疝。逆行性嵌顿疝或逆行性嵌顿疝或Maydl疝疝:可有几个肠袢嵌顿，可有几个肠袢嵌顿，状如状如W 形，其中间的肠袢虽不在疝囊内但却属形，其中间的肠袢虽不在疝囊内但却属被嵌顿的肠管。被嵌顿的肠管。23斜疝病理类型三.嵌顿性疝(incarcerated hern 四四.绞绞窄窄性性疝疝(strangulated hernia)：此此时时肠肠系系膜膜动动脉脉搏搏动动消消失失，肠肠壁壁逐逐渐渐失失去去其其光光泽泽、弹弹性性和和蠕蠕动动能能力力，终终于于坏坏死死变变黑黑。疝疝囊囊内内渗渗液液变变为为淡淡红红色色或或暗暗红红色色。继继发发感感染染，可可引引起起疝疝外外被被盖盖组组织织的的蜂蜂窝窝织织炎炎，粪粪瘘瘘(肠肠瘘瘘)。因因儿儿童童疝疝环环组组织织一般比较柔软，疝嵌顿后很少发生绞窄。一般比较柔软，疝嵌顿后很少发生绞窄。嵌嵌顿顿性性疝疝和和绞绞窄窄性性疝疝实实际际上上是是一一个个病病理理过过程程的的两个阶段，临床上很难截然区分两个阶段，临床上很难截然区分。24 四.绞窄性疝(strangulated hernia)：此 肠管壁疝肠管壁疝(Richter疝疝)逆行绞窄性疝逆行绞窄性疝 (Waydl)25 肠管壁疝逆行绞窄性疝25右侧腹股沟斜疝（术前）右侧腹股沟斜疝（术前）26右侧腹股沟斜疝（术前）26诊断诊断 1.以临床表现和体检为主要诊断指标以临床表现和体检为主要诊断指标2.辅助检查辅助检查 1）CT2）立位）立位B超超27诊断 1.以临床表现和体检为主要诊断指标27 斜疝斜疝交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液精索鞘膜积液精索鞘膜积液睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液 28 28直疝三角直疝三角(Hesselbach(Hesselbach三角三角)外侧边外侧边:腹壁下动脉构成。腹壁下动脉构成。内侧边内侧边:腹直肌外缘构成。腹直肌外缘构成。底边底边:腹股沟韧带构成的一个三角形区域。腹股沟韧带构成的一个三角形区域。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。29直疝三角(Hesselbach 三角)外侧边:腹壁下动脉构成。303031313232 解剖解剖解剖解剖 股管为股鞘内侧潜在间隙。长股管为股鞘内侧潜在间隙。长股管为股鞘内侧潜在间隙。长股管为股鞘内侧潜在间隙。长1 11.5cm1.5cm。二口二口二口二口 上口为股环，开口于盆壁。上口为股环，开口于盆壁。上口为股环，开口于盆壁。上口为股环，开口于盆壁。下口为卵圆窝。下口为卵圆窝。下口为卵圆窝。下口为卵圆窝。四壁四壁四壁四壁 内侧陷窝韧带内侧陷窝韧带内侧陷窝韧带内侧陷窝韧带 外侧股静脉外侧股静脉外侧股静脉外侧股静脉 前侧腹股沟韧带前侧腹股沟韧带前侧腹股沟韧带前侧腹股沟韧带 后侧耻骨肌筋膜后侧耻骨肌筋膜后侧耻骨肌筋膜后侧耻骨肌筋膜 股股 管管33 解剖 股 管333434353536362.2.腹股沟直疝腹股沟直疝绝大多数属后天性。绝大多数属后天性。主要病因是腹壁发育不健全、腹主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱股沟三角区肌肉和筋膜薄弱腹压增高腹压增高疝囊不进入阴囊疝囊不进入阴囊372.腹股沟直疝绝大多数属后天性。37斜疝和直疝的鉴别斜疝和直疝的鉴别斜斜 疝疝直直 疝疝发病年龄发病年龄 突出途径突出途径疝块外形疝块外形回回纳纳疝疝块块后后压压住住内环内环精精索索与与疝疝囊囊的的关关系系疝疝囊囊颈颈与与腹腹壁壁下下动脉的关系动脉的关系嵌顿机会嵌顿机会多多见见于于儿儿童童及及青青壮年壮年 经经腹腹股股沟沟管管突突出出，可进阴囊可进阴囊椭椭圆圆或或梨梨形形，上上部呈蒂柄状部呈蒂柄状疝块不再突出疝块不再突出精索在疝囊后方精索在疝囊后方疝疝囊囊颈颈在在腹腹壁壁下下动脉外侧动脉外侧较多较多多见于老年多见于老年 由由直直疝疝三三角角突突出出，不进阴囊不进阴囊半半球球形形，基基底底较较宽宽疝块仍可突出疝块仍可突出精精索索在在疝疝囊囊前前外外方方疝疝囊囊颈颈在在腹腹壁壁下下动脉内侧动脉内侧极少极少 38斜疝和直疝的鉴别斜 疝直 疝发病年龄 多见于儿童及青壮年1.1.非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：（1 1）1 1岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。（2 2）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾 病者不宜手术。病者不宜手术。病者不宜手术。病者不宜手术。（3 3）嵌顿疝手法复位应在：）嵌顿疝手法复位应在：）嵌顿疝手法复位应在：）嵌顿疝手法复位应在：3 34 4小时内小时内小时内小时内 无腹膜刺激征无腹膜刺激征无腹膜刺激征无腹膜刺激征 巨大疝估计疝环不大，松驰者。巨大疝估计疝环不大，松驰者。巨大疝估计疝环不大，松驰者。巨大疝估计疝环不大，松驰者。治治 疗疗391.非手术治疗：治 疗392.2.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗-传统手术传统手术传统手术传统手术（1 1）高位结扎：婴幼儿。）高位结扎：婴幼儿。）高位结扎：婴幼儿。）高位结扎：婴幼儿。（2 2）疝修补术：以精索为中心）疝修补术：以精索为中心）疝修补术：以精索为中心）疝修补术：以精索为中心“层层上移法层层上移法层层上移法层层上移法”。加强前壁加强前壁加强前壁加强前壁FergusonsFergusons法法法法 高位结扎高位结扎高位结扎高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、青少年及疝小者。青少年及疝小者。青少年及疝小者。青少年及疝小者。加强后壁加强后壁加强后壁加强后壁BassinisBassinis法法法法 高位结扎高位结扎高位结扎高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带联合腱于精索后缝于腹股沟韧带联合腱于精索后缝于腹股沟韧带联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。402.手术治疗-传统手术40 HalstedHalsted法法法法 精精精精索索索索位位位位于于于于皮皮皮皮下下下下,其其其其后后后后面面面面为为为为联联联联合合合合腱腱腱腱缝缝缝缝于于于于腹腹腹腹股股股股沟沟沟沟韧韧韧韧带带带带+腹腹腹腹外外外外斜斜斜斜肌肌肌肌腱腱腱腱膜膜膜膜重重重重叠叠叠叠缝缝缝缝合合合合。不不不不适适适适合合合合儿儿儿儿童童童童及及及及青青青青少年，可影响精索发育。少年，可影响精索发育。少年，可影响精索发育。少年，可影响精索发育。HalstedHalsted与与与与McVayMcVay均均均均适适适适合合合合老老老老年年年年大大大大疝疝疝疝，复复复复发发发发疝疝疝疝，肌肉重度薄弱者。肌肉重度薄弱者。肌肉重度薄弱者。肌肉重度薄弱者。（3 3）疝成形术：）疝成形术：）疝成形术：）疝成形术：巨巨巨巨大大大大疝疝疝疝，复复复复发发发发疝疝疝疝，后后后后壁壁壁壁严严严严重重重重缺缺缺缺损损损损，联联联联合合合合腱腱腱腱萎缩。萎缩。萎缩。萎缩。腹股沟疝修补片。腹股沟疝修补片。腹股沟疝修补片。腹股沟疝修补片。41 Halsted法 41手术治疗手术治疗 疝囊高位结扎疝囊高位结扎 传统疝修补的方法传统疝修补的方法 加强前壁加强前壁Ferguson Bassini Halsted 加强后壁加强后壁 Mc Vay Shouldice42手术治疗 疝囊高位结扎42精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（Bassini）43精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（Bassini）改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（McVay）44改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（McVay）4精索皮下移位腹股沟斜疝修复术精索皮下移位腹股沟斜疝修复术（Halsted）重叠缝合腹外斜肌腱膜，精索置于皮下层重叠缝合腹外斜肌腱膜，精索置于皮下层 45精索皮下移位腹股沟斜疝修复术（Halsted）45腹股沟直疝修复术腹股沟直疝修复术-缝合腹横筋膜缝合腹横筋膜 46腹股沟直疝修复术-缝合腹横筋膜 无张力疝修补术无张力疝修补术 1989年年首首先先Lichtenstein提提出出“无无张张力力疝疝修修补补手手术术”的的概概念念 1986年年该该术术式式正正式式命命名名，常常用用的的修修补补材材料料主主要要是是合合成成纤纤维维网网片片，如如聚聚四四氟氟乙乙烯烯(PTFE)、Prolene、Mersilene和和Marlex网网片片及及填填充充式式材材料料等等，嵌嵌顿顿性性疝疝、绞绞窄窄性性疝疝有有感感染染可可能者，应慎用。能者，应慎用。常用术式：常用术式：Lichtenstein手术（平片修补术）手术（平片修补术）Rutkow手术（疝环充填式无张力疝修补术）手术（疝环充填式无张力疝修补术）Gilbert手术（三位一体无张力疝修补术）手术（三位一体无张力疝修补术）。47 无张力疝修补术 1989年首先Lichtenstein484849495050515152525353腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法：TAPP2.完全腹膜外法:TEP3.腹腔内网片贴置法:IPOM54腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法：TAPP54嵌顿性和绞窄性疝的处理嵌顿性和绞窄性疝的处理处理原则处理原则1.应行紧急手术应行紧急手术2.正确判断疝内容物生命力正确判断疝内容物生命力3.仔细探查腹腔肠管仔细探查腹腔肠管4.肠切除吻合术后，不宜行疝修补术。肠切除吻合术后，不宜行疝修补术。55嵌顿性和绞窄性疝的处理处理原则1.应行紧急手术2.正确判断疝股疝 一、病因及病理一、病因及病理一、病因及病理一、病因及病理 腹内压增高（妊娠女性）。腹内压增高（妊娠女性）。腹内压增高（妊娠女性）。腹内压增高（妊娠女性）。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。二、临床表现二、临床表现二、临床表现二、临床表现 1.1.卵圆窝处柔软包块。卵圆窝处柔软包块。卵圆窝处柔软包块。卵圆窝处柔软包块。2.2.包块呈圆形或梨形。包块呈圆形或梨形。包块呈圆形或梨形。包块呈圆形或梨形。3.3.可还纳或还纳不完全。可还纳或还纳不完全。可还纳或还纳不完全。可还纳或还纳不完全。4.4.咳嗽冲动感不明显。咳嗽冲动感不明显。咳嗽冲动感不明显。咳嗽冲动感不明显。5.5.易发生嵌顿或绞窄。易发生嵌顿或绞窄。易发生嵌顿或绞窄。易发生嵌顿或绞窄。56股疝一、病因及病理56鉴别诊断 鉴鉴 别别 腹股沟斜疝腹股沟斜疝 大隐静脉曲张，大隐静脉曲张，淋巴结，淋巴结，脂肪瘤脂肪瘤髂腰部结核性脓肿。髂腰部结核性脓肿。57鉴别诊断 鉴 别 57 可采用无张力修补。可采用无张力修补。可采用无张力修补。可采用无张力修补。若若若若无无无无条条条条件件件件，则则则则应应应应用用用用传传传传统统统统手手手手术术术术方方方方法法法法：切切切切除除除除疝疝疝疝囊囊囊囊，闭闭闭闭合疝囊颈，修补股环。常用合疝囊颈，修补股环。常用合疝囊颈，修补股环。常用合疝囊颈，修补股环。常用McVayMcVay法。法。法。法。（一）高位修补法（一）高位修补法（一）高位修补法（一）高位修补法 （二）低位修补法（二）低位修补法（二）低位修补法（二）低位修补法 （三）股疝嵌顿时手术方法（三）股疝嵌顿时手术方法（三）股疝嵌顿时手术方法（三）股疝嵌顿时手术方法 切断腹股沟韧带。切断腹股沟韧带。切断腹股沟韧带。切断腹股沟韧带。治疗治疗58 可采用无张力修补。治疗58