泌尿肾病综合征课件

肾病综合征为主要表现的肾病综合征为主要表现的GNGNn共同点共同点共同点共同点n n临床：临床：临床：临床：肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征高高高高蛋白尿（蛋白尿（蛋白尿（蛋白尿（3.5g/d)3.5g/d)3.5g/d)3.5g/d)高高高高度水肿度水肿度水肿度水肿高高高高脂血症脂血症脂血症脂血症低清低清低清低清蛋白血症蛋白血症蛋白血症蛋白血症(30g/L)30g/L)30g/L)30g/L)n n病变病变病变病变:大体：大体：大体：大体：大白肾大白肾大白肾大白肾超微结构：超微结构：超微结构：超微结构：滤过膜改变滤过膜改变滤过膜改变滤过膜改变肾病综合征为主要表现的GN共同点n临床病理联系临床病理联系肾病综合征肾病综合征GBM GBM 受损受损足突融合足突融合阴离子阴离子高高蛋白尿蛋白尿滤过膜滤过膜通透性通透性肝脂蛋白合成肝脂蛋白合成肝脂蛋白合成肝脂蛋白合成高高度水肿度水肿低低蛋白血症蛋白血症高高脂血症脂血症血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压血容量血容量醛固酮和抗醛固酮和抗醛固酮和抗醛固酮和抗利尿激素利尿激素利尿激素利尿激素 水钠水钠潴留潴留临床病理联系肾病综合征GBM受损高蛋白尿滤过膜肝脂蛋白合肾病病综合征合征（Nephrotic Syndrome，NS）分分类类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原原发发性性系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎微小病变型肾病微小病变型肾病膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化继继发发性性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎 过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病肾病综合征（NephroticSyndrome，NS）n主要类型主要类型主要类型主要类型n n膜性肾小球肾炎（膜性肾病）膜性肾小球肾炎（膜性肾病）膜性肾小球肾炎（膜性肾病）膜性肾小球肾炎（膜性肾病）成人肾病综合征成人肾病综合征成人肾病综合征成人肾病综合征n n膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎n n微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎 儿童肾病综合征儿童肾病综合征儿童肾病综合征儿童肾病综合征主要类型+伸入内皮细胞伸入内皮细胞伸入内皮细胞伸入内皮细胞和和和和GBMGBMGBMGBM间间间间+GBMGBMGBMGBM内中外内中外内中外内中外+GBMGBMGBMGBM外外外外足突融合足突融合足突融合足突融合病变比较病变比较 膜性增生性膜性增生性 膜性膜性 轻微病变性轻微病变性系膜细胞增生系膜细胞增生系膜细胞增生系膜细胞增生毛细血管壁毛细血管壁毛细血管壁毛细血管壁/GBMGBM增厚增厚增厚增厚沉积物沉积物沉积物沉积物足细胞增生足细胞增生足细胞增生足细胞增生+伸入内皮细胞+GBM内中外+GBM外足突融合病变比较成人成人肾病综合征肾病综合征最常见的原因最常见的原因是一种慢性免疫复合物性肾炎是一种慢性免疫复合物性肾炎多数为免疫复合物的原位形成多数为免疫复合物的原位形成少数为小分子的循环中免疫复合物沉积。(85%的病例原因不明，属原发性膜性肾小球肾炎)起病缓慢，病程长，反复发作起病缓慢，病程长，反复发作预后预后:对皮质激素效果不显著对皮质激素效果不显著,少数患者早期治疗少数患者早期治疗预后较好，多数病人预后不良预后较好，多数病人预后不良1、膜性、膜性肾病病成人肾病综合征最常见的原因1、膜性肾病1 1、膜性肾病膜性肾病n n病变特征：病变特征：capcap壁弥漫性增厚壁弥漫性增厚n n大体：大体：大体：大体：大白肾大白肾大白肾大白肾n n光镜：光镜：光镜：光镜：肾小球肾小球肾小球肾小球capcapcapcap壁均匀弥漫性增厚壁均匀弥漫性增厚壁均匀弥漫性增厚壁均匀弥漫性增厚 通常没有炎细胞反应通常没有炎细胞反应通常没有炎细胞反应通常没有炎细胞反应n n银染色：银染色：基底膜增厚，钉突形成基底膜增厚，钉突形成n n电镜：电镜：上皮下大量电子致密物沉积上皮下大量电子致密物沉积上皮下大量电子致密物沉积上皮下大量电子致密物沉积 GBMGBM钉状突起钉状突起 钉突延伸覆盖沉积物钉突延伸覆盖沉积物GBMGBM增厚增厚GBMGBM虫蚀状虫蚀状n n免疫荧光：免疫荧光：弥漫性颗粒状弥漫性颗粒状IgGIgG和和C3C31、膜性肾病病变特征：cap壁弥漫性增厚3、微小病变性肾小球肾炎本型出现血尿和高血压的比例较高对皮质激素效果不显著,少数患者早期治疗预后较好，多数病人预后不良型：IgG和补体C3呈颗粒状和团块状沉积-毛细血管壁和系膜区型：电子致密物的电子密度型肾病综合征（NephroticSyndrome，NS）基底膜增厚形成“钉突”沿基底膜致密层呈带状分布由于增生的系膜细胞和系膜基质的插入，致使毛细血管基底膜分离，在银浸和PAS染色时呈双轨状局灶性节段性肾小球硬化成人肾病综合征最常见的原因光镜：系膜细胞及基质增生，血管球呈分叶状局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化预后：较好，对肾上腺皮质激素敏感。2、膜增生性肾小球肾炎免疫荧光：IgA系膜区沉积、常伴C3光镜：肾小球cap壁均匀弥漫性增厚系膜增生性肾小球肾炎IgG+C3;C1+C4 毛细血管壁均匀增厚毛细血管壁均匀增厚毛细血管壁均匀增厚毛细血管壁均匀增厚3、微小病变性肾小球肾炎毛细血管壁均匀增厚膜性膜性肾病病膜性肾病膜性肾小球肾炎不同阶段膜性肾小球肾炎不同阶段膜性肾小球肾炎不同阶段膜性肾小球肾炎炎不同阶段膜性肾小球肾炎炎不同阶段膜性肾小球肾炎炎不同阶段基底膜增厚形成基底膜增厚形成“钉突钉突”基底膜基底膜基底膜基底膜n n发病机制：足细胞抗原引起发病机制：足细胞抗原引起发病机制：足细胞抗原引起发病机制：足细胞抗原引起原位原位原位原位ICICICIC形成形成形成形成基底膜增厚形成“钉突”基底膜发病机制：足细胞抗原引起原位ICMembranous glomerulonephritisMembranousglomerulonephritis膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎 镀银染色釘突状结构镀银染色釘突状结构膜性肾小球肾炎镀银染色釘突状结构膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病泌尿肾病综合征课件型膜增生性肾小球肾炎超微结构特征型：位于基底膜内皮侧及系膜区域系膜区可见大块状致密沉积物。膜性肾小球肾炎炎不同阶段型：大量补体C3沉积-毛细血管壁和系膜区局灶性节段性肾小球硬化(PAS染色）临床:复发性肉眼或镜下血尿为主要表现，有时伴上呼吸道感染，蛋白尿轻，血清IgA水平升高，极少为肾病综合征IgA肾病免疫（荧光IgA阳性）光镜：肾小球cap壁均匀弥漫性增厚电镜：系膜细胞和系膜基质不同程度增多。系膜增生性肾小球肾炎系膜区IgG，IgM和C3沉积本型出现血尿和高血压的比例较高起病缓慢，病程长，反复发作近曲小管上皮细胞内可见脂滴空泡（脂性肾病）膜性肾小球肾炎镀银染色釘突状结构本型出现血尿和高血压的比例较高光镜：病变呈多种多样，轻重不一光镜：病变呈多种多样，轻重不一是一种慢性免疫复合物性肾炎局灶性节段性肾小球硬化型膜增生性肾小球肾炎超微结构特征又称又称系膜毛系膜毛细血管性血管性肾小球小球肾炎炎临床特点：大多数表床特点：大多数表现为持持续性性肾病病综合症合症预后后:通常很差通常很差约半数病例半数病例10年内出年内出现慢性慢性肾衰竭。衰竭。分原分原发性（性（型、型、型）和型）和继发性性2、膜增生性、膜增生性肾小球小球肾炎炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎2、膜增生性肾小球肾炎发病机制发病机制 电镜电镜 电镜电镜 I型型 免疫复合物免疫复合物 较多见，约占较多见，约占2/3IgG+C3;C1+C4内皮下内皮下沉积物沉积物II型自身抗体，补体替代途径激活型自身抗体，补体替代途径激活C3，无，无IgG、C1或或C4GBM致密沉积物致密沉积物分型分型n型：型：90%系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 n型：型：10%致密沉积物病致密沉积物病 持续性血清补体降低持续性血清补体降低-低补体血性肾小球肾低补体血性肾小球肾炎炎 发病机制电镜电镜I型免疫复合物较多见，约2 2、膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎病变特征：病变特征：病变特征：病变特征：基底膜弥漫性增厚系膜显著增生基底膜弥漫性增厚系膜显著增生基底膜弥漫性增厚系膜显著增生基底膜弥漫性增厚系膜显著增生n n光镜：光镜：光镜：光镜：n n系膜细胞和内皮细胞系膜细胞和内皮细胞系膜细胞和内皮细胞系膜细胞和内皮细胞 n n系膜基系膜基系膜基系膜基质增多质增多质增多质增多n n基膜增厚基膜增厚基膜增厚基膜增厚n n血管球呈分叶状血管球呈分叶状血管球呈分叶状血管球呈分叶状n n银染色：银染色：银染色：银染色：n n基底膜增厚，基底膜增厚，基底膜增厚，基底膜增厚，n n有双（多）轨形成有双（多）轨形成有双（多）轨形成有双（多）轨形成2、膜增生性肾小球肾炎病变特征：基底膜弥漫性增厚系膜显著增膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎光镜：光镜：光镜：光镜：系膜细胞及基系膜细胞及基系膜细胞及基系膜细胞及基质增生，质增生，质增生，质增生，血管球呈分叶状血管球呈分叶状血管球呈分叶状血管球呈分叶状膜性增生性肾小球肾炎光镜：系膜细胞及基质增生，血管球呈分叶状泌尿肾病综合征课件 由于增生的系膜细胞和系膜基质的插入，致使毛由于增生的系膜细胞和系膜基质的插入，致使毛细血管基底膜分离，在银浸和细血管基底膜分离，在银浸和PAS染色时呈染色时呈双轨状双轨状双轨状双轨状由于增生的系膜细胞和系膜基质的插入，致使毛细血管基PASPAS染色染色 ：管壁呈分层状管壁呈分层状“双轨征双轨征”PAS染色：管壁呈分层状“双轨征”电镜：系膜系膜细胞和系膜基胞和系膜基质增生，伴系膜插入系膜增生，伴系膜插入系膜细胞和系膜基胞和系膜基质插入到基底膜和内皮插入到基底膜和内皮细胞之胞之间足细胞足细胞足细胞足细胞基底膜基底膜基底膜基底膜内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞系膜系膜系膜系膜细胞细胞细胞细胞系膜系膜系膜系膜基质基质基质基质电镜：系膜细胞和系膜基质增生，伴系膜插入系膜细胞和系膜基质插电镜：系膜系膜细胞和系膜基胞和系膜基质增生，伴系膜插入系膜增生，伴系膜插入系膜细胞和系膜基胞和系膜基质插入到基底膜和内皮插入到基底膜和内皮细胞之胞之间肾小球内可小球内可见电子致密物子致密物 型型：位于基底膜内皮：位于基底膜内皮侧及系膜区域及系膜区域 型型：电子致密物的子致密物的电子密度子密度型型 沿基底膜致密沿基底膜致密层呈呈带状分布状分布电镜：系膜细胞和系膜基质增生，伴系膜插入系膜细胞和系膜基质插型：电子致密物位于基底膜内皮侧及系膜区域大多数表现为系膜节段性或弥漫性增生病变轻者预后较好。免疫荧光：IgA系膜区沉积、常伴C3对皮质激素效果不显著,少数患者早期治疗预后较好，多数病人预后不良由于增生的系膜细胞和系膜基质的插入，致使毛细血管基底膜分离，在银浸和PAS染色时呈双轨状局灶性节段性肾小球硬化3、微小病变性肾小球肾炎光镜：病变呈多种多样，轻重不一对皮质激素效果不显著,少数患者早期治疗预后较好，多数病人预后不良本型出现血尿和高血压的比例较高预后：较好，对肾上腺皮质激素敏感。3、微小病变性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化银染色：基底膜增厚，钉突形成膜性增生性肾小球肾炎型（免疫荧光）MINIMALCHANGEDISEASE(LIPOIDNEPHROSIS)膜性增生性肾小球肾炎型（免疫荧光）肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布膜性增生性肾小球肾炎型临床特点：大多数表现为持续性肾病综合症临床:复发性肉眼或镜下血尿为主要表现，有时伴上呼吸道感染，蛋白尿轻，血清IgA水平升高，极少为肾病综合征大多数表现为系膜节段性或弥漫性增生预后：较好，对肾上腺皮质激素敏感。肾小球的病变轻微，故一般无血尿和高血压钉突延伸覆盖沉积物GBM增厚膜性增生性肾小球肾炎型大多数表现为系膜节段性或弥漫性增生型：电子致密物的电子密度型型：IgG和补体C3呈颗粒状和团块状沉积-毛细血管壁和系膜区膜性增生性肾小球肾炎型（免疫荧光）MINIMALCHANGEDISEASE(LIPOIDNEPHROSIS)系膜增生性肾小球肾炎系膜区可见大块状致密沉积物。型：90%系膜毛细血管性肾小球肾炎型：10%致密沉积物病膜性增生性肾小球肾炎型成人肾病综合征低清蛋白血症(30g/L)膜性肾小球肾炎炎不同阶段肾病综合征为主要表现的GN型型：电子致密物位于基底膜内皮侧及系膜区域：电子致密物位于基底膜内皮侧及系膜区域型型：电子致密物沿基底膜致密层呈带状分布：电子致密物沿基底膜致密层呈带状分布型：电子致密物位于基底膜内皮侧及系膜区域临床特点：大多数膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎型型膜性增生性肾小球肾炎型膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎型型膜性增生性肾小球肾炎型膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎型型膜性增生性肾小球肾炎型型膜增生性肾小球肾炎超微结构特征型膜增生性肾小球肾炎超微结构特征型膜增生性肾小球肾炎超微结构特征膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎型（免疫荧光）型（免疫荧光）型：IgG和补体C3呈颗粒状和团块状沉积-毛细血管壁和系膜区膜性增生性肾小球肾炎型（免疫荧光）型：IgG和补体C3膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎型（免疫荧光）型（免疫荧光）型：大量补体C3沉积-毛细血管壁和系膜区膜性增生性肾小球肾炎型（免疫荧光）型：大量补体C3沉积-3 3、微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎是引起是引起儿童儿童肾病病综合征合征最常最常见的原因的原因大量的蛋白尿和大量的蛋白尿和严重水重水肿，蛋白尿，蛋白尿为高度高度选择性性，尿内主要是小分子蛋白如白蛋白。尿内主要是小分子蛋白如白蛋白。肾小球的病小球的病变轻微，故一般无血尿和高血微，故一般无血尿和高血压预后：后：较好，好，对肾上腺皮上腺皮质激素敏感。激素敏感。90儿童病例，在治儿童病例，在治疗后很快消失。后很快消失。成年患者病情可反复，但一般不成年患者病情可反复，但一般不发展展为慢性。慢性。3、微小病变性肾小球肾炎是引起儿童肾病综合征最常见的原因3 3、微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎n n光镜：肾小球无病变光镜：肾小球无病变光镜：肾小球无病变光镜：肾小球无病变 近曲小管上皮细胞内可见脂滴空泡（近曲小管上皮细胞内可见脂滴空泡（近曲小管上皮细胞内可见脂滴空泡（近曲小管上皮细胞内可见脂滴空泡（脂性肾病脂性肾病脂性肾病脂性肾病）n n电镜：足突弥漫性变平、融合或消失（电镜：足突弥漫性变平、融合或消失（电镜：足突弥漫性变平、融合或消失（电镜：足突弥漫性变平、融合或消失（足突病足突病足突病足突病）n n免疫荧光：无沉积物免疫荧光：无沉积物免疫荧光：无沉积物免疫荧光：无沉积物足足足足突突突突融融融融合合合合消消消消失失失失正常正常正常正常3、微小病变性肾小球肾炎光镜：肾小球无病变足正常MINIMAL CHANGE DISEASE(LIPOID NEPHROSIS)MINIMALCHANGEDISEASE(LIPOID 脏层上皮细胞足突广泛融合、消失，平铺脏层上皮细胞足突广泛融合、消失，平铺于肾小球毛细血管基底膜之上。于肾小球毛细血管基底膜之上。脏层上皮细胞足突广泛融合、消失，平铺于肾小球毛细血近曲小管上皮细胞内大量脂质近曲小管上皮细胞内大量脂质近曲小管上皮细胞内大量脂质轻微肾小球病变（轻微肾小球病变（Masson染色）染色）轻微肾小球病变（Masson染色）局灶性局灶性节段性段性肾小球硬化小球硬化病病变特点：特点：肾小球硬化，呈局灶性和小球硬化，呈局灶性和节段性分布段性分布临床：床：本型出本型出现血尿和高血血尿和高血压的比例的比例较高高蛋白尿常蛋白尿常为非非选择性性皮皮质类固醇固醇疗效差效差 (50%病例病例发病病10年内年内发展展为慢性慢性肾衰竭衰竭)局灶性节段性肾小球硬化病变特点：局灶性局灶性节段性段性肾小球硬化小球硬化光光镜：早期早期仅累及皮髓累及皮髓质交界交界处的的肾小球，小球，肾小球内小球内部分毛部分毛细血管血管绊内内系膜基系膜基质增多，增多，基底膜基底膜塌陷，塌陷，严重者管腔重者管腔闭塞塞免疫免疫荧光：光：局灶性，局灶性，IgM和和C3沉沉积电镜检查：足突消失，足足突消失，足细胞从胞从GBM中剥离中剥离局灶性节段性肾小球硬化光镜：肾病综合征为主要表现的GNMINIMALCHANGEDISEASE(LIPOIDNEPHROSIS)偶然表现为新月体性肾炎乙肝病毒相关性肾小球肾炎肾病综合征（NephroticSyndrome，NS）膜性增生性肾小球肾炎型微小病变性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎不同阶段乙肝病毒相关性肾小球肾炎型：电子致密物沿基底膜致密层呈带状分布膜性肾小球肾炎不同阶段成年患者病情可反复，但一般不发展为慢性。系膜区IgG，IgM和C3沉积钉突延伸覆盖沉积物GBM增厚病变轻者预后较好。起病缓慢，病程长，反复发作钉突延伸覆盖沉积物GBM增厚型：电子致密物位于基底膜内皮侧及系膜区域肾病综合征（NephroticSyndrome，NS）3、微小病变性肾小球肾炎3、微小病变性肾小球肾炎对皮质激素效果不显著,少数患者早期治疗预后较好，多数病人预后不良局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化(PAS染色染色）肾病综合征为主要表现的GN局灶性节段性肾小球硬化(PASSegmental sclerosis SegmentalsclerosisFSGS:collagen deposition(blue)FSGS:collagendeposition(blu系膜增生性系膜增生性肾小球小球肾炎炎病理特点：病理特点：弥漫性弥漫性肾小球系膜小球系膜细胞增生及系膜基胞增生及系膜基质增多增多临床：床：好好发于青少年于青少年 肾病病综合症；可伴血尿合症；可伴血尿结局：局：病病变轻者者预后后较好。病好。病变重者可伴重者可伴节段性硬段性硬化，化，严重者出重者出现肾功能障碍，功能障碍，预后后较差。差。系膜增生性肾小球肾炎病理特点：系膜增生性系膜增生性肾小球小球肾炎炎光光镜：系膜区增系膜区增宽，系膜，系膜细胞增生、系膜基胞增生、系膜基质增多增多 过度增生度增生系膜硬化系膜硬化免疫免疫荧光：光：系膜区系膜区IgG，IgM和和C3沉沉积电镜：系膜区系膜区电子致密沉子致密沉积物物 系膜增生性肾小球肾炎光镜：系膜增生：轻、重系膜增生：轻、重系膜增生：轻、重系膜增生：轻、重系膜增生：轻、重IgAIgA肾病病又称又称Berger病（病（1968年）年）好好发于于儿童和青年儿童和青年临床床:复复发性性肉眼或肉眼或镜下血尿下血尿为主要表主要表现，有，有时伴上呼吸道感染，蛋白尿伴上呼吸道感染，蛋白尿轻，血清，血清IgA水平升水平升高，极少高，极少为肾病病综合征合征显著特点：著特点：IgA在系膜区沉在系膜区沉积病情超病情超过20年者年者50%发展展为慢性慢性肾衰竭衰竭 IgA肾病又称Berger病（1968年）光光镜：病病变呈多种多呈多种多样，轻重不一重不一大多数表大多数表现为系膜系膜节段性或弥漫性增生段性或弥漫性增生偶然表偶然表现为新月体性新月体性肾炎炎电镜：系膜系膜细胞和系膜基胞和系膜基质不同程度增多。不同程度增多。系膜区可系膜区可见大大块状致密沉状致密沉积物。物。免疫免疫荧光：光：IgA系膜区沉系膜区沉积、常伴、常伴C3IgA肾病病光镜：病变呈多种多样，轻重不一IgA肾病IgA肾病肾病IgA肾病IgA肾病病IgA肾病IgA肾病免疫（荧光肾病免疫（荧光IgA阳性）阳性）IgA肾病免疫（荧光IgA阳性）IgA肾病肾病IgA肾病IgA肾病肾病IgA肾病