治疗性研究证据的评价与应用课件

主要内容主要内容一、前一、前 言言二、治疗性研究的设计类型二、治疗性研究的设计类型三、治疗性研究的实施过程三、治疗性研究的实施过程四、治疗性研究证据的评价四、治疗性研究证据的评价五、治疗性研究证据的应用五、治疗性研究证据的应用主要内容一、前主要内容一、前 言言评价临床研究证据的重要性评价临床研究证据的重要性 随着计算机技术和医学信息的迅猛发展，患者越来越随着计算机技术和医学信息的迅猛发展，患者越来越随着计算机技术和医学信息的迅猛发展，患者越来越随着计算机技术和医学信息的迅猛发展，患者越来越容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能互矛盾或缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能互矛盾或缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能互矛盾或缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员不得不面临诸多的问题而不堪重负。力，医务人员不得不面临诸多的问题而不堪重负。力，医务人员不得不面临诸多的问题而不堪重负。力，医务人员不得不面临诸多的问题而不堪重负。证据来源复杂证据来源复杂证据来源复杂证据来源复杂一、前一、前 言言评评价价临临床研究床研究证证据的重要性据的重要性 随着随着计计算机技算机技术术和医学信息的和医学信息的一、前一、前 言言证据质量良莠不齐证据质量良莠不齐证据质量良莠不齐证据质量良莠不齐 全世界每年有全世界每年有全世界每年有全世界每年有200200200200多万篇有关生物医学的文章发表在多万篇有关生物医学的文章发表在多万篇有关生物医学的文章发表在多万篇有关生物医学的文章发表在2 2 2 2万余种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文万余种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文万余种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文万余种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正有用的不足献中真正有用的不足献中真正有用的不足献中真正有用的不足15151515。有些文献未经同行严格评价，或带有商业性。即使有些文献未经同行严格评价，或带有商业性。即使有些文献未经同行严格评价，或带有商业性。即使有些文献未经同行严格评价，或带有商业性。即使是发表在有名的医学杂志上的文章也存在诸多问题。是发表在有名的医学杂志上的文章也存在诸多问题。是发表在有名的医学杂志上的文章也存在诸多问题。是发表在有名的医学杂志上的文章也存在诸多问题。医务人员面临的挑战是如何应用最新的、真实的证医务人员面临的挑战是如何应用最新的、真实的证医务人员面临的挑战是如何应用最新的、真实的证医务人员面临的挑战是如何应用最新的、真实的证据为患者治病。据为患者治病。据为患者治病。据为患者治病。评价临床研究证据的重要性评价临床研究证据的重要性一、前一、前 言言证证据据质质量良莠不量良莠不齐齐 全世界每年有全世界每年有200多万篇多万篇我国临床治疗性研究质量的现况我国临床治疗性研究质量的现况一、前一、前 言言35种中华牌医学杂志种中华牌医学杂志164RCT（19992000）随机分配方法随机分配方法15 合格合格 6 错误错误 79 不清楚不清楚我国我国临临床治床治疗疗性研究性研究质质量的量的现现况一、前况一、前 言言35种中种中华华牌医学牌医学杂杂志志1一、前一、前 言言我国临床治疗性研究质量的现况我国临床治疗性研究质量的现况组间基线的一般情况（可比性）组间基线的一般情况（可比性）基线资料基线资料 29 29 清楚清楚 16 16 无组间基线信息无组间基线信息 55 55 组间基线不清楚组间基线不清楚一、前一、前 言我国言我国临临床治床治疗疗性研究性研究质质量的量的现现况况组间组间基基线线的一般情况（可的一般情况（可举例一、前一、前 言言 47岁绝经期妇女常规妇科检查后，你建议她采用雌激素替代治疗。该患者拿出一份剪报，该剪报评论了1篇发表在国内著名医学杂志上的文章，并反对使用雌激素替代治疗，理由是增加乳腺癌的发病风险。为了说服她，你与她讨论这篇文章，证明绝经妇女使用雌激素可降低心脏病的风险。她又拿出1篇刚发表的文章，说使用雌激素会增加心血管病的死亡率。你在阅读这篇文章的时候，并没有认识到这些文献的严重缺陷，你手头也没有现成的方法学质量高的文章来证明使用雌激素替代治疗不会增加乳腺癌的风险。你没能说服患者使用雌激素替代治疗，同时你自己也对该治疗方案的利弊感到困惑。举举例一、前例一、前 言言 47岁绝经岁绝经期期妇妇女常女常规妇规妇科科检查检查后，后，一、前一、前 言言 随着循证医学知识的普及和循证治病证据的实用化，临床医师不断会遇到类似的问题，因此，严格评价所阅读的临床研究证据，不可避免的摆到每一位临床医生的面前。一、前一、前 言言 随着循随着循证证医学知医学知识识的普及和循的普及和循证证治病治病证证据据研究证据分类研究证据分类一、前一、前 言言原始研究证据原始研究证据作者根据自己的工作经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后研究证据研究证据二次研究证据二次研究证据对原始文献的系统阅读、综合分析、加工提炼和概括论述，如：Meta分析分析系统评价系统评价综述临床实践指南决策分析经济学分析实验性研究证据实验性研究证据给受试对象施加一定的干预措施，如：随机对照试验随机对照试验非随机对照试验观察性研究证据观察性研究证据未施加干预措施，如队列研究病例-对照研究断面调查描述性研究病案报道研究研究证证据分据分类类一、前一、前 言原始研究言原始研究证证据研究据研究证证据二次研究据二次研究证证据据实验实验性性设计类型设计类型设计类型设计类型随机对照试验交叉试验自身前后对照研究历史性对照研究非随机同期对照试验 描述性研究二、治疗性研究的设计类型二、治疗性研究的设计类型设计类设计类型型设计类设计类型随机型随机对对照照试验试验交叉交叉试验历试验历史性史性对对照研究非随机同期照研究非随机同期随机对照试验（随机对照试验（RCT）随机对照试验是采用随机分配的方法，将符合随机对照试验是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象要求的研究对象随机分配随机分配到试验组和对照组，然后到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同接收相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验试验效应，并用客观的效应步进行研究和观察试验试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。指标，测量试验结果，评价试验设计。RCT被公认为评价多数干预措施疗效的金标准或标准治疗方案被公认为评价多数干预措施疗效的金标准或标准治疗方案RCT是治疗性和预防性研究的最佳设计类型是治疗性和预防性研究的最佳设计类型二、治疗性研究的设计类型二、治疗性研究的设计类型随机随机对对照照试验试验（RCT）随机随机对对照照试验试验是采用随机是采用随机随机对照试验（随机对照试验（RCT）随机分配所有的研究对象随机分配所有的研究对象所有研究对象有所有研究对象有同等的机会同等的机会被分配到治疗组或对照组被分配到治疗组或对照组同时进行随访观察同时进行随访观察 二、治疗性研究的设计类型二、治疗性研究的设计类型随机随机对对照照试验试验（RCT）随机分配所有的研究）随机分配所有的研究对对象二、治象二、治疗疗性研究的性研究的随机对照试验（随机对照试验（RCT）常用的随机分组方法常用的随机分组方法 查随机数字表 计算机随机法（如：SAS软件）分层随机法 区组随机法二、治疗性研究的设计类型二、治疗性研究的设计类型随机随机对对照照试验试验（RCT）常用的随机分）常用的随机分组组方法二、治方法二、治疗疗性研究的性研究的设计设计随机对照试验（随机对照试验（RCT）需强调：需强调：随机分配的成功实施，不仅要产生不可预测的随随机分配的成功实施，不仅要产生不可预测的随机分配序列，更应该注重对产生的分配方案进行完善机分配序列，更应该注重对产生的分配方案进行完善的隐藏。的隐藏。二、治疗性研究的设计类型二、治疗性研究的设计类型随机随机对对照照试验试验（RCT）需）需强强调调：随机分配的成功随机分配的成功随机对照试验（随机对照试验（RCT）分配隐藏方案分配隐藏方案中心控制分配方案药房控制分配方案采用按顺序编号、密封、不透光的信封预先编号的系列、相同的容器计算机现场随机二、治疗性研究的设计类型二、治疗性研究的设计类型随机随机对对照照试验试验（RCT）分配）分配隐隐藏方案中心控制分配方案二、治藏方案中心控制分配方案二、治疗疗性性四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价通常认为失访率应小于10还应该结合病人对将要预防的结果和将进行的治疗的期望是什么，考虑他们的喜好，将临床研究结果转变成一种可使我们的病人决定他们自己的治疗决策的形式。共观察8周。1 研究对象是否真正的随机分配反映试验组与对照组某病发生率的增减的绝对量。本研究：基线可比，但未给出具体数据纳入病例按入组先后顺序编号,按区组随机法随机进入试验组(参附脱毒胶囊组)、对照组(可乐定组或安慰剂 组)。随机对照试验是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。四、防治性研究证据的评价试验结束时,试验组有2例失访,对照组有3例失访,均剔除之。四、防治性研究证据的评价2）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进 行了随访组间比较:治疗前两组间差异均不明显交叉试验交叉试验 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治疗措施，最后将结果进行比较分析。在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性疾病，如：支气管哮喘、溃疡病、高血压等。属前瞻性研究，可消除不同个体间差异，减少样本量的需求。但研究周期长，适用范围窄，依从性差。二、治疗性研究的设计类型二、治疗性研究的设计类型四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价交叉价交叉试验试验 2组组受受试对试对象接象接自身前后对照试验自身前后对照试验 同一组受试对象在前后两个阶段接受两种不同的治疗措施，比较两种治疗措施的疗效和安全性。在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期，使受试对象的情况在第二阶段开始时与第一阶段开始前基本相似。适用范围、优缺点同交叉试验。二、治疗性研究的设计类型二、治疗性研究的设计类型自身前后自身前后对对照照试验试验 同一同一组组受受试对试对象在前后两个象在前后两个阶阶段接受段接受历史对照研究历史对照研究 回顾性研究，两组病人基线不一致，结果受诸多偏倚和混杂因素的影响。二、治疗性研究的设计类型二、治疗性研究的设计类型非随机同期对照研究非随机同期对照研究 虽属于前瞻性研究，但受试对象是随意或任意分配入组，因此，研究结果易受多种结果受诸多偏倚和混杂因素的影响。历历史史对对照研究照研究 回回顾顾性研究，两性研究，两组组病人基病人基线线不一致，不一致，结结果受果受必须知道、了解必须知道、了解bias会出现在科研设计的哪会出现在科研设计的哪些环节？些环节？评价证据的目的：寻找bias临床科研设计的目的：防止bias三、治疗性研究的实施过程三、治疗性研究的实施过程必必须须知道、了解知道、了解bias会出会出现现在科研在科研设计设计的哪些的哪些环节环节？评评价价证证据的据的分配隐藏分配隐藏对随机产生的随机序号进行隐藏。对随机产生的随机序号进行隐藏。指在整个试验过程中，研究者、受试者、统计师、指在整个试验过程中，研究者、受试者、统计师、监查员对每位受试者的治疗用药情况均保持未知，监查员对每位受试者的治疗用药情况均保持未知，以防止对试验治疗的评估产生主观偏差。以防止对试验治疗的评估产生主观偏差。盲法盲法三、治疗性研究的实施过程三、治疗性研究的实施过程分配分配隐隐藏藏对对随机随机产产生的随机序号生的随机序号进进行行隐隐藏。指在整个藏。指在整个试验过试验过程中，研程中，研研究对象合格研究对象研究结果盲法随机分配方案的隐藏对照组试验组随机抽样随机分配Distinction 三、治疗性研究的实施过程三、治疗性研究的实施过程研究合格研研盲法随机分配方案的研究合格研研盲法随机分配方案的隐隐藏藏对对照照组试验组组试验组随机抽随机抽样样随机分随机分 AllocationIntervention GroupExposed to InterventionFollow-upOutcomesSelection biasTarget PopulationAttrition biasPerformance biasDetection biasControl GroupNot exposed to Intervention三、治疗性研究的实施过程三、治疗性研究的实施过程 AllocationIntervention GroSelection Bias编编 号号查随机数字表查随机数字表产生随机序号产生随机序号封存随机序号封存随机序号随机分配随机分配分配方案隐藏分配方案隐藏Selection BiasSelection Bias发生在选择和分配研究对象时发生在选择和分配研究对象时三、治疗性研究的实施过程三、治疗性研究的实施过程Selection Bias编编 号号查查随机数字表随机数字表产产生随机序号封生随机序号封TreatmentControlOutcome AssessmentIs this the only differencein what happens?Allocationat random三、治疗性研究的实施过程三、治疗性研究的实施过程Performance/Detection biasl 发生在干预措施的实施进程中l 发生在结果测量的过程中TreatmentControlOutcome Assess控制措施Bias产生环节应对措施Selection bias分配病人分配病人随机分配随机分配随机序号隐藏随机序号隐藏Allocation concealmentPerformance biasCare providerBlinding/统一基础治疗统一基础治疗方案方案ParticipantsDetection bias结果测量人员结果测量人员Blinding/统一标化测量统一标化测量指标指标统计人员统计人员Attrition bias失访、退出失访、退出ITT分析分析/Complete follow-up三、治疗性研究的实施过程三、治疗性研究的实施过程控制措施控制措施Bias产产生生环节应对环节应对措施措施Selection bias4 患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？【关键词】阿托伐他汀;辛伐他汀;高脂血症参附脱毒胶囊与可乐定控制海洛因依赖戒断症状的随机双盲对照研究J.only difference除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同1 你的患者是否与研究证据中的对象相似？失访对结果评定的影响(失访率超过20，研究的结果不可信)共观察8周。随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者，执行者不知道患者将接受何种治疗2、是否随访了纳入研究的所有病人，观察期是否足够长？最后进行疗效分析者,试验组110例,对照组101例。-Chin J Prev Contr Chron Non-2 是否隐藏了随机分配方案随机分配的成功实施，不仅要产生不可预测的随机分配序列，更应该注重对产生的分配方案进行完善的隐藏。试验组事件发生率四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价基本原则基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性研究结果的重要性研究结果的重要性随机、分配隐藏、盲法、失访和退出随机、分配隐藏、盲法、失访和退出1 治疗措施的效应大小？治疗措施的效应大小？2治疗措施的效应值精确性？治疗措施的效应值精确性？研究结果的适用性研究结果的适用性1 你的患者是否与研究证据中的对象相似？你的患者是否与研究证据中的对象相似？2 该治疗措施在你的医院是否可以实施？该治疗措施在你的医院是否可以实施？3 你的患者从治疗中获得的利弊如何？你的患者从治疗中获得的利弊如何？4 患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？4 患者患者对对治治疗结疗结果和提供的治果和提供的治疗疗方案的价方案的价值观值观和期望如何？四、和期望如何？四、严格评价证据严格评价证据1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案2）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进均进 行了随访行了随访3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采是否采用意向分析法分析结果用意向分析法分析结果)4）是否对患者和医师采用盲法）是否对患者和医师采用盲法5）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同同6）组间基线是否可比）组间基线是否可比1、研究结果的真实性、研究结果的真实性严严格格评评价价证证据据1）研究）研究对对象是否随机分配？是否象是否随机分配？是否隐隐藏了随机分配方案藏了随机分配方案研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案?是否设立对照组是否设立对照组 “对照组对照组”，指设立条件相同、诊断一致的一组对象，除不接受，指设立条件相同、诊断一致的一组对象，除不接受被研究的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同被研究的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同是否采取随机化分配治疗方案是否采取随机化分配治疗方案 保证试验组与对照组的可比性保证试验组与对照组的可比性 是否实现随机分配的隐藏是否实现随机分配的隐藏 随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者，执行者，执行者不知道患者将接受何种治疗不知道患者将接受何种治疗 患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题研究研究对对象是否随机分配？是否象是否随机分配？是否隐隐藏了随机分配方案藏了随机分配方案?是否是否设设立立对对照照组组研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要 研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访否均进行了随访随访时间应该根据不同疾病有足够的长度随访时间应该根据不同疾病有足够的长度 失访的定义失访的定义指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者失访的常见原因失访的常见原因 治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗；治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗；或患者在随访这段时间中已经死亡；或患者在随访这段时间中已经死亡；由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访；由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访；患者由于搬迁离开原地址；患者由于搬迁离开原地址；病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 失访病例在失访病例在1020之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值 失访对结果评定的影响失访对结果评定的影响(失访率超过失访率超过2020，研究的结果不可信，研究的结果不可信)研究研究对对象随象随访访是否完整，是否完整，对对于决定于决定结结果果评评定的可靠性十分重要定的可靠性十分重要 研究研究是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析l意向治疗分析意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析分析)是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗终接受分配给他的治疗 l完成治疗分析完成治疗分析(per protocal，PP分析分析)可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去 保留随机化分配的优点保留随机化分配的优点 导致假阴性结果的可能性增加导致假阴性结果的可能性增加.确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象 分析时剔除了失访者的资料分析时剔除了失访者的资料 可能会过高地估计治疗结果可能会过高地估计治疗结果失访者越少，失访者越少，PP与与ITT的结果越接近，结果越可信。的结果越接近，结果越可信。是否根据随机分是否根据随机分组组的情况的情况对对所有患者所有患者进进行行结结果分析意向治果分析意向治疗疗分析分析(i 盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施还是盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施还是对照措施；对照措施；是否采用盲法是否采用盲法 对于对于 结果变量是客观性指标时，不采用盲法可能会影响对照组结果变量是客观性指标时，不采用盲法可能会影响对照组的依从性的依从性对于结果变量是主观评价的指标时尤为重要对于结果变量是主观评价的指标时尤为重要需考虑伦理问题需考虑伦理问题 盲法是指患者、医盲法是指患者、医师师或研究者不知道患者接受的是治或研究者不知道患者接受的是治疗疗措施措施还还是是除试验方案不同外除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同各组患者接受的其他治疗方法是否相同除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响 干扰干扰(co-intervention)当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施的有效性的有效性 例例1：在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比，在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比，治疗组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。治疗组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。例例2：在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨询、帮助，导致增加了直接影响最终结局的结果。询、帮助，导致增加了直接影响最终结局的结果。除除试验试验方案不同外方案不同外,各各组组患者接受的其他治患者接受的其他治疗疗方法是否相同除干方法是否相同除干预预措措除试验方案不同外除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同各组患者接受的其他治疗方法是否相同沾染沾染(contamination)当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地夸大了对照组的疗效夸大了对照组的疗效 例例1：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现沾染。沾染。例例2：在：在比较硬化剂疗法与比较硬化剂疗法与-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称为沾染。为沾染。除除试验试验方案不同外方案不同外,各各组组患者接受的其他治患者接受的其他治疗疗方法是否相同沾染方法是否相同沾染(c基线情况：基线情况：包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、体重指包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、体重指数、基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等数、基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等 组间基线是否可比组间基线是否可比基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。年龄年龄项目项目治疗组治疗组（n=48n=48）对照组对照组（n=48n=48）P P性别（男性别（男/女）女）33/1533/1538/1038/100.050.0545114511441044100.050.05吸烟史吸烟史40%40%50%50%0.050.05既往溃疡史既往溃疡史66%66%60%60%0.050.05合并急性出血合并急性出血24%24%20%20%0.050.05溃疡大小溃疡大小（1cm1cm）29/1929/1932/1632/160.050.05多发溃疡比例多发溃疡比例18%18%20%20%0.050.05基基线线情况：包括各种情况：包括各种临临床特征和床特征和预预后因素如性后因素如性别别、年、年龄龄、体重指数、体重指数、四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价基本原则基本原则研究结果的真实性评价研究结果的真实性评价1 研究对象是否真正的随机分配研究对象是否真正的随机分配 采用随机双盲对照试验。纳入病例按入组先后顺序编号,按区组随机法随机进入试验组(参附脱毒胶囊组)、对照组(可乐定组或安慰剂 组)。李静,康林,张树森等.参附脱毒胶囊与可乐定控制海洛因依赖戒断症状的随机双盲对照研究J.中国药物依赖性杂志2002;2(3):125-128四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价基本原价基本原则则研究研究结结果的真果的真实实性性评评价价1 研究研究1 研究对象是否真正的随机分配那么NNT1/11%9是否对随机分配入组的所有病人的有关结果都进行了分析？还需要考虑治疗对于我们的患者是否可行四、防治性研究证据的评价随机分组后，试验组112例2例失访，对照组失访3例，不纳入结果分析。两组治疗前基本情况:治疗前两组在年龄、身高、体重、血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂等方面差异均无显著性（P0.1、研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案？四、防治性研究证据的评价Performance bias2、是否随访了纳入研究的所有病人，观察期是否足够长？试验结束时,试验组有2例失访,对照组有3例失访,均剔除之。但研究周期长，适用范围窄，依从性差。发生在选择和分配研究对象时诊断标准：血脂异常，保持平常饮食，2周内采血2次，如两次血清 TC5.四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价基本原则基本原则研究结果的真实性评价研究结果的真实性评价1 研究对象是否真正的随机分配研究对象是否真正的随机分配 204例妇女入选,按11随机分组(分层随机法随机):盐酸雷洛昔芬RLX组(60mg d)102例,安慰剂组(1片 d)102 例。每一研究中心入组68例,其中34例随机分入雷洛昔芬RLX组,34例随机分入安慰剂组。两组研究对象的基础资料,具有可比性(表1)。入组前受试者均签署知情同意书,本研究经各研究中心伦理委员会批准。中华妇产科杂志中华妇产科杂志,20031 研究研究对对象是否真正的随机分配四、防治性研究象是否真正的随机分配四、防治性研究证证据的据的评评价基本原价基本原四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价基本原则基本原则研究结果的真实性评价研究结果的真实性评价1 研究对象是否真正的随机分配研究对象是否真正的随机分配 自自1999年年9月至月至2000 年年9月收治的急性脑梗塞患者月收治的急性脑梗塞患者305例例,患者按入院日期单、双号患者按入院日期单、双号,随机分为治疗组随机分为治疗组 216例例;对照组对照组89例例。-Chin J Prev Contr Chron Non-commun Dis,Octaber2002,Vol10,No.四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价基本原价基本原则则研究研究结结果的真果的真实实性性评评价价1 研究研究四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价基本原则基本原则研究结果的真实性评价研究结果的真实性评价1 研究对象是否真正的随机分配研究对象是否真正的随机分配 226例病人，按就诊顺序随机分为例病人，按就诊顺序随机分为ASA（阿司匹林）组（阿司匹林）组113例与对照组例与对照组113例。例。张家口医学院学报,1998,15(3）四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价基本原价基本原则则研究研究结结果的真果的真实实性性评评价价1 研究研究四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价基本原则基本原则研究结果的真实性评价研究结果的真实性评价2 是否隐藏了随机分配方案是否隐藏了随机分配方案 采用随机双盲对照试验。纳入病例按入组先后顺序编号,按区组随机法随机进入试验组(参附脱毒胶囊组)、对照组(可乐定组或安慰剂 组),并采用密闭不透光的信封封存随机序号。李静,康林,张树森等.参附脱毒胶囊与可乐定控制海洛因依赖戒断症状的随机双盲对照研究J.中国药物依赖性杂志2002;2(3):125-128四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价基本原价基本原则则研究研究结结果的真果的真实实性性评评价价2 是否是否四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价基本原则基本原则研究结果的真实性评价研究结果的真实性评价2 是否隐藏了随机分配方案是否隐藏了随机分配方案 226例病人，按就诊顺序随机分为例病人，按就诊顺序随机分为ASA（阿司匹林）组（阿司匹林）组113例与对照组例与对照组113例。例。张家口医学院学报,1998,15(3）四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价基本原价基本原则则研究研究结结果的真果的真实实性性评评价价2 是否是否四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价举例（提出问题）：举例（提出问题）：女性，女性，55岁，血脂异常患者。当主管医师应用阿乐岁，血脂异常患者。当主管医师应用阿乐（阿托伐他丁）为其治疗时，患者问：阿乐治疗与舒阿托伐他丁）为其治疗时，患者问：阿乐治疗与舒降之相比哪个降血脂疗效好？降之相比哪个降血脂疗效好？阿托伐他丁治疗高脂血症的降血脂疗效？阿托伐他丁治疗高脂血症的降血脂疗效？有哪些副作用？有哪些副作用？即：阿托伐他丁（干预措施）治疗高脂血症（疾病）是即：阿托伐他丁（干预措施）治疗高脂血症（疾病）是否比辛伐他丁（对比因素）降血脂效果好（结局指标）？否比辛伐他丁（对比因素）降血脂效果好（结局指标）？四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价价举举例（提出例（提出问题问题）：）：女性，女性，四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价检索结果：检索结果：题目：题目：阿托伐他丁治疗高脂血症的疗效和安全性阿托伐他丁治疗高脂血症的疗效和安全性作者：北京阿托伐他丁临床试验协作组作者：北京阿托伐他丁临床试验协作组杂志：中华心血管杂志，杂志：中华心血管杂志，2001;29(3):132-135四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价价检检索索结结果：果：题题目：阿托伐他丁治目：阿托伐他丁治疗疗高脂血高脂血四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价评价（阅读文章）：评价（阅读文章）：目目的的评评价价阿阿托托伐伐他他汀汀(商商品品名名阿阿乐乐)治治疗疗高高脂脂血血症症,特特别别是是高高胆胆固固醇醇血血症症和和混混合合型型高高脂脂血血症症的的疗疗效效和和安安全全性性。方方法法211例例高高脂脂血血症症患患者者随随机机分分为为两两组组:A组组:阿阿托托伐伐他他汀汀组组110例例,给给予予阿阿托托伐伐他他汀汀10mg/d;B组组:辛辛伐他汀组伐他汀组101例例,给予辛伐他汀给予辛伐他汀10mg/d。观察降脂疗效和不良反应。观察降脂疗效和不良反应。结结果果高高胆胆固固醇醇血血症症，阿阿托托伐伐他他汀汀降降低低低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇(LDL C);动动脉脉硬硬化化指指数数(TC-HDLC)/HDLC）作作用用优优于于同同剂剂量量的的辛辛伐伐他他汀汀(P均均0.05)。对对于于混混合合型型高高脂脂血血症症患患者者,阿阿托托伐伐他他汀汀降降低低甘甘油油三三酯酯(TG),作作用亦明显用亦明显优于优于辛伐他汀辛伐他汀(P0.05P0.05）-所以两组具有可比性。所以两组具有可比性。组间比较组间比较:治疗前两组间差异均不明显治疗前两组间差异均不明显 本研究：基线可比，但未给出具体数据本研究：基线可比，但未给出具体数据6.组间基线是否可比组间基线是否可比四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的真果的真实实性性评评价本研究描述：价本研究描述：四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的重要性评价研究结果的重要性评价1 治疗措施的效应大小？治疗措施的效应大小？2治疗措施的效应值精确性？治疗措施的效应值精确性？四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的重要性果的重要性评评价价1 治治疗疗措施的效措施的效四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的重要性评价研究结果的重要性评价治疗效果如何治疗效果如何?有许多用于治疗研究结果的评价指标有许多用于治疗研究结果的评价指标 治愈率、好转率等；治愈率、好转率等；相对危险度相对危险度(RR,relative rike)相对危险度降低率相对危险度降低率(RRR,relative rike reduction)绝对危险度降低率绝对危险度降低率(ARR,absolute risk reduction)NNT：挽救一个病人免于发生某种临床事件，需：挽救一个病人免于发生某种临床事件，需 要治疗具有此类危险的病人数要治疗具有此类危险的病人数(NNT,number needed to treat)四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的重要性果的重要性评评价治价治疗疗效果如何效果如何?四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的重要性评价研究结果的重要性评价1、相对危险度(relative risk,RR)试验组事件发生率RR=100%对照组事件发生率 是试验组事件发生率与对照组事件发生率的比值，说是试验组事件发生率与对照组事件发生率的比值，说明前者是后者的多少倍。明前者是后者的多少倍。四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的重要性果的重要性评评价价1、相、相对对危危险险度度(四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的重要性评价研究结果的重要性评价2、比值比(OR,odds ratio)试验组的暴露比值OR=100%对照组的暴露比值 是回顾性研究中估计暴露组的疾病危险性为非暴露组是回顾性研究中估计暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍的指标的多少倍的指标四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的重要性果的重要性评评价价2、比、比值值比比(OR四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的重要性评价研究结果的重要性评价3、相对危险降低率(RRR,relative rike reduction)对照组事件率试验组事件率RRR=100%对照组事件率 反映试验组与对照组某病发生率的增减的相对量。反映试验组与对照组某病发生率的增减的相对量。四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的重要性果的重要性评评价价3、相、相对对危危险险降低降低例例 在一项评价普萘洛尔预防食管静脉首次出血的在一项评价普萘洛尔预防食管静脉首次出血的RCT研究中，研究中，1TT分析结果显示两年中对照组分析结果显示两年中对照组(无干预无干预)出血率为出血率为61，干预组，干预组(普普萘洛尔治疗萘洛尔治疗)出血率为出血率为26。RR26%/61%43 （说明普萘洛尔干预组的出血率为对照组出血率的说明普萘洛尔干预组的出血率为对照组出血率的43）ARR61%26%35%（说明普萘洛尔干预组比对照组降低出血的幅度为说明普萘洛尔干预组比对照组降低出血的幅度为35%）RRR(6126)6157(说明患者服普萘洛尔两年中发生首次出血的危险性说明患者服普萘洛尔两年中发生首次出血的危险性较对照组减少较对照组减少57)例例 在一在一项评项评价普价普萘萘洛洛尔尔预预防食管静脉首次出血的防食管静脉首次出血的RCT研究研究四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的重要性评价研究结果的重要性评价4、绝对危险降低率(ARR,absulate rike reduction)反映试验组与对照组某病发生率的增减的绝对量。反映试验组与对照组某病发生率的增减的绝对量。ARR=对照组事件发生率试验组事件发生率四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的重要性果的重要性评评价价4、绝对绝对危危险险降低降低四、防治性研究证据的评价Control Group2、是否随访了纳入研究的所有病人，观察期是否足够长？共观察8周。随机、分配隐藏、盲法、失访和退出四、防治性研究证据的评价二、治疗性研究的设计类型二、治疗性研究的设计类型医务人员面临的挑战是如何应用最新的、真实的证据为患者治病。试验结束时,试验组有2例失访,对照组有3例失访,均剔除之。随机分配所有的研究对象在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期，使受试对象的情况在第二阶段开始时与第一阶段开始前基本相似。1 你的患者是否与研究证据中的对象相似？中华妇产科杂志,2003她又拿出1篇刚发表的文章，说使用雌激素会增加心血管病的死亡率。四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的重要性评价研究结果的重要性评价4、对患者采用某种防治措施处理，得到一例有利结果需要防、对患者采用某种防治措施处理，得到一例有利结果需要防 治的病例数治的病例数(number needed to treat，NNT)NNT=1/ARR NNT的值越小，该防治效果就越好，其临床意义也就越大的值越小，该防治效果就越好，其临床意义也就越大例如：例如：现有一种防治措施的现有一种防治措施的ARR11%，那么那么NNT1/11%9 即需防治即需防治9个病例，就可以得到一例额外的有利结果个病例，就可以得到一例额外的有利结果四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价四、防治性研究价四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的重果的重四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的重要性评价研究结果的重要性评价治疗效果的精确度如何？治疗效果的精确度如何？上述指标对其真实性进行估计，我们采上述指标对其真实性进行估计，我们采用用可信区间可信区间（CI,confidence interval），），对治疗试验的结果的精确度进行评价，可信对治疗试验的结果的精确度进行评价，可信区间越窄，则精确度越高。区间越窄，则精确度越高。四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的重要性果的重要性评评价治价治疗疗效果的精确度效果的精确度四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的适用性评价研究结果的适用性评价1 你的患者是否与研究证据中的对象相似？你的患者是否与研究证据中的对象相似？2 该治疗措施在你的医院是否可以实施？该治疗措施在你的医院是否可以实施？3 你的患者从治疗中获得的利弊如何？你的患者从治疗中获得的利弊如何？4 患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的适用性果的适用性评评价价1 你的患者是否你的患者是否四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的适用性评价研究结果的适用性评价即使我们已经证明获得的证据是真实且有重要临床意义的，但是否可用于我们的病人应充分考虑我们的病人的社会人口学特征病理学特征是否与获得的治疗性研究对象相同同时还应该注意分析总体与有关亚组情况1、你的患者是否与研究证据中的对象相似？、你的患者是否与研究证据中的对象相似？四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的适用性果的适用性评评价即使我价即使我们们已已经证经证明明四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的适用性评价研究结果的适用性评价1、你的患者是否与研究证据中的对象相似？、你的患者是否与研究证据中的对象相似？本研究本研究研究对象：研究对象：高脂血症患者，特别是高胆固醇血症和混合型高脂血症患者高脂血症患者，特别是高胆固醇血症和混合型高脂血症患者病例来源和研究地点：病例来源和研究地点：文中未明确报告（估计为北京大医院、门诊就医患者）文中未明确报告（估计为北京大医院、门诊就医患者）诊断标准：诊断标准：血脂异常，保持平常饮食，血脂异常，保持平常饮食，2 2周内采血周内采血2 2次次 ，如两次血清，如两次血清 TCTC 5.98mmol/L,5.98mmol/L,或合并或合并TGTG 2.03mmol/L2.03mmol/L，或合并，或合并HDL-LHDL-L男性男性 1.04mmol/L1.04mmol/L，女性，女性 1.17mmol/L1.17mmol/L纳入标准：纳入标准：血脂异常，年龄血脂异常，年龄18-7518-75岁者岁者排除标准：排除标准：无无四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的适用性果的适用性评评价价1、你的患者是否、你的患者是否四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的适用性评价研究结果的适用性评价还需要考虑治疗对于我们的患者是否可行还需要考虑治疗对于我们的患者是否可行实施治疗措施的技术水平实施治疗措施的技术水平监测管理水平是否可行监测管理水平是否可行经济上是否能够负担得起这一治疗措施经济上是否能够负担得起这一治疗措施以及病人是否愿意接收该项治疗措施等方面可行性以及病人是否愿意接收该项治疗措施等方面可行性2、该治疗措施在你的医院是否可以实施？、该治疗措施在你的医院是否可以实施？四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的适用性果的适用性评评价价还还需要考需要考虑虑治治疗对疗对四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的适用性评价研究结果的适用性评价3.你的患者接收治疗的潜在利和弊是什么？你的患者接收治疗的潜在利和弊是什么？在决定某一研究可应用于我们病人和治疗是可行在决定某一研究可应用于我们病人和治疗是可行的之后，我们还需要估计我们病人应用该措施的好处的之后，我们还需要估计我们病人应用该措施的好处和治疗可能带来的危险和治疗可能带来的危险四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的适用性果的适用性评评价价3.你的患者接你的患者接四、防治性研究证据的评价四、防治性研究证据的评价研究结果的适用性评价研究结果的适用性评价4.患者对防治结果和提供的治疗方案的期望是什么？患者对防治结果和提供的治疗方案的期望是什么？还应该结合病人对将要预防的结果和将进行的治还应该结合病人对将要预防的结果和将进行的治疗的期望是什么，考虑他们的喜好，将临床研究结果疗的期望是什么，考虑他们的喜好，将临床研究结果转变成一种可使我们的病人决定他们自己的治疗决策转变成一种可使我们的病人决定他们自己的治疗决策的形式。的形式。四、防治性研究四、防治性研究证证据的据的评评价研究价研究结结果的适用性果的适用性评评价价4.患者患者对对防治防治结结