河南省病历书写规范新课件

病历书写规范培训病历书写规范培训一一.病病历书写的写的基本要求基本要求030201病病历书写写应遵循遵循客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整、完整、规范范的原的原则，要，要求使用医学求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、文字工整、字迹清晰、语句通句通顺、标点符号正确。点符号正确。入院入院时间、病史采集、病史采集时间、首次病程、首次病程记录、急、急诊病病历、病危患者、病危患者病程病程记录、抢救救时间、死亡、死亡时间、医嘱下达、医嘱下达时间、医嘱停止、医嘱停止时间等需等需记录至至分分钟。各种各种辅助助检查报告告单应在收到在收到报告告单后后24小小时内内归入病入病历。因患方因素因患方因素导致患者离院致患者离院时未收到的未收到的报告告单，由患者所在，由患者所在科室送达病案管理部科室送达病案管理部门，统一一归入病案。入病案。对需取得患者需取得患者书面同意方可面同意方可进行的医行的医疗活活动，应当由患者当由患者本本人人签署知情同意署知情同意书。患者昏迷、意。患者昏迷、意识不清、不具不清、不具备完全民事完全民事行行为能力能力时，由其，由其法定代理人法定代理人签字。字。04070605因因实施施保保护性性医医疗措措施施不不宜宜向向患患者者说明明情情况况的的，应将将有有关关情情况况告告知知患患者者法法定定代代理理人人，由由患患者者法法定定代代理理人人签署署知知情情同同意意书，并并及及时记录。患患者者无无法法定定代代理理人人或或者者法法定定代代理理人人无无法法签署署同同意意书的的，由由患患者者的的关关系系人人签署署同同意意书。为抢救救患患者者，在在法法定定代代理理人人或或被被授授权人人无无法法及及时签字字的的情情况况下下，可可由由医医疗机构机构负责人或者授人或者授权的的负责人人签字字患患者者因因病病或或法法定定代代理理人人因因故故无无法法签字字时，应在在主主管管医医生生的的参参与与下下签署署授授权委委托托书，由由其其授授权的的人人员代代替替签字字；授授权委委托托书中中，授授权委委托托人人与与被被委委托托人人必必须亲笔笔签名名，特特殊殊情情况况下下授授权委委托托人人可可以以用用右右手手示示指指或或拇拇指指指指纹代替代替签名。名。二二.住院病住院病历书写内容及要求写内容及要求 1.1.入院入院记录指患者入院后，由指患者入院后，由经治医治医师或或值班医班医师通通过问诊、查体、体、辅助助检查获得有关得有关资料，并料，并对这些些资料料归纳分析分析书写而成的写而成的记录。可分。可分为入入院院记录、再次或多次入院、再次或多次入院记录、24小小时内入出院内入出院记录、24小小时内入院死亡内入院死亡记录。2.2.入院入院记录、再次或多次入院、再次或多次入院记录应当于患者入院后当于患者入院后24小小时内完成；内完成；24小小时内入出院内入出院记录应于患者出院后于患者出院后24小小时内完成，内完成，24小小时内入院死亡内入院死亡记录应于患者死亡后于患者死亡后24小小时内完成。内完成。3.3.再次或多次入院再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构机构时书写的写的记录。要求及内容基本同入院。要求及内容基本同入院记录。4.4.书写入院写入院记录的医的医师和和审核病核病历的医的医师应签名，名，签名位置名位置贴近右近右侧，姓名前要注明姓名前要注明职称。称。(1 1)患者一般情况患者一般情况：包括姓名、性：包括姓名、性别、年、年龄、民族、婚姻状况、籍、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份、身份证明号、住址、工作明号、住址、工作单位、位、联系系电话、入院情况、入院、入院情况、入院时间、病史采集病史采集时间、病史、病史陈述者、述者、联系人、系人、联系人与患者关系、系人与患者关系、联系人系人电话、住院病住院病历号等。如号等。如图：一一.入院入院记录 姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍别：省 市（县）身份证号：工作单位：住址：入院时间:病史采集时间:联系电话:入院情况：病史陈述者:联系人：与患者关系：联系人电话:入院记录书写时间：姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院记录入院记录 科住院病历（第 次）填表要求：填表要求：患者姓名、年患者姓名、年龄等等应与与证明身份的明身份的证件一致。件一致。年年龄在在1月以内者月以内者记录至天，在至天，在1岁以下者以下者记录至月至月或几个月或几个月零几天，零几天，7岁以内者以内者记录至至岁或几或几岁零几个月，零几个月，7岁以上者以上者记录为岁。入院情况分入院情况分为一般、急一般、急诊、危重。、危重。入院入院时间与病史采集与病史采集时间应准确到分准确到分钟。入院入院记录首行，居中首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。写患者入住的科室及第几次入院。(2)(2)主主诉是指促使患者就是指促使患者就诊的主要症状或体征及持的主要症状或体征及持续时间，字，字数不数不应超超过20个，能个，能导出第一出第一诊断。主断。主诉症状多于一症状多于一项时，应按按发生生时间先后先后顺序分序分别列出，原列出，原则上不能用上不能用诊断名称代替主断名称代替主诉。特殊情况。特殊情况下，例如疾病已明确下，例如疾病已明确诊断，断，为了了进行某行某项特殊治特殊治疗住院住院时，可用疾病，可用疾病名称作名称作为主主诉；另一些无症状、无体征的；另一些无症状、无体征的辅助助检查异常者，异常者，检查结果果也可作也可作为主主诉。(3 3)现病史病史指患者本次疾病的指患者本次疾病的发生、演生、演变、诊疗等方面的等方面的详细情况，情况，应按按时间顺序序书写。内容包括写。内容包括发病情况、主要症状特点及其病情况、主要症状特点及其发展展变化化情况、伴随症状、情况、伴随症状、发病后病后诊疗经过及及结果、睡眠和果、睡眠和饮食等一般情况的食等一般情况的变化，以及与化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性断有关的阳性或阴性资料等。料等。(4 4)既往史既往史:是指患者是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、健康状况、疾病史、传染病史、染病史、预防接种史、手防接种史、手术外外伤史、史、输血史、血史、食物或食物或药物物过敏史等。敏史等。(5)(5)个人史：个人史：记录出生地及出生地及长期居留地，生活期居留地，生活习惯及有无烟、酒、及有无烟、酒、药物等嗜好，物等嗜好，职业与工作条件及有无工与工作条件及有无工业毒物、粉毒物、粉尘、放射性物、放射性物质接接触史，有无冶游史。触史，有无冶游史。(6)(6)婚育史、月婚育史、月经史：史：婚姻状况、婚姻状况、结婚年婚年龄、配偶健康状况、有无子、配偶健康状况、有无子女等。女性患者女等。女性患者记录初潮年初潮年龄、行、行经期天数期天数、间隔天数、末次月隔天数、末次月经时间（或（或闭经年年龄），月），月经量、痛量、痛经及生育等情况。及生育等情况。(7)(7)家族史：家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾似疾病，有无家族病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年死亡原因及年龄；如；如系系遗传病，病，应至少至少询问记录三代家庭成三代家庭成员。二.体格检查应按照系按照系统循序循序进行行书写，写，应详细记录与与诊断和断和鉴别诊断有关的阳断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关可按相关专业要求，要求，详细检查、记录检查结果，或按果，或按专业表格填写。表格填写。三三.专科情况科情况需需记录专科情况的科室，按照科情况的科室，按照专科要求科要求记录专科情况；体格科情况；体格检查中相中相应项目部分只写目部分只写“见专科情况科情况”。无。无专科需要的科室不必科需要的科室不必书写写专科情况。科情况。四四.辅助助检查 辅助助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及及结果。果。应分分类、按、按检查时间顺序序记录检查日期及日期及检查结果；如系在其他医果；如系在其他医疗机构所作机构所作检查，还应写明写明该机构名称、机构名称、检查号。入院前未做相号。入院前未做相应检查者者应注明注明“无无”。初步初步诊断断为多多项时，应主次分明。主次分明。诊断不明确断不明确时在可能性在可能性较大的病名后加大的病名后加“？”；查不清病因又不清病因又难以确定形以确定形态和功能方面改和功能方面改变的疾病，可写的疾病，可写为“某某原因待某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。初步，并在其下注明可能的病名。初步诊断断书写的位置写的位置应居中偏右居中偏右侧开始开始书写；写；诊断断内容另起一行，超内容另起一行，超过一一项诊断断时应按按顺序序编码。五五.初步初步诊断断 六.24小时内入出院记录 患者入院不足患者入院不足24小小时出院的，出院的，仅书写写24小小时内入出院内入出院记录。内容包括。内容包括患者姓名、性患者姓名、性别、年、年龄、职业、入院、入院时间、出院、出院时间、主、主诉、入院情况、入院情况、入院入院诊断、断、诊疗经过、出院情况、出院、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医断、出院医嘱，医师签名等。名等。科室：床号：住院号:24小时内入出院记录 姓名：性别：年龄：职业：入院时间：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱:医师签名：年月日七.24小时内入院死亡记录患者入院不足患者入院不足24小小时死亡的，死亡的，仅书写写24小小时内入院死亡内入院死亡记录。内。内容包括患者姓名、性容包括患者姓名、性别、年、年龄、职业、入院、入院时间、死亡、死亡时间、主、主诉、入院情况、入院入院情况、入院诊断、断、诊疗经过（抢救救经过）、死亡原因、死亡）、死亡原因、死亡诊断，断，医医师签名等。名等。科室：床号：住院号:24小时内入院死亡记录 姓名：性别：年龄：职业：入院时间：死亡时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗（抢救）经过：死亡原因：死亡诊断：医师签名：年月日 （一）（一）首次病程首次病程记录指患者入院后，由本医指患者入院后，由本医疗机构注机构注册的册的经治医治医师或注册的或注册的值班医班医师书写的第一次病程写的第一次病程记录。(一一)病病例例特特点点：应当当在在对病病史史、体体格格检查和和辅助助检查进行行全全面面分分析析、归纳和和整整理理后后写写出出本本病病例例特特征征，包包括括阳阳性性发现和具有和具有鉴别诊断意断意义的阴性症状和体征等。的阴性症状和体征等。1(二二)拟诊讨论：根根据据病病例例特特点点，提提出出初初步步诊断断，写写出出对诊断断的的分分析析思思考考过程程并并依依次次列列出出诊断断依依据据；然然后后针对第第一一诊断断的的疾疾病病做做相相应鉴别诊断断并并进行行分分析析，必必要要时对下下一一步步诊治措施治措施进行行讨论。23 3(三三)诊疗计划划：提提出出具具体体的的检查和和治治疗措措施施，例例如如使使用用何何种种药物物或或安安排排何何种种检查；通通过诊治治计划划体体现出出对患患者者的的整整体体诊治治思思路路。不不得得使使用用“进一一步步完完善善检查”、“择期期手手术”、“详见医嘱医嘱”等一等一类套套话。八八.病程病程记录A首次病程首次病程记录应在患者入院在患者入院8小小时内完成。内完成。B记录内内容容主主要要包包括括病病例例特特点点、拟诊讨论和和诊疗计划划，放在，放在同一段落同一段落中中书写。写。C不允不允许拷拷贝入院入院记录作作为首次病程首次病程记录。首次病程首次病程记录要求要求 注意事项病病危危患患者者应根根据据病病情情变化化随随时记录，每每天天至至少少一一次次，记录时间应具具体体到到分分钟；病病重重患患者者至至少少2天天记录一一次次；病病情情稳定患者至少定患者至少3天天记录一次病程一次病程记录。01手手术前前一一天天、术后后连续3天天、出出院院当当天天或或出出院院前前一一天天（次次日早晨出院）也日早晨出院）也应书写病程写病程记录。02术前前病病程程记录中中，应有有手手术者者术前前查看看患患者者记录；术后后连续3天天病病程程记录中中，应有有一一次次术者者或或上上级医医师查看看患患者者记录。03出出院院前前一一天天或或当当天天的的病病程程记录中中，应有有上上级医医师同同意意出出院院记录。04（二）日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。上上级医医师查房房每每周周不不应少少于于2次次。主主治治医医师首首次次查房房记录应于于患患者者入入院院48小小时内内完完成成，副副主主任任、主主任任医医师负责首次首次查房者房者应于于72小小时内完成。内完成。记录内内容容包包括括查房房医医师姓姓名名、专业技技术职务、补充充的的病病史史和和体体征征、诊断断依依据据与与鉴别诊断断、当当前前治治疗措措施施和和疗效分析、下一步效分析、下一步诊疗意意见。经治治医医师应据据实、认真真记录上上级医医师查房房时的的分分析析与与意意见，不得使用不得使用“上上级医医师同意目前同意目前诊治方案治方案”等套等套话。上上级医医师使使用用红色色墨墨水水笔笔审阅、修修改改下下级医医师书写写的的上上级医医师查房房记录并并签名。名。01020304上上级医医师查房房记录是是指指上上级医医师查房房时对患患者者病病情情、诊断断、鉴别诊断断、当当前前治治疗措措施施疗效效的的分分析析及及下下一一步步诊疗意意见等的等的记录。九九.上上级医医师查房房记录接接班班记录内内容容包包括括入入院院日日期期、接接班班日日期期、患患者者姓姓名名、性性别、年年龄、主主诉、入入院院情情况况、入入院院诊断断、诊疗经过、目目前前情情况况、目目前前诊断断、接接班班注注意意事事项或或接接班班诊疗计划划、医医师签名等。名等。3交交班班记录内内容容包包括括入入院院日日期期、交交班班日日期期、患患者者姓姓名名、性性别、年年龄、主主诉、入入院院情情况况、入入院院诊断断、诊疗经过、目目前前情情况况、目前目前诊断、断、交班注意事交班注意事项、医、医师签名等。名等。21第四第四节交（接）班交（接）班记录交交班班记录应在在交交班班前前由由交交班班医医师书写写完完成成；接接班班记录应由接班医由接班医师于接班后于接班后24小小时内完成。内完成。交（接）班交（接）班记录指患者指患者经治医治医师发生生变更更时，交班医，交班医师和接和接班医班医师分分别对患者病情及患者病情及诊疗情况情况进行行简要要总结的的记录。第五第五节转科科记录第八十条第八十条 转科科记录指患者住院期指患者住院期间需需要要转科科时，经上上级医医师同意、以及同意、以及转入科入科室医室医师会会诊并同意接收后，由并同意接收后，由转出科室和出科室和转入科室医入科室医师分分别书写的写的记录。第八十一条第八十一条 转出出记录由由转出科室医出科室医师在在患者患者转出科室前出科室前书写完成（写完成（紧急情况除外）；急情况除外）；转入入记录由由转入科室医入科室医师于患者于患者转入后入后24小小时内完成。内完成。第八十二条第八十二条 转出出记录内容包括入院日期、内容包括入院日期、转出日期，出日期，转入科室，患者姓名、性入科室，患者姓名、性别、年、年龄，主主诉，入院情况，入院，入院情况，入院诊断，断，诊疗经过，目前，目前情况，目前情况，目前诊断，断，转科目的，上科目的，上级医医师同意同意转科意科意见，同意，同意转入科室会入科室会诊医医师的姓名、的姓名、职称称和意和意见，注意事，注意事项，医，医师签名等。名等。第八十三条第八十三条 转入入记录内容包括入院日内容包括入院日期、期、转入日期，入日期，转出科室，患者姓名、性出科室，患者姓名、性别、年年龄、主、主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、目前情况、目前、目前情况、目前诊断、断、转科目的、科目的、转入入诊疗计划划、医、医师签名等。名等。第八十四条第八十四条 书写写时要求第一行左要求第一行左顶格格记录转出、出、转入日期和入日期和时间，居中，居中书写写“某某某科某科转出（入）出（入）记录”。另起行空两格。另起行空两格书写写相关内容。相关内容。第六第六节阶段小段小结第八十五条第八十五条 阶段小段小结指患者住院指患者住院时间较长，由，由经治医治医师每月所作病情及每月所作病情及诊疗情况的情况的总结。第八十六条第八十六条 阶段小段小结应每每30天之内天之内记录一次，一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、内容包括入院日期、患者姓名、性性别、年、年龄、主、主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、目前情况、目前、目前情况、目前诊断、断、诊疗计划、划、医医师签名等。名等。交（接）班交（接）班记录、转科科记录可代替可代替阶段段小小结。第七第七节抢救救记录第八十八条第八十八条 抢救救记录指患者病情危重，指患者病情危重，采取采取抢救措施的救措施的记录。第八十九条第八十九条 因因抢救急危患者，未能及救急危患者，未能及时书写写抢救救记录的，有关医的，有关医务人人员应在在抢救救结束束后后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。第九十条第九十条 记录内容包括病情内容包括病情变化情况，化情况，抢救救时间及措施，参加及措施，参加抢救的医救的医务人人员姓姓名及名及专业技技术职称，家属称，家属谈话或知情告知或知情告知等。死亡的患者等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止呼吸、心跳停止时间，停止，停止抢救救时间。时间记录应具体到具体到分分钟。第九十一条第九十一条 书写写时要求第一行左要求第一行左顶格格记录抢救日期和救日期和时间，居中，居中书写写“抢救救记录”。另起行空两格。另起行空两格书写具体内容。写具体内容。第九十二条第九十二条 有有创诊疗操作操作记录指在指在临床床诊疗过程中程中进行的各种行的各种诊断、治断、治疗性操性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的的记录；写在病程写在病程记录中中。第八第八节有有创诊疗操作操作记录 第九十三条第九十三条 内内窥镜、介入、介入诊疗等有等有创诊疗操作操作另另页书写写。第九十四条第九十四条 内容包括操作原由、操作内容包括操作原由、操作名称、指名称、指导医医师姓名与姓名与职称、开始操作称、开始操作时间、患者体位、操作步患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，果及患者一般情况，结束操作束操作时间、操作、操作过程是否程是否顺利、有无不利、有无不良反良反应，标本送本送检情况，操作后注意事情况，操作后注意事项及及是否已向患者是否已向患者说明，明，操作医操作医师签名。名。第九十五条第九十五条 有有创诊疗操作操作记录应在操在操作完成后作完成后即刻即刻书写写。第九十六条第九十六条 书写写时要求第一行左要求第一行左顶格格记录日期和日期和时间，居中，居中书写有写有创诊疗操作操作名称。另起行空两格名称。另起行空两格记录具体内容。具体内容。第九十七条第九十七条 术前小前小结是患者手是患者手术前，由前，由经治医治医师对患者病情所作的患者病情所作的总结。第九第九节术前小前小结 第九十八条第九十八条 内容包括内容包括简要病情、要病情、术前前诊断、手断、手术指征、指征、拟施手施手术名称和方式、名称和方式、拟施麻醉方式、施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注血液品种和数量、注意事意事项，并，并记录手手术者者术前前查看患者情况看患者情况和医患沟通情况和医患沟通情况等。如有等。如有术前前讨论需将需将讨论意意见写入小写入小结。第九十九条第九十九条 书写写时要求第一行左要求第一行左顶格格记录日期和日期和时间，居中，居中书写写“术前小前小结”。另起行空两格另起行空两格书写具体内容。写具体内容。第一百条第一百条 术后首次病程后首次病程记录指指参加手参加手术的医的医师在患者在患者术后后即即时完成完成的病程的病程记录。第十第十节术后首次病程后首次病程记录 第一百零一条第一百零一条 内容包括手内容包括手术时间、术中中诊断、麻醉方式、手断、麻醉方式、手术方式、手方式、手术简要要经过、术后后处理措施、理措施、输血情况及有无不血情况及有无不良反良反应、术后后应当当特特别注意注意观察事察事项等。等。重点重点记录术后患者生命指征和状况后患者生命指征和状况等，避等，避免写成手免写成手术记录。第一百零二条第一百零二条 手手术切除切除组织时，病程，病程记录中中应注明被切除注明被切除组织家属已家属已过目目，组织已送病理已送病理检查。第五章第五章特殊特殊记录 第一百零四条第一百零四条 疑疑难病例病例讨论记录指由科指由科主任、主任医主任、主任医师或副主任医或副主任医师主持，召集有关主持，召集有关医医务人人员对确确诊困困难或或疗效不确切病例效不确切病例讨论的的记录；应书写在疑写在疑难病病历讨论本中。本中。第一第一节疑疑难病例病例讨论记录 第一百零五条第一百零五条 三三级医院医院临床科室每月至床科室每月至少少讨论2次，三次，三级以下医院每月至少以下医院每月至少讨论1次。次。第一百零六条第一百零六条 内容包括内容包括诊断，断，鉴别诊断，断，诊疗变更的更的动因，需因，需进一步完成的一步完成的检查等。等。第一百零七条第一百零七条 书写写时要求要求记录讨论日期、日期、地点、主持人、参加人地点、主持人、参加人员、具体、具体讨论意意见、主、主持人小持人小结意意见。(一一)所有所有参加参加讨论的本医的本医疗机构人机构人员都都应记录姓名及姓名及职称称。(二二)一、二、三一、二、三级医医师，护士士长或或责任任护士士应参加参加讨论和和发言言。(三三)首先由首先由经治医治医师汇报病病历（记录中可中可省略），然后由参加省略），然后由参加讨论者分者分别发言；言；每位每位发言人言人讨论意意见的起始的起始处应注明注明姓名和姓名和职称称，详细记录每人的具体每人的具体发言内容；最后由言内容；最后由主持人主持人汇总形成小形成小结意意见。所有。所有讨论内容内容记录在疑在疑难病病例例讨论记录本中，本中，记录者者签名。主管医名。主管医师应对记录进行行审阅、签名。名。(四四)病程病程记录中只中只记录讨论形成的形成的小小结意意见，并于，并于讨论当日或次日当日或次日完成。完成。第一百零八条第一百零八条 会会诊记录（含会（含会诊意意见）指患者在住院期指患者在住院期间需要其他科室（科需要其他科室（科间会会诊）或者其他医或者其他医疗机构（院外会机构（院外会诊）协助助诊疗时，分分别由申由申请医医师和会和会诊医医师书写的写的记录，应记录于于专用的会用的会诊单内。内。第二第二节会会诊记录 第一百零九条第一百零九条 常常规科科间会会诊记录由会由会诊医医师在会在会诊申申请发出后出后24小小时内完成；内完成；科科间急会急会诊时，会，会诊医医师在会在会诊申申请发出出后后10分分钟内到达，并在会内到达，并在会诊结束后即刻完束后即刻完成会成会诊记录。科。科间会会诊由由住院住院总医医师或主或主治及以上治及以上职称的医称的医师完成。完成。第一百一十条第一百一十条 申申请会会诊记录应简要介要介绍患者病情及患者病情及诊疗情况，申情况，申请会会诊理由和理由和目的，申目的，申请会会诊医医师职称与称与签名。名。第一百一十一条第一百一十一条 会会诊记录内容包括会内容包括会诊意意见，会，会诊医医师所在科所在科别或医或医疗机构名机构名称，会称，会诊时间（急会急会诊记录到分到分钟），会），会诊医医师职称与称与签名。名。第一百一十二条第一百一十二条 申申请会会诊医医师应在会在会诊当日当日书写病程写病程记录，记录会会诊意意见及及执行情况。行情况。第三第三节术前前讨论记录第一百一十三条第一百一十三条 术前前讨论记录指因患指因患者病情者病情较重或手重或手术难度度较大（大（三、四三、四级手手术），），术前在上前在上级医医师主持下，主持下，对拟实施施手手术方式和方式和术中可能出中可能出现的的问题及及应对措措施所作的施所作的讨论。应记录在在术前前讨论记录本本中。中。第一百一十四条第一百一十四条 讨论内容包括内容包括术前准前准备情况、手情况、手术指征、手指征、手术方案、方案、可能出可能出现的意外及防范措施的意外及防范措施等。等。第一百一十五条第一百一十五条 书写写时要求要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人日期、地点、主持人、参加人员、具体、具体讨论意意见、主持人小、主持人小结意意见。（一）所有参加（一）所有参加讨论的本医的本医疗机构人机构人员都都应记录姓名及姓名及职称。称。（二）参加（二）参加手手术者、者、护士士长或或责任任护士士应参加参加讨论和和发言。言。（三）首先由（三）首先由经治医生治医生汇报病病历（记录中中可省略），然后由参加可省略），然后由参加讨论者分者分别发言；每位言；每位发言人言人讨论意意见的起始的起始处应注明姓名和注明姓名和职称，称，详细记录每人的具体每人的具体发言内容，最后由主持人言内容，最后由主持人汇总形成小形成小结意意见。所有。所有讨论内容内容记录在在术前前讨论记录本中，本中，记录者者签名。主管医名。主管医师应对记录进行行审阅、签名。名。（四）病程（四）病程记录中只中只记录讨论形成的形成的小小结意意见，并于，并于讨论当日或次日当日或次日完成。完成。术前前讨论形形成的最成的最终结果果应在在术前小前小结中有中有显示。示。第一百二十条第一百二十条 手手术记录指指手手术者者书写写的反映手的反映手术一般情况、手一般情况、手术经过、术中中发现及及处理等情况的特殊理等情况的特殊记录，应另另页书写。写。第一百二十一条第一百二十一条 手手术记录应在在术后后24小小时内由手内由手术者完成；特殊情况下由者完成；特殊情况下由第一第一助手助手书写，写，经手手术者者审阅后后签名名。第六第六节手手术记录 第一百二十二条第一百二十二条 记录内容包括患者内容包括患者姓名、性姓名、性别、科、科别、病房号、床位号、住、病房号、床位号、住院病院病历号、手号、手术日期、日期、术前前诊断、断、术中中诊断、手断、手术名称、手名称、手术者及助手姓名、麻醉者及助手姓名、麻醉方法、手方法、手术经过、术中出中出现的情况及的情况及处理理等。等。术中中输血者血者应记录输血种血种类、数量和、数量和有无有无输血反血反应等；手等；手术切除切除组织时，应记录标本外本外观和送和送检情况。情况。使用人体植入物或特殊物品使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（名称、型号、使用数量、厂家等（术后后将其将其标示示产品信息的条形品信息的条形码贴入手入手术记录中）。中）。第九第九节出院出院记录第一百二十七条第一百二十七条 出院出院记录指指经治医治医师对患者此次住院期患者此次住院期间诊疗情况的情况的总结，应在在患者出院后患者出院后24小小时内完成。内完成。应另另页书写。写。第一百二十八条第一百二十八条 记录内容主要包括入内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、出院、出院诊断、出院情况、出院医嘱、断、出院情况、出院医嘱、医医师签名等。名等。出、入院出、入院诊断有差异断有差异时，应在在诊疗经过中中说明明诊断断变更的原因更的原因。第一百二十九条第一百二十九条 书写写时要求第一行左要求第一行左顶格格记录日期和日期和时间，居中，居中书写写“出院出院记录”。另起行空两格。另起行空两格书写相关内容。写相关内容。第十第十节死亡死亡记录第一百三十条第一百三十条 死亡死亡记录指指经治医治医师对死亡患者住院期死亡患者住院期间诊疗和和抢救救经过的的记录，应于患者死亡后于患者死亡后24小小时内完成。内完成。应另另页书写。写。第一百三十一条第一百三十一条 记录内容包括入院日内容包括入院日期、死亡期、死亡时间、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过（重点（重点记录病情演病情演变、抢救救经过）、死）、死亡原因、死亡亡原因、死亡诊断等。断等。记录死亡死亡时间应具体具体到分到分钟。第一百三十三条第一百三十三条 死亡病例死亡病例讨论记录指患指患者死亡者死亡一周一周内，由科主任、主任医内，由科主任、主任医师或副主任或副主任医医师主持，主持，对死亡病例死亡病例进行行讨论、分析的、分析的记录；应书写在死亡写在死亡讨论记录本中。本中。所有死亡病例必所有死亡病例必须有死亡病例有死亡病例讨论记录。第十一第十一节死亡病例死亡病例讨论记录 第一百三十四条第一百三十四条 讨论内容包括疾病的内容包括疾病的诊断、治断、治疗、死亡原因和死亡、死亡原因和死亡诊断等。断等。第一百三十五条第一百三十五条 书写写时要求要求记录讨论日日期、地点、主持人、参加人期、地点、主持人、参加人员、具体、具体讨论意意见、主持人小主持人小结意意见。(一一)所有参加所有参加讨论的本医的本医疗机构人机构人员都都应记录姓名及姓名及职称。称。(二二)护士士长或或责任任护士士应参加参加讨论和和发言。言。(三三)首先由首先由经治医生治医生汇报病病历（记录中可中可省略），然后由参加省略），然后由参加讨论者分者分别发言；每位言；每位发言人言人讨论意意见起始起始处应注明姓名和注明姓名和职称，称，详细记录每人的具体每人的具体发言内容，最后由主持人言内容，最后由主持人汇总形成小形成小结意意见。所有所有讨论内容内容记录在死亡病例在死亡病例讨论记录本中本中。记录者者签名，主管医名，主管医师应对记录进行行审阅、签名。名。(四四)病程病程记录中中只只记录讨论形成的小形成的小结意意见，并于，并于讨论当日或次日当日或次日完成。完成。第一百四十四条第一百四十四条 病危（重）通知病危（重）通知书指因指因患者病情危（重）患者病情危（重）时，由，由经治医治医师或或值班医班医师向患者家属告知病情，并由患方向患者家属告知病情，并由患方签名的医名的医疗文文书。应另另页书写。写。第五第五节病危（重）通知病危（重）通知书 第一百四十五条第一百四十五条 记录内容包括患者姓内容包括患者姓名、性名、性别、年、年龄、科、科别，目前，目前诊断及病情断及病情危重情况，患方危重情况，患方签名，医名，医师签名并填写日名并填写日期。期。通知通知书应一式两份，一份交患方保存，一式两份，一份交患方保存，另一份粘另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的在下达病危（重）医嘱的长期期医嘱医嘱单背面背面。通知患者病危（重）后，。通知患者病危（重）后，应即即时书写写相关的病程相关的病程记录。第一百四十六条第一百四十六条 患者法定代理人、被患者法定代理人、被委托人、患者近委托人、患者近亲属或关系人拒属或关系人拒绝签字字时，可由医可由医师写明拒写明拒绝签字情况并字情况并由两位以上由两位以上医医护人人员签名名证明明。第七章医嘱书写要求 一般情况下，医一般情况下，医师不得下达口不得下达口头医嘱。医嘱。确因确因抢救急危患者或手救急危患者或手术当中需下达口当中需下达口头医嘱医嘱时，护士士应复复诵一遍，一遍，经医医师查对药物后方可物后方可执行。行。抢救或手救或手术结束束时，医，医务人人员应即刻据即刻据实补记医嘱并医嘱并签名名。第二第二节长期医嘱期医嘱单第一百五十一条第一百五十一条 长期医嘱期医嘱为有效有效时间在在24小小时以上，当医生开出停止以上，当医生开出停止时间后失后失效的效的书面医学指令。面医学指令。第一百五十二条第一百五十二条 长期医嘱期医嘱单的一般的一般项目包括患者姓名、科目包括患者姓名、科别、床号、住院病、床号、住院病历号、号、页码等。等。第一百五十四条第一百五十四条 医嘱内容与医嘱内容与顺序序为：(一一)护理常理常规，如按某某科、某某疾病，如按某某科、某某疾病或某某手或某某手术后后护理常理常规护理；理；(二二)护理理级别（一（一级、二、二级、三、三级）；）；(三三)饮食；食；(四四)体位；体位；(五五)其它其它护理要求，如陪理要求，如陪护等；等；(六六)病危或病重；病危或病重；(七七)生命生命监测项目；目；(八八)一般治一般治疗，如鼻，如鼻导管管给氧、保留尿氧、保留尿管等；管等；(九九)治治疗用用药，要求先开具口服，要求先开具口服药物，物，后开具肌内注射或静脉后开具肌内注射或静脉给予予药物；物；(十十)出院医嘱、出院医嘱、转科医嘱等。科医嘱等。第三第三节临时医嘱医嘱单第一百五十九条第一百五十九条 临时医嘱指有效医嘱指有效时间在在24小小时内的内的书面医学指令，面医学指令，应在指令在指令时限内一限内一次完成。次完成。第一百六十一条第一百六十一条 临时医嘱医嘱单内容包括医内容包括医嘱开具日期与嘱开具日期与时间、开具、开具项目、医目、医师签名、名、执行行时间、执行行护士士签名等。名等。（一）开具（一）开具项目包括目包括检验和和检查、临时用用药、药物物过敏皮敏皮试、穿刺操作、穿刺操作、拟施行的手施行的手术和和术前准前准备、术中非麻醉用中非麻醉用药、输血、血、输液、液、采取的采取的监护与治与治疗措施、一次性措施、一次性护理、理、临时治治疗、出院、出院带药等。等。11、需做、需做药物物过敏皮敏皮试（如青霉素皮（如青霉素皮试）时，医嘱后，医嘱后标注括号；阳性注括号；阳性结果用果用红笔笔书写写“”，阴性，阴性结果用果用蓝黑水笔黑水笔书写写“”，由，由执行行护士将士将结果添入括号内。果添入括号内。22、临时医嘱医嘱项目内目内不得不得书写每日几写每日几次次，如需每日，如需每日2次或次或2次以上次以上应分分别开具开具临时医嘱，或医嘱，或长期医嘱。期医嘱。33、出院、出院带药仅书写写药品名称、品名称、单药剂量和数量并注明出院量和数量并注明出院带药。第十一章第十一章病案排序病案排序第一百八十五条第一百八十五条 住院期住院期间病病历排排序（运行病序（运行病历）(一一)体温体温单（按日期先后倒排）（按日期先后倒排）(二二)长期医嘱期医嘱单（按日期先后倒排）（按日期先后倒排）(三三)临时医嘱医嘱单（按日期先后倒排）（按日期先后倒排）(四四)入院入院记录(五五)住院住院记录（学生或者（学生或者2年以内住年以内住院医院医师书写的大病写的大病历）(七七)术前前讨论记录(八八)麻醉麻醉术前前访视记录(九九)会会诊记录（按会（按会诊日期先后排列，日期先后排列，未会未会诊时放在体温放在体温单之前）之前）(十十)手手术的各种的各种记录（一次手（一次手术排在一排在一起），起），顺序序为麻醉麻醉记录，手，手术风险评估，手估，手术安全核安全核查记录，手，手术清点清点记录，手，手术记录，麻醉麻醉术后后访视记录，麻醉同意，麻醉同意书，手，手术同意同意书等。等。(十一十一)知情同意知情同意书顺序序为输血治血治疗知知情同意情同意书，特殊，特殊检查、特殊治、特殊治疗同意同意书，医患沟通医患沟通单，授，授权委托委托书等。等。(十二十二)特殊治特殊治疗记录单(十三十三)特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗审批表批表(十四十四)检查报告告单排列排列顺序序为心心电图、B超、放射科超、放射科报告告单，内，内窥镜报告告单，病理，病理报告告单等。（同一等。（同一类型的型的检查报告告单按按检查日期先后排列）。日期先后排列）。(十五十五)检验报告告单按按报告日期告日期顺排，排，自上而下，粘自上而下，粘贴于于专用用纸左左边。(十六十六)护理理记录单，排列，排列顺序序为入院入院护理理评估估单，一般，一般护理理记录，重症，重症护理理记录，其它其它护理相关理相关记录单（同一（同一类型型记录单按日按日期先后排序）。期先后排序）。(十七十七)住院病案首住院病案首页(十八十八)入院入院证(十九十九)门诊病病历(二十二十)其它：外院其它：外院资料，料，临床路径表床路径表单等。等。第一百八十六条第一百八十六条 出院病案出院病案排序（排序（归档档病病历）(一一)住院病案首住院病案首页(二二)入院入院证(三三)出院出院记录或死亡或死亡记录(四四)入院入院记录(五五)住院住院记录（学生或者（学生或者2年以内住院年以内住院医医师书写的大病写的大病历）(六六)病程病程记录(七七)死亡死亡讨论记录 (八八)术前前讨论记录(九九)麻醉麻醉术前前访视记录(十十)会会诊记录（按（按时间先后排序）先后排序）(十一十一)手手术的各种的各种记录（一次手（一次手术排排在一起），在一起），顺序序为麻醉麻醉记录，手，手术风险评估，估，手手术安全核安全核查记录，手，手术清点清点记录，手，手术记录，麻醉，麻醉术后后访视记录，麻醉同意，麻醉同意书，手，手术同意同意书等。等。(十二十二)知情同意知情同意书，顺序序为授授权委托委托书，输血治血治疗知情同意知情同意书，特殊，特殊检查、特殊、特殊治治疗同意同意书，医患沟通，医患沟通单，授，授权委托委托书等。等。(十三十三)特殊治特殊治疗记录单(十四十四)长期医嘱期医嘱单（按日期先后排列）（按日期先后排列）(十五十五)临时医嘱医嘱单（按日期先后排列）（按日期先后排列）(十六十六)特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗审批表批表(十七十七)检查报告告单的排列的排列顺序序为心心电图、B超、放射科超、放射科报告告单，内，内窥镜报告告单，病理，病理报告告单等。（同一等。（同一类型的型的检查报告告单按按检查日期先后排日期先后排列）。列）。(十八十八)检验的的报告告单按按报告日期告日期顺排，自排，自上而下，粘上而下，粘贴于于专用用纸左左边。(十九十九)体温体温单（按日期先后排列）（按日期先后排列）(二十二十)护理理记录单，排列，排列顺序序为入院入院护理理评估估单，一般，一般护理理记录，重症，重症护理理记录，其它，其它护理相关理相关记录单（同一（同一类型型记录单按日期先后按日期先后排序）。排序）。(二十一二十一)门诊病病历(二十二二十二)其它：外院其它：外院资料，料，临床路径表床路径表单等。等。第一百八十七条第一百八十七条 住院病人病案保存住院病人病案保存时间不得少于不得少于30年。年。谢谢大家！谢谢大家！