气管切开第八版课件

颈段气管上接环状软骨下缘颈段气管上接环状软骨下缘颈段气管上接环状软骨下缘颈段气管上接环状软骨下缘,相当于第六颈相当于第六颈相当于第六颈相当于第六颈 椎平面椎平面椎平面椎平面,下达胸部下达胸部下达胸部下达胸部,相当于第四胸椎下缘。相当于第四胸椎下缘。相当于第四胸椎下缘。相当于第四胸椎下缘。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜、颈气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜、颈气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜、颈气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜、颈 阔肌、颈深筋膜浅层、颈前带状肌、气管阔肌、颈深筋膜浅层、颈前带状肌、气管阔肌、颈深筋膜浅层、颈前带状肌、气管阔肌、颈深筋膜浅层、颈前带状肌、气管 前筋膜。前筋膜。前筋膜。前筋膜。一、应用解剖一、应用解剖1一、应用解剖1甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第 2、3气管环的前面，被气管前筋膜包绕。气管环的前面，被气管前筋膜包绕。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状 腺，偏外有颈部主要血管。腺，偏外有颈部主要血管。2甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第2气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内（上角位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，（上角位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点）。下角位于胸骨切迹中点）。33 各种原因引起的各种原因引起的度喉阻塞度喉阻塞,病因不病因不 能很快解除时能很快解除时;下呼吸道分泌物潴留，见于昏迷、颅脑下呼吸道分泌物潴留，见于昏迷、颅脑 病变、破伤风、呼吸道烧伤、多发性肋病变、破伤风、呼吸道烧伤、多发性肋 骨骨折等骨骨折等;二、适应证二、适应证4二、适应证4口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病 人，为了便于麻醉和维持手术前后呼人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开吸道通畅，可预防性气管切开;长时间辅助呼吸时长时间辅助呼吸时,气管切开为装置辅气管切开为装置辅助呼吸器提供了方便助呼吸器提供了方便;5口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病 人，为了便于麻醉和维持手术鼻咽癌行根治性放疗后张口明显受限的鼻咽癌行根治性放疗后张口明显受限的 患者患者,如近期出现反复鼻出血情况如近期出现反复鼻出血情况,征求征求 患者及家属同意后可行预防性气管切开患者及家属同意后可行预防性气管切开。6鼻咽癌行根治性放疗后张口明显受限的6手术时机选择手术时机选择7手术时机选择7 F喉肿瘤如地处偏远地区喉肿瘤如地处偏远地区,当地又无法行当地又无法行 喉肿瘤手术喉肿瘤手术,度以上呼吸困难即应考虑度以上呼吸困难即应考虑 行气管切开行气管切开;F肺部慢性疾病如肺气肿肺部慢性疾病如肺气肿哮喘等如氧分压哮喘等如氧分压 低于低于6.65KPa,6.65KPa,不是患者无意识就是有进行不是患者无意识就是有进行 性酸中毒性酸中毒,应尽早行气管切开应尽早行气管切开;时间越久时间越久,风风 险越大险越大,预后越差预后越差。择期手术择期手术8 择期手术8 呼吸道重度吸入烧伤病人立即气管切开呼吸道重度吸入烧伤病人立即气管切开;伤后伤后12122424小时小时,组织间液渗出，是水肿的高组织间液渗出，是水肿的高 峰期峰期,患者呼吸困难加重，严重影响手术操作患者呼吸困难加重，严重影响手术操作;伤后伤后2424小时小时,肿胀严重、有焦痂形成，肿胀严重、有焦痂形成，气管气管位位 置变深，置变深，切开时解剖标志不清，手术中寻找气切开时解剖标志不清，手术中寻找气 管困难，管困难，会延误抢救时机会延误抢救时机 ；早期气切后可防止肺部感染早期气切后可防止肺部感染,降低病死率降低病死率。急诊手术急诊手术9 呼吸道重度吸入烧伤病人立即气管切开;急诊手术9 颈颈1 12 2损伤损伤:患者可当时死亡患者可当时死亡;颈颈3 34 4损伤损伤:因膈肌和肋间肌全部麻痹因膈肌和肋间肌全部麻痹,也可早期死亡也可早期死亡;颈颈4 4平面以上的损伤应紧急行气切平面以上的损伤应紧急行气切;颈颈4 4平面以下的应密切观察平面以下的应密切观察,如有呼吸微如有呼吸微 弱弱缺氧表现缺氧表现,应即行气切应即行气切。急性颈椎损伤急性颈椎损伤10 颈12损伤:患者可当时死亡;急性颈椎损伤10双侧声带麻痹双侧声带麻痹,颅脑外伤或短时内不能恢颅脑外伤或短时内不能恢复的昏迷病人复的昏迷病人,即使是即使是度呼吸困难度呼吸困难也应早作气管切开也应早作气管切开;重症破伤风重症破伤风,在病情发展在病情发展,出现喉分泌物出现喉分泌物增多时应及时行气管切开增多时应及时行气管切开。11双侧声带麻痹,颅脑外伤或短时内不能恢复的昏迷病人,即使是 检查有无签好手术同意书检查有无签好手术同意书;患者的血压情况患者的血压情况;患者的凝血功能情况患者的凝血功能情况;简易球囊呼吸器简易球囊呼吸器;氧气氧气吸引器吸引器抢救药物。抢救药物。三、术前准备三、术前准备12三、术前准备12金属管金属管LPCLPC管管两种不同类型的套管两种不同类型的套管13金属管LPC管两种不同类型的套管13病人年龄选择不同内径的套管病人年龄选择不同内径的套管 号别号别 1 2 3 4 5 6内径内径(mm)5 6 7 8 9 10长度长度(mm)55 60 65 70 75 80年龄年龄 2y 35y 612y 1318y 成年女成年女 成年男成年男 14病人年龄选择不同内径的套管 号别 四、手四、手 术术 方方 法法 体位：仰卧位，肩下垫枕，头后仰，使体位：仰卧位，肩下垫枕，头后仰，使 下颏下颏喉结及胸骨上切迹成一直线。喉结及胸骨上切迹成一直线。有气垫的患者先将气垫床放气或将大块有气垫的患者先将气垫床放气或将大块 的木板置于气垫床上再垫肩。的木板置于气垫床上再垫肩。呼吸困难严重者呼吸困难严重者,头后仰不头后仰不 能太甚否则将加重呼吸困难能太甚否则将加重呼吸困难 颈椎骨折患者则不能垫肩。颈椎骨折患者则不能垫肩。15四、手 术 方 法 消毒：用消毒：用3%3%碘酊及碘酊及75%75%酒精消毒颈正中及酒精消毒颈正中及 周围皮肤，铺无菌孔巾。周围皮肤，铺无菌孔巾。麻醉：一般采用麻醉：一般采用2%2%利多卡因局部麻醉利多卡因局部麻醉,昏昏 迷、窒息或其他危重病人迷、窒息或其他危重病人,可以不用麻醉。可以不用麻醉。16 消毒：用3%碘酊及75%酒精消毒颈正中及16切切 口口 纵切口纵切口:优点优点:气管暴露好气管暴露好 缺点缺点:伤口愈合后疤伤口愈合后疤 痕明显痕明显17切 口 纵切口:17自自环环状状软软骨骨下下缘缘至至胸胸骨骨上上窝窝一一横横指指处处，沿沿颈颈前前正正中中线线纵纵行行切切开开皮皮肤肤和和皮皮下下组组织织。组组织织剪剪纵纵行行正正中中剪剪开开浅浅筋筋膜膜、颈颈阔阔肌肌、颈颈深深筋筋膜膜浅浅层层至至颈颈前前带带状状肌肌、如如情情况况危危急急,可可直直接接切切至至颈颈前带状肌层。前带状肌层。18自环状软骨下缘至胸骨上窝一横指处，沿颈前正中线纵行切开皮肤和横切口：横切口：优点优点:术后疤痕较小术后疤痕较小 缺点缺点:气管暴露差气管暴露差,且切开处且切开处 下方易有分泌物潴积下方易有分泌物潴积 颈前环状软骨下方颈前环状软骨下方2cm2cm处沿皮处沿皮 纹切口纹切口,长约长约4 45cm5cm。19横切口：19分分离离气气管管前前组组织织：用用中中弯弯沿沿白白线线上上下下向向深深部部分分离离两两侧侧颈颈前前肌肌，边边分分离离边边用用拉拉钩钩将将分分离离的的肌肌肉肉牵牵向向两两侧侧。在在分分离离过过程程中中，切切口口两两侧侧拉拉钩钩的的力力量量应应均均匀匀，并并经经常常用用手手指指触触摸摸环环状状软软骨和气管环。骨和气管环。20分离气管前组织：用中弯沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，边分离对对有有部部分分病病人人很很难难触触摸摸到到气气管管环环而而“迷失方向迷失方向”怎么办怎么办?不应直接自切口处往下方向触摸不应直接自切口处往下方向触摸,因为越往下因为越往下气管位置越深气管位置越深,而应先找到喉结而应先找到喉结环状软骨后环状软骨后再往下再往下“顺藤摸瓜顺藤摸瓜”可较容易辨认气管的位可较容易辨认气管的位置置21对有部分病人很难触摸到气管环而“迷失方向”怎么办?不应直接自 可可用用中中弯弯在在甲甲状状腺腺前前筋筋膜膜下下缘缘与与气气管管前前筋筋膜膜之之间间将将甲甲状状腺腺峡峡部部游游离离用用拉拉钩钩将将峡峡部部向向上上拉拉,或或用用止止血血钳钳将将峡峡部部钳钳夹夹切切断断，断端缝扎。断端缝扎。遇到甲状腺峡部妨碍手术时遇到甲状腺峡部妨碍手术时22 可用中弯在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间将甲状腺峡部游此时可用纱块将胸膜顶向下推并同时此时可用纱块将胸膜顶向下推并同时起到保护胸膜顶的作用起到保护胸膜顶的作用。遇到胸膜顶向上突向气管遇到胸膜顶向上突向气管表面并随呼吸上下运动时表面并随呼吸上下运动时23此时可用纱块将胸膜顶向下推并同时遇到胸膜顶向上突向气管23 切开气管前必须妥善止血备好吸引器以免切开气管前必须妥善止血备好吸引器以免 血液被吸入气管血液被吸入气管,以及切开后吸引血液及气管以及切开后吸引血液及气管内分泌物内分泌物;气切的位置应以气切的位置应以2 4气管环为宜气管环为宜,第一气管第一气管环必须保持完整环必须保持完整;切口过高易损伤环状软骨导致喉狭窄切口过高易损伤环状软骨导致喉狭窄,过低过低有损伤头臂干导致大出血和损伤胸膜顶而出有损伤头臂干导致大出血和损伤胸膜顶而出现气胸的危险现气胸的危险;切开气管切开气管24 切开气管前必须妥善止血备好吸引器以免 血液被吸入气管 向气管内注入向气管内注入2 2利多卡因利多卡因1 12ml,2ml,注入前注入前 先回抽看有无气泡先回抽看有无气泡;在在2 4气管环处用尖刀气管环处用尖刀“”形形切开气管切开气管 前壁，形成一个舌形气管前壁瓣前壁，形成一个舌形气管前壁瓣;切开气管切开气管25 向气管内注入2利多卡因12ml,注入前切开气管25 不应低于第五环不应低于第五环,有损伤无名动脉可能有损伤无名动脉可能;切开气管应争取在无咳嗽时进行切开气管应争取在无咳嗽时进行;刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后 壁和食管前壁。壁和食管前壁。切开气管切开气管26 不应低于第五环,有损伤无名动脉可能;切开气管26切开气管后，插入大小合适、带有管切开气管后，插入大小合适、带有管切开气管后，插入大小合适、带有管切开气管后，插入大小合适、带有管 芯的气管套管外管，立即取出管芯，芯的气管套管外管，立即取出管芯，芯的气管套管外管，立即取出管芯，芯的气管套管外管，立即取出管芯，放入内管。放入内管。放入内管。放入内管。插入气管套管插入气管套管27切开气管后，插入大小合适、带有管插入气管套管27 对有自主呼吸的患者对有自主呼吸的患者:可用棉签细丝或套管系带可用棉签细丝或套管系带放在气管套管上面看细丝有无随呼吸飘动放在气管套管上面看细丝有无随呼吸飘动;对无自主呼吸的患者对无自主呼吸的患者:判断气管套管是否在气管判断气管套管是否在气管内尤为重要内尤为重要;可用吸痰管吸痰时可插入的深度来判断可用吸痰管吸痰时可插入的深度来判断;按压患者胸部看细丝有无随按压飘动按压患者胸部看细丝有无随按压飘动;接上呼吸机观察一阵了解血氧情况或呼吸机有无接上呼吸机观察一阵了解血氧情况或呼吸机有无报警报警.此时一定要判断气管套管是否在气管内此时一定要判断气管套管是否在气管内28 此时一定要判断气管套管是否在气管内28应应应应立立立立即即即即拔拔拔拔出出出出气气气气管管管管套套套套管管管管，套套套套入入入入管管管管芯芯芯芯,重重重重新新新新牵拉切口找到气管再次插入气管牵拉切口找到气管再次插入气管牵拉切口找到气管再次插入气管牵拉切口找到气管再次插入气管套管套管套管套管。如判断气管套管不在气管内如判断气管套管不在气管内29应立即拔出气管套管，套入管芯,重新牵拉切口找到气管再次插入气切切切切忌忌忌忌停停停停止止止止手手手手术术术术而而而而进进进进行行行行人人人人工工工工呼呼呼呼吸吸吸吸,应应应应尽尽尽尽快快快快切切切切开开开开气气气气管管管管,因因因因气气气气道道道道问问问问题题题题没没没没解解解解决决决决,行行行行人人人人工工工工呼呼呼呼吸吸吸吸是是是是徒劳的。徒劳的。徒劳的。徒劳的。术中患者呼吸停止术中患者呼吸停止30切忌停止手术而进行人工呼吸,应尽快切开气管,因气道问题没解决原原因因:气气管管切切开开后后患患者者血血氧氧饱饱和和度度增增高高,颈颈动动脉脉体体的的刺刺激激解解除除,但但二二氧氧化化碳碳对对呼呼吸吸中中枢的抑制作用尚存在枢的抑制作用尚存在,从而发生呼吸骤停从而发生呼吸骤停处理处理:皮球简易呼吸器皮球简易呼吸器呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂气管切开后遇到呼吸骤停情况气管切开后遇到呼吸骤停情况31原因:气管切开后患者血氧饱和度增高,颈动脉体的刺激解除,但气气管管套套管管插插入入后后，用用带带子子将将其其牢牢固固地地系系于于颈颈部部，松松紧紧适适度度，要要将将内内芯芯系系于于颈颈侧侧的的系系带带上上，慎慎防防脱脱管管。根根据据切切口口大大小小，可可在在切切口口上上端端缝缝合合1-2针针。最最后后，用用纱纱布布垫入伤口和套管之间。垫入伤口和套管之间。创口处理创口处理32气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，要将内芯 病人床边应备气切包，以备脱管时急用。病人床边应备气切包，以备脱管时急用。套管一旦脱出，应立即将病人置于气管切开套管一旦脱出，应立即将病人置于气管切开 术的体位，用事先备妥的止血钳等器械在良术的体位，用事先备妥的止血钳等器械在良 好照明下分开气管切口，将套管重新置入。好照明下分开气管切口，将套管重新置入。带有气囊的套管，应每带有气囊的套管，应每2小时放气小时放气1015分分 钟，然后适当再充气，防气管粘膜受压坏死钟，然后适当再充气，防气管粘膜受压坏死五、术后处理五、术后处理 33 五、术后处理 33内套管阻塞内套管阻塞:应立即拔出内套管清理出结痂应立即拔出内套管清理出结痂套管外管阻塞套管外管阻塞:拔除内管后呼吸仍无改善拔除内管后呼吸仍无改善,滴入滴入 抗生素药液抗生素药液,并吸除外管深处分并吸除外管深处分 泌物后呼吸困难即可缓解泌物后呼吸困难即可缓解套管脱出套管脱出:重新插入重新插入气切术后患者突然出现呼气切术后患者突然出现呼吸困难或血氧急剧下降吸困难或血氧急剧下降34内套管阻塞:应立即拔出内套管清理出结痂气切术后患者突然出原发病已愈、炎症消退、呼吸道分泌物不多原发病已愈、炎症消退、呼吸道分泌物不多;拔管时间一般在术后一周以上拔管时间一般在术后一周以上;塑料管先换成金属管后试行堵管塑料管先换成金属管后试行堵管1-2天天;拔管前最好行纤维喉镜检查了解喉咽情况拔管前最好行纤维喉镜检查了解喉咽情况;拔管困难者可带管出院或延期拔管拔管困难者可带管出院或延期拔管;更换气管套时一定要备好吸引器更换气管套时一定要备好吸引器。拔拔 管管35原发病已愈、炎症消退、呼吸道分泌物不多;拔 管35术术术术 后后后后 并并并并 发发发发 症症症症 36术 后 并 发 症 36皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿 常与软组织分离过多常与软组织分离过多;气管切口过长气管切口过长;皮肤切口缝合过紧有关皮肤切口缝合过紧有关;多发生于颈部或胸部多发生于颈部或胸部;轻度的不需特殊处理轻度的不需特殊处理;如气肿严重者可拆除缝线。如气肿严重者可拆除缝线。37皮下气肿 常与软组织分离过多;37暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起;手术遇胸膜向上膨出时，应以纱块保护之手术遇胸膜向上膨出时，应以纱块保护之;气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽;必要时作胸腔闭式引流。必要时作胸腔闭式引流。气胸及纵隔气肿气胸及纵隔气肿38暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起;气胸及纵隔气肿38出出 血血 少量出血，可在气管套管周围置凡士少量出血，可在气管套管周围置凡士 林纱片压迫止血林纱片压迫止血;酌情加用止血药物酌情加用止血药物;出血较多，应检查伤口，结扎出血点。出血较多，应检查伤口，结扎出血点。39出 血 少量出血，可在气管套管周围置凡士39 损伤环状软骨造成喉狭窄损伤环状软骨造成喉狭窄;肉芽组织增生肉芽组织增生;气管环切除过多造成气管狭窄气管环切除过多造成气管狭窄;原发病未治愈。原发病未治愈。拔管困难拔管困难40 损伤环状软骨造成喉狭窄;拔管困难40 查明喉气管疾病查明喉气管疾病,积极治疗积极治疗;喉气管狭窄者可行扩张或整形术喉气管狭窄者可行扩张或整形术;肉芽组织可摘除或激光烧灼肉芽组织可摘除或激光烧灼;换小号换小号套管后再试行堵管。套管后再试行堵管。处处 理理41 查明喉气管疾病,积极治疗;处 理41