甲状腺疾病讲义课件整理

颈部疾病颈部疾病1本章重点：本章重点：本章重点：本章重点：1 1单纯性甲状腺肿手术治疗适应症。单纯性甲状腺肿手术治疗适应症。单纯性甲状腺肿手术治疗适应症。单纯性甲状腺肿手术治疗适应症。2 2甲亢的手术适应征、术前准备、手术和甲亢的手术适应征、术前准备、手术和甲亢的手术适应征、术前准备、手术和甲亢的手术适应征、术前准备、手术和手术后注意事项，手术的并发症。手术后注意事项，手术的并发症。手术后注意事项，手术的并发症。手术后注意事项，手术的并发症。3 3甲状腺疾病的诊断及鉴别诊断。甲状腺疾病的诊断及鉴别诊断。甲状腺疾病的诊断及鉴别诊断。甲状腺疾病的诊断及鉴别诊断。本章重点：1单纯性甲状腺肿手术治疗适应症。2甲亢的手2第一节第一节第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病第一节甲状腺疾病3一、解剖生理概要一、解剖生理概要一、解剖生理概要一、解剖生理概要甲状腺分左、右及锥体叶，位于气管两甲状腺分左、右及锥体叶，位于气管两甲状腺分左、右及锥体叶，位于气管两甲状腺分左、右及锥体叶，位于气管两甲状腺分左、右及锥体叶，位于气管两甲状腺分左、右及锥体叶，位于气管两旁，与舌骨相连，被膜分两层，内膜、外旁，与舌骨相连，被膜分两层，内膜、外旁，与舌骨相连，被膜分两层，内膜、外旁，与舌骨相连，被膜分两层，内膜、外旁，与舌骨相连，被膜分两层，内膜、外旁，与舌骨相连，被膜分两层，内膜、外膜。成人重膜。成人重膜。成人重膜。成人重膜。成人重膜。成人重30g30g30g，一，一，一，一，一，一般般般般般般4 4 4个甲状旁腺，位个甲状旁腺，位个甲状旁腺，位个甲状旁腺，位个甲状旁腺，位个甲状旁腺，位于两层被膜之间。甲于两层被膜之间。甲于两层被膜之间。甲于两层被膜之间。甲于两层被膜之间。甲于两层被膜之间。甲状腺两叶背后。状腺两叶背后。状腺两叶背后。状腺两叶背后。状腺两叶背后。状腺两叶背后。一、解剖生理概要甲状腺分左、右及锥体叶，位于气管两4血管：血管：血管：血管：甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。甲状腺上、中静脉（回流至颈内静脉），甲状腺上、中静脉（回流至颈内静脉），甲状腺上、中静脉（回流至颈内静脉），甲状腺上、中静脉（回流至颈内静脉），甲状腺上、中静脉（回流至颈内静脉），甲状腺上、中静脉（回流至颈内静脉），下静脉回流至无名静脉。下静脉回流至无名静脉。下静脉回流至无名静脉。下静脉回流至无名静脉。下静脉回流至无名静脉。下静脉回流至无名静脉。甲状腺的淋巴液汇合流甲状腺的淋巴液汇合流甲状腺的淋巴液汇合流甲状腺的淋巴液汇合流甲状腺的淋巴液汇合流甲状腺的淋巴液汇合流入颈深淋巴结。入颈深淋巴结。入颈深淋巴结。入颈深淋巴结。入颈深淋巴结。入颈深淋巴结。血管：甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。甲状腺上、中静脉（回流5神经：神经：神经：神经：喉返神经，支配声带运动，来自迷走神喉返神经，支配声带运动，来自迷走神喉返神经，支配声带运动，来自迷走神喉返神经，支配声带运动，来自迷走神喉返神经，支配声带运动，来自迷走神喉返神经，支配声带运动，来自迷走神 经，经，经，经，经，经，行走在气管，食管之间的沟内，在甲行走在气管，食管之间的沟内，在甲行走在气管，食管之间的沟内，在甲行走在气管，食管之间的沟内，在甲行走在气管，食管之间的沟内，在甲行走在气管，食管之间的沟内，在甲 状腺下动脉分支间穿过。状腺下动脉分支间穿过。状腺下动脉分支间穿过。状腺下动脉分支间穿过。状腺下动脉分支间穿过。状腺下动脉分支间穿过。喉上神经分内支、外支，与喉上神经分内支、外支，与喉上神经分内支、外支，与喉上神经分内支、外支，与喉上神经分内支、外支，与喉上神经分内支、外支，与甲状腺上动脉贴近，同时支甲状腺上动脉贴近，同时支甲状腺上动脉贴近，同时支甲状腺上动脉贴近，同时支甲状腺上动脉贴近，同时支甲状腺上动脉贴近，同时支配环甲肌。配环甲肌。配环甲肌。配环甲肌。配环甲肌。配环甲肌。神经：喉返神经，支配声带运动，来自迷走神经，行6甲状腺的解剖甲状腺的解剖甲状腺的解剖7生理：生理：甲状腺合成、贮存、分泌甲状腺素，是甲状腺球蛋白分泌出来的有机结合碘，与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。生理：甲状腺合成、贮存、分泌甲状腺素，是甲状腺球蛋白8主要功能：主要功能：主要功能：主要功能：加重全身细胞利用氧的效能，加速三大物加重全身细胞利用氧的效能，加速三大物加重全身细胞利用氧的效能，加速三大物加重全身细胞利用氧的效能，加速三大物加重全身细胞利用氧的效能，加速三大物加重全身细胞利用氧的效能，加速三大物质分解，增高人体的代谢，增加热量产生；质分解，增高人体的代谢，增加热量产生；质分解，增高人体的代谢，增加热量产生；质分解，增高人体的代谢，增加热量产生；质分解，增高人体的代谢，增加热量产生；质分解，增高人体的代谢，增加热量产生；促进生长发育。促进生长发育。促进生长发育。促进生长发育。促进生长发育。促进生长发育。主要功能：加重全身细胞利用氧的效能，加速三大物质分解9单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿10第一节甲状腺疾病甲亢病人手术危险很大，因此术前准备是保证手术顺利进行和预防手术并发症的关键。癌：不规则，不平整，随吞咽移动度小。（2）中度以上的原发性甲状腺肿。放射性核素显象检查：甲状腺内可见多个冷结节，左叶可见一冷结节。甲亢病人手术危险很大，因此术前准备是保证手术顺利进行和预防手术并发症的关键。（二）体检：个数：多个结节为良性，单个考虑腺瘤或甲状腺癌。甲状腺左叶可触及一2cmX2cm结节，质地硬韧，随吞咽上下移动。无心悸，多食、易饥感，大便正常。甲状腺癌均为冷结节，其边缘一般较模糊，但冷结节不一定都为癌表现，结节性囊性破裂也可表现为冷结节，但其边缘清晰可见。(1)良好的麻醉:可用局麻可气管内插管。神志清楚，查体合作，发育正常，皮肤粘膜无黄染。正常：10%，轻：20-30%中：30-60%重：60%以上。癌：不规则，不平整，随吞咽移动度小。必须保留腺体背面部分，可避免损伤喉返神经及甲状旁腺。甲状腺癌均为冷结节，其边缘一般较模糊，但冷结节不一定都为癌表现，结节性囊性破裂也可表现为冷结节，但其边缘清晰可见。气管塌陷；甲亢病人手术危险很大，因此术前准备是保证手术顺利进行和预防手术并发症的关键。加强术后护理：观察生命体征变化，半卧位，保持引流及呼吸道通畅，脉率快可给予镇静，术后口服复方碘化钾溶液，10滴，3次/日。加重全身细胞利用氧的效能，加速三大物质分解，增高人体的代谢，增加热量产生；3甲状腺疾病的诊断及鉴别诊断。肿大呈弥漫性对称性伴眼球突出。无心悸，多食、易饥感，大便正常。一、病因一、病因一、病因一、病因1.1.1.1.原料（碘）不足（地方性）原料（碘）不足（地方性）原料（碘）不足（地方性）原料（碘）不足（地方性）2.2.2.2.需要量增加需要量增加需要量增加需要量增加3.3.3.3.合成分泌障碍合成分泌障碍合成分泌障碍合成分泌障碍第一节甲状腺疾病一、病因1.原料11二、临床表现二、临床表现二、临床表现二、临床表现1 1甲状腺甲状腺对对称性称性肿肿大，大，光滑，柔光滑，柔软软。2 2随吞咽上下移随吞咽上下移动动。3 3有有时单侧时单侧或双或双侧侧出出现结节现结节。4 4若并若并发发囊内出血囊内出血则则迅速增大。迅速增大。5 5压压迫症状迫症状6 6甲亢或甲亢或恶恶性性变变。二、临床表现1甲状腺对称性肿大，光滑，柔软。2随吞12一级标题一级标题内内 单纯性甲状腺肿一级标题内单纯性甲状腺肿13 三、三、预预防防1 1吃碘吃碘盐盐。2 2肌注碘油。肌注碘油。40%1000g40%1000g，小儿减量，小儿减量，1414岁岁250mg 250mg，5-95-9岁岁250g250g。三、预防1吃碘盐。2肌注碘油。14四、治疗原则四、治疗原则四、治疗原则四、治疗原则（一）青春期和妊娠期生理性甲状腺肿可不给（一）青春期和妊娠期生理性甲状腺肿可不给（一）青春期和妊娠期生理性甲状腺肿可不给（一）青春期和妊娠期生理性甲状腺肿可不给药物治疗，多食含碘食物。药物治疗，多食含碘食物。药物治疗，多食含碘食物。药物治疗，多食含碘食物。（二）（二）（二）（二）2020岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿，岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿，岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿，岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿，不予手术，可给小量甲状腺素。不予手术，可给小量甲状腺素。不予手术，可给小量甲状腺素。不予手术，可给小量甲状腺素。（三）甲状腺大部切除术适应症：（三）甲状腺大部切除术适应症：（三）甲状腺大部切除术适应症：（三）甲状腺大部切除术适应症：四、治疗原则（一）青春期和妊娠期生理性甲状腺肿可不给药物15适应证适应证适应证适应证1 1 1 1压压压压迫气管、食管或喉返神迫气管、食管或喉返神迫气管、食管或喉返神迫气管、食管或喉返神经经经经而引起而引起而引起而引起临临临临床症状者；床症状者；床症状者；床症状者；2 2 2 2胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺肿肿肿肿；3 3 3 3巨大甲状腺巨大甲状腺巨大甲状腺巨大甲状腺肿肿肿肿影响生活、工作者；影响生活、工作者；影响生活、工作者；影响生活、工作者；4 4 4 4结节结节结节结节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿继发肿继发肿继发肿继发甲亢者；甲亢者；甲亢者；甲亢者；5 5 5 5结节结节结节结节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿肿肿肿疑疑疑疑恶变恶变恶变恶变者。者。者。者。适应证1压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者；216甲状腺功能亢进外科治疗甲状腺功能亢进外科治疗17一、分类一、分类一、分类一、分类1.1.原发性甲亢：指在甲状腺肿大的同时，原发性甲亢：指在甲状腺肿大的同时，原发性甲亢：指在甲状腺肿大的同时，原发性甲亢：指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。出现功能亢进症状。出现功能亢进症状。出现功能亢进症状。肿大呈弥漫性对称性伴眼球突出。肿大呈弥漫性对称性伴眼球突出。肿大呈弥漫性对称性伴眼球突出。肿大呈弥漫性对称性伴眼球突出。2.2.继发性甲亢：在结节性甲状腺肿的基础继发性甲亢：在结节性甲状腺肿的基础继发性甲亢：在结节性甲状腺肿的基础继发性甲亢：在结节性甲状腺肿的基础 上发生甲亢。上发生甲亢。上发生甲亢。上发生甲亢。结节性肿大、不对称、无突眼结节性肿大、不对称、无突眼结节性肿大、不对称、无突眼结节性肿大、不对称、无突眼3.3.高功能腺瘤：单个自主性高功能结节，高功能腺瘤：单个自主性高功能结节，高功能腺瘤：单个自主性高功能结节，高功能腺瘤：单个自主性高功能结节，周围腺组织萎缩无突眼。周围腺组织萎缩无突眼。周围腺组织萎缩无突眼。周围腺组织萎缩无突眼。一、分类1.原发性甲亢：指在甲状腺肿大的同时，18二、诊断二、诊断二、诊断二、诊断1 1 1 1临临临临床表床表床表床表现现现现2 2 2 2基基基基础础础础代代代代谢谢谢谢率增高：率增高：率增高：率增高：基基基基础础础础代代代代谢谢谢谢率率率率=（脉率（脉率（脉率（脉率+脉脉脉脉压压压压）-111-111-111-111 测测测测定定定定时时时时安静空腹。安静空腹。安静空腹。安静空腹。正常：正常：正常：正常：10%10%10%10%，轻轻轻轻：20-30%20-30%20-30%20-30%中：中：中：中：30-60%30-60%30-60%30-60%重：重：重：重：60%60%60%60%以上。以上。以上。以上。3 3 3 3甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺摄摄摄摄碘率碘率碘率碘率测测测测定。定。定。定。摄摄摄摄碘率增高：碘率增高：碘率增高：碘率增高：正常正常正常正常为为为为期期期期24242424小小小小时摄时摄时摄时摄碘率碘率碘率碘率30-40%30-40%30-40%30-40%，若若若若2 2 2 2小小小小时时时时超超超超过过过过25%25%25%25%，24242424小小小小时时时时超超超超过过过过50%50%50%50%者，者，者，者，则则则则表表表表 示有甲亢。示有甲亢。示有甲亢。示有甲亢。4 4 4 4血清中血清中血清中血清中T3T3T3T3，T4T4T4T4含量含量含量含量测测测测定：甲亢定：甲亢定：甲亢定：甲亢时时时时血清血清血清血清T3T3T3T3高于高于高于高于 正常正常正常正常4 4 4 4倍，倍，倍，倍，T4T4T4T4为为为为正常的正常的正常的正常的2 2 2 2倍半。倍半。倍半。倍半。二、诊断1临床表现2基础代谢率增高：19三、外科治疗三、外科治疗三、外科治疗三、外科治疗三、外科治疗201 1手术指征手术指征手术指征手术指征（1 1 1）继发性甲亢，高功能腺瘤。）继发性甲亢，高功能腺瘤。）继发性甲亢，高功能腺瘤。）继发性甲亢，高功能腺瘤。）继发性甲亢，高功能腺瘤。）继发性甲亢，高功能腺瘤。（2 2 2）中度以上的原发性甲状腺肿。）中度以上的原发性甲状腺肿。）中度以上的原发性甲状腺肿。）中度以上的原发性甲状腺肿。）中度以上的原发性甲状腺肿。）中度以上的原发性甲状腺肿。（3 3 3）腺体肿大伴有压迫症状，胸骨后甲状）腺体肿大伴有压迫症状，胸骨后甲状）腺体肿大伴有压迫症状，胸骨后甲状）腺体肿大伴有压迫症状，胸骨后甲状）腺体肿大伴有压迫症状，胸骨后甲状）腺体肿大伴有压迫症状，胸骨后甲状 腺肿。腺肿。腺肿。腺肿。腺肿。腺肿。（4 4 4）经前药物治疗后复发者。）经前药物治疗后复发者。）经前药物治疗后复发者。）经前药物治疗后复发者。）经前药物治疗后复发者。）经前药物治疗后复发者。（5 5 5）对早，中期妊娠具有上述指征仍考虑）对早，中期妊娠具有上述指征仍考虑）对早，中期妊娠具有上述指征仍考虑）对早，中期妊娠具有上述指征仍考虑）对早，中期妊娠具有上述指征仍考虑）对早，中期妊娠具有上述指征仍考虑 手术手术手术手术手术手术1手术指征（1）继发性甲亢，高功能腺瘤。（2）中度以上21（1 1）青少年患者）青少年患者（2 2）症状）症状较轻较轻者者（3 3）老年人、不能耐受手）老年人、不能耐受手术术者者禁忌症禁忌症（1）青少年患者（2）症状较轻者（3）老年人、不能22甲亢病人手甲亢病人手甲亢病人手甲亢病人手术术术术危危危危险险险险很大，因此很大，因此很大，因此很大，因此术术术术前准前准前准前准备备备备是保是保是保是保证证证证手手手手术顺术顺术顺术顺利利利利进进进进行和行和行和行和预预预预防手防手防手防手术术术术并并并并发发发发症的关症的关症的关症的关键键键键。应应应应用用用用药药药药物准物准物准物准备备备备镇镇镇镇静，安眠静，安眠静，安眠静，安眠药药药药。心率心率心率心率过过过过快者可用利血平、心得安快者可用利血平、心得安快者可用利血平、心得安快者可用利血平、心得安术术术术前前前前检查检查检查检查：颈颈颈颈部、心部、心部、心部、心脏脏脏脏、声、声、声、声带带带带、基、基、基、基础础础础代代代代谢谢谢谢 率率率率测测测测定定定定应应应应用碘用碘用碘用碘剂剂剂剂：复方碘化：复方碘化：复方碘化：复方碘化钾钾钾钾溶液溶液溶液溶液2术前准备术前准备甲亢病人手术危险很大，因此术前准备是保证手术顺利进行和预23(1)(1)(1)(1)良好的麻醉良好的麻醉良好的麻醉良好的麻醉:可用局麻可气管内插管。可用局麻可气管内插管。可用局麻可气管内插管。可用局麻可气管内插管。了解病人了解病人了解病人了解病人发发发发音和呼吸道通音和呼吸道通音和呼吸道通音和呼吸道通畅畅畅畅。(2)(2)(2)(2)操作操作操作操作轻轻轻轻柔，柔，柔，柔，细细细细致止血致止血致止血致止血彻彻彻彻底保底保底保底保护护护护甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺 及喉返神及喉返神及喉返神及喉返神经经经经。3.手术和手术后注意事项手术和手术后注意事项(1)良好的麻醉:可用局麻可气管内插管。24A.A.A.A.结结结结扎甲状腺上扎甲状腺上扎甲状腺上扎甲状腺上动动动动脉：脉：脉：脉：紧贴紧贴紧贴紧贴甲状甲状甲状甲状腺上极，勿腺上极，勿腺上极，勿腺上极，勿损损损损喉上神喉上神喉上神喉上神经经经经，结结结结扎甲扎甲扎甲扎甲状腺下状腺下状腺下状腺下动动动动脉，尽量离开腺体背面，脉，尽量离开腺体背面，脉，尽量离开腺体背面，脉，尽量离开腺体背面，靠近靠近靠近靠近颈总动颈总动颈总动颈总动脉，避免脉，避免脉，避免脉，避免损伤损伤损伤损伤喉返神喉返神喉返神喉返神经经经经。B.B.B.B.切除腺体大小：切除腺体大小：切除腺体大小：切除腺体大小：80%-90%80%-90%80%-90%80%-90%及峡部，可保患者拇及峡部，可保患者拇及峡部，可保患者拇及峡部，可保患者拇 指末指末指末指末节节节节大小，否大小，否大小，否大小，否则过则过则过则过小易复小易复小易复小易复发发发发，过过过过多致粘液性多致粘液性多致粘液性多致粘液性 水水水水肿肿肿肿。必。必。必。必须须须须保留腺体背面部分，可避免保留腺体背面部分，可避免保留腺体背面部分，可避免保留腺体背面部分，可避免损伤损伤损伤损伤 喉返神喉返神喉返神喉返神经经经经及甲状旁腺。及甲状旁腺。及甲状旁腺。及甲状旁腺。A.结扎甲状腺上动脉：紧贴甲状腺上极，勿损喉上神经，结扎25C.C.C.C.严严严严格止血：关格止血：关格止血：关格止血：关键对键对键对键对大血管双重大血管双重大血管双重大血管双重结结结结扎。切口常扎。切口常扎。切口常扎。切口常规规规规 放置引流条或引流管。即可放置引流条或引流管。即可放置引流条或引流管。即可放置引流条或引流管。即可观观观观察出血情况又察出血情况又察出血情况又察出血情况又 可防止窒息。可防止窒息。可防止窒息。可防止窒息。D.D.D.D.加加加加强强强强术术术术后后后后护护护护理：理：理：理：观观观观察生命体征察生命体征察生命体征察生命体征变变变变化，半卧位，化，半卧位，化，半卧位，化，半卧位，保持引流及呼吸道通保持引流及呼吸道通保持引流及呼吸道通保持引流及呼吸道通畅畅畅畅，脉率快可，脉率快可，脉率快可，脉率快可给给给给予予予予镇镇镇镇静，静，静，静，术术术术后口服复方碘化后口服复方碘化后口服复方碘化后口服复方碘化钾钾钾钾溶液，溶液，溶液，溶液，10101010滴，滴，滴，滴，3 3 3 3次次次次/日。日。日。日。共一周。共一周。共一周。共一周。C.严格止血：关键对大血管双重结扎。切口常规放置引26 （1 1 1 1）术术术术后呼吸困后呼吸困后呼吸困后呼吸困难难难难和窒息：和窒息：和窒息：和窒息：是危是危是危是危险险险险的并的并的并的并发发发发症，多症，多症，多症，多发发发发生在生在生在生在术术术术后后后后48484848小小小小时时时时内。内。内。内。原因：切口出血原因：切口出血原因：切口出血原因：切口出血压压压压迫气管；喉迫气管；喉迫气管；喉迫气管；喉头头头头水水水水肿肿肿肿；气管塌；气管塌；气管塌；气管塌 陷；双陷；双陷；双陷；双侧侧侧侧喉返神喉返神喉返神喉返神经损伤经损伤经损伤经损伤。临临临临床表床表床表床表现现现现：呼吸困：呼吸困：呼吸困：呼吸困难难难难，烦烦烦烦燥燥燥燥发绀发绀发绀发绀，或窒息。，或窒息。，或窒息。，或窒息。处处处处理：理：理：理：查查查查明原因及明原因及明原因及明原因及时处时处时处时处理理理理 若血若血若血若血肿肿肿肿引起，迅速拆开引起，迅速拆开引起，迅速拆开引起，迅速拆开缝线缝线缝线缝线，敞开切口清，敞开切口清，敞开切口清，敞开切口清除血除血除血除血肿肿肿肿。呼吸仍无改善，可气管插管，可气管切。呼吸仍无改善，可气管插管，可气管切。呼吸仍无改善，可气管插管，可气管切。呼吸仍无改善，可气管插管，可气管切开。开。开。开。4.手术的主要并发症手术的主要并发症（1）术后呼吸困难和窒息：是危险的并发症，多发27(2(2(2(2）喉返神）喉返神）喉返神）喉返神经损伤经损伤经损伤经损伤：多数由于局部解剖不清，多数由于局部解剖不清，多数由于局部解剖不清，多数由于局部解剖不清，错错错错切，切，切，切，错缝错缝错缝错缝，牵牵牵牵拉拉拉拉过过过过度。度。度。度。(2）喉返神经损伤：多数由于局部解剖不清，错切，错缝28曾到当地医院就诊，诊断为“单纯性甲状腺肿”，未予特殊治疗。现病史：14年前发现颈部增粗，无明显不适。(1)良好的麻醉:可用局麻可气管内插管。喉返神经，支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管，食管之间的沟内，在甲状腺下动脉分支间穿过。5结节性甲状腺肿疑恶变者。40%1000g，小儿减量，14岁250mg，5-9岁250g。（二）体检：个数：多个结节为良性，单个考虑腺瘤或甲状腺癌。癌：不规则，不平整，随吞咽移动度小。肿大呈弥漫性对称性伴眼球突出。气管塌陷；癌：不规则，不平整，随吞咽移动度小。4若并发囊内出血则迅速增大。(7)有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。甲状腺癌均为冷结节，其边缘一般较模糊，但冷结节不一定都为癌表现，结节性囊性破裂也可表现为冷结节，但其边缘清晰可见。（2）中度以上的原发性甲状腺肿。喉返神经，支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管，食管之间的沟内，在甲状腺下动脉分支间穿过。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节，易混淆，其鉴别为1腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行区。甲状腺左叶可触及一2cmX2cm结节，质地硬韧，随吞咽上下移动。（二）体检：个数：多个结节为良性，单个考虑腺瘤或甲状腺癌。第一节甲状腺疾病单纯性甲状腺肿原因：切口出血压迫气管；（3 3 3 3）喉上神）喉上神）喉上神）喉上神经损伤经损伤经损伤经损伤：操作多操作多操作多操作多为结为结为结为结扎，切断甲状腺上扎，切断甲状腺上扎，切断甲状腺上扎，切断甲状腺上动动动动脉，脉，脉，脉，远远远远离腺离腺离腺离腺体上极，未加仔体上极，未加仔体上极，未加仔体上极，未加仔细细细细分离，分离，分离，分离，损伤损伤损伤损伤外支会使外支会使外支会使外支会使环环环环甲肌甲肌甲肌甲肌瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪，引起声，引起声，引起声，引起声带带带带松弛，声音低松弛，声音低松弛，声音低松弛，声音低顿顿顿顿，损伤损伤损伤损伤内支，使喉内支，使喉内支，使喉内支，使喉部粘膜感部粘膜感部粘膜感部粘膜感觉丧觉丧觉丧觉丧失，引起失，引起失，引起失，引起进进进进食食食食饮饮饮饮水水水水呛呛呛呛咳可咳可咳可咳可误误误误咽。咽。咽。咽。曾到当地医院就诊，诊断为“单纯性甲状腺肿”，未予特殊治疗。（29（4 4 4 4）手足抽搐：）手足抽搐：）手足抽搐：）手足抽搐：误误误误切甲状旁腺所致原因是甲状腺被面切甲状旁腺所致原因是甲状腺被面切甲状旁腺所致原因是甲状腺被面切甲状旁腺所致原因是甲状腺被面组织组织组织组织保保保保留留留留过过过过小，表小，表小，表小，表现为现为现为现为：轻轻轻轻者症状短者症状短者症状短者症状短暂暂暂暂，口，唇，手足，口，唇，手足，口，唇，手足，口，唇，手足针针针针剌感，麻木剌感，麻木剌感，麻木剌感，麻木针针针针剌感，剌感，剌感，剌感，2-32-32-32-3周因代周因代周因代周因代偿偿偿偿症状可消失。症状可消失。症状可消失。症状可消失。严严严严重者，面肌和手足持重者，面肌和手足持重者，面肌和手足持重者，面肌和手足持续续续续性性性性痉挛痉挛痉挛痉挛，反复，反复，反复，反复发发发发作，甚作，甚作，甚作，甚至至至至发发发发生喉及膈肌生喉及膈肌生喉及膈肌生喉及膈肌痉挛痉挛痉挛痉挛，窒息而死亡。可，窒息而死亡。可，窒息而死亡。可，窒息而死亡。可补补补补充治充治充治充治疗疗疗疗，限制肉限制肉限制肉限制肉类类类类，蛋，蛋，蛋，蛋类类类类乳食品，近年来，乳食品，近年来，乳食品，近年来，乳食品，近年来，应应应应用用用用带带带带血管胎血管胎血管胎血管胎儿甲状腺儿甲状腺儿甲状腺儿甲状腺-甲状旁腺移植甲状旁腺移植甲状旁腺移植甲状旁腺移植术术术术，效果良好。，效果良好。，效果良好。，效果良好。（4）手足抽搐：误切甲状旁腺所致原因是甲状腺被面30（5 5 5 5）甲状腺危象：）甲状腺危象：）甲状腺危象：）甲状腺危象：是甲亢的是甲亢的是甲亢的是甲亢的严严严严重合并症。重合并症。重合并症。重合并症。临临临临床床床床观观观观察察察察发现发现发现发现，危象，危象，危象，危象发发发发生与生与生与生与术术术术前准前准前准前准备备备备不不不不够够够够、甲亢症状未能很好控制及、甲亢症状未能很好控制及、甲亢症状未能很好控制及、甲亢症状未能很好控制及手手手手术应术应术应术应激有关。激有关。激有关。激有关。（5）甲状腺危象：是甲亢的严重合并症。临床观察31甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象临临临临床表床表床表床表现现现现：高高高高热热热热(39)(39)(39)(39)、脉快（、脉快（、脉快（、脉快（12121212次次次次/分分分分)，同，同，同，同时时时时合并神合并神合并神合并神经经经经、循循循循环环环环及消化系及消化系及消化系及消化系统严统严统严统严重功能紊乱如重功能紊乱如重功能紊乱如重功能紊乱如烦烦烦烦躁、澹妄、大躁、澹妄、大躁、澹妄、大躁、澹妄、大汗、呕吐、水泻等。本病是因甲状腺素汗、呕吐、水泻等。本病是因甲状腺素汗、呕吐、水泻等。本病是因甲状腺素汗、呕吐、水泻等。本病是因甲状腺素过过过过量量量量释释释释放放放放引起的暴引起的暴引起的暴引起的暴发发发发性性性性肾肾肾肾上腺素能上腺素能上腺素能上腺素能兴奋现兴奋现兴奋现兴奋现象，若不及象，若不及象，若不及象，若不及时处时处时处时处理，可迅速理，可迅速理，可迅速理，可迅速发发发发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率高达死亡率高达死亡率高达死亡率高达20%-30%20%-30%20%-30%20%-30%。甲状腺危象临床表现：高热(39)、脉快（12次/分32 (1)(1)肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂(2)(2)碘剂：降低血液中甲状腺素水平。碘剂：降低血液中甲状腺素水平。碘剂：降低血液中甲状腺素水平。碘剂：降低血液中甲状腺素水平。(3)(3)氢化可的松：拮抗过多甲状腺素的反应。氢化可的松：拮抗过多甲状腺素的反应。氢化可的松：拮抗过多甲状腺素的反应。氢化可的松：拮抗过多甲状腺素的反应。(4)(4)镇静剂镇静剂镇静剂镇静剂:常用苯巴比妥钠或冬眠合剂常用苯巴比妥钠或冬眠合剂常用苯巴比妥钠或冬眠合剂常用苯巴比妥钠或冬眠合剂 (5)(5)降温降温降温降温:用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在3737左右。左右。左右。左右。(6)(6)静脉输人大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。静脉输人大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。静脉输人大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。静脉输人大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。(7)(7)有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。甲状腺危象治疗：甲状腺危象治疗：甲状腺危象治疗：甲状腺危象治疗：(1)肾上腺素能阻滞剂(2)碘剂：降低血液中甲状腺素水33甲甲 状状 腺腺 腺腺 瘤瘤甲状腺腺瘤34临临临临床表床表床表床表现现现现：40 40 40 40岁岁岁岁以下以下以下以下妇妇妇妇女，多女，多女，多女，多为单发为单发为单发为单发，圆圆圆圆形或形或形或形或椭圆椭圆椭圆椭圆形，常形，常形，常形，常见见见见一一一一侧侧侧侧，稍硬光滑，无，稍硬光滑，无，稍硬光滑，无，稍硬光滑，无压压压压痛，随吞痛，随吞痛，随吞痛，随吞咽上下移咽上下移咽上下移咽上下移动动动动，生，生，生，生长缓长缓长缓长缓慢无症状。慢无症状。慢无症状。慢无症状。临床表现：40岁以下妇女，多为单发，圆形或椭圆35甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤与与与与结节结节结节结节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿肿肿肿的的的的单发结节单发结节单发结节单发结节，易混淆，其易混淆，其易混淆，其易混淆，其鉴别为鉴别为鉴别为鉴别为1 1 1 1腺瘤多腺瘤多腺瘤多腺瘤多见见见见于非于非于非于非单纯单纯单纯单纯性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿肿肿肿流行区。流行区。流行区。流行区。2 2 2 2腺瘤若干年仍保持腺瘤若干年仍保持腺瘤若干年仍保持腺瘤若干年仍保持单发单发单发单发，单纯单纯单纯单纯性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺 肿肿肿肿，经过经过经过经过一段一段一段一段时间时间时间时间可演可演可演可演变为变为变为变为多个多个多个多个结节结节结节结节，无完整包膜无完整包膜无完整包膜无完整包膜 。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节，易混淆，其鉴别为36治治治治疗疗疗疗 腺瘤易引起甲亢和腺瘤易引起甲亢和腺瘤易引起甲亢和腺瘤易引起甲亢和恶变恶变恶变恶变，原，原，原，原则则则则上早上早上早上早 期手期手期手期手术术术术切除。甲状腺大部或切除。甲状腺大部或切除。甲状腺大部或切除。甲状腺大部或单纯单纯单纯单纯腺瘤切除，腺瘤切除，腺瘤切除，腺瘤切除，立即行冰立即行冰立即行冰立即行冰冻冻冻冻切片，排除切片，排除切片，排除切片，排除恶恶恶恶性。性。性。性。治疗腺瘤易引起甲亢和恶变，原则上早37甲状腺甲状腺结节结节的的诊诊断和断和处处理原理原则则甲状腺结节的诊断和处理原则38 结节结节结节结节多多多多为结节为结节为结节为结节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿肿肿肿、甲状腺腺、甲状腺腺、甲状腺腺、甲状腺腺瘤和甲状腺癌所引起，如何判断其良瘤和甲状腺癌所引起，如何判断其良瘤和甲状腺癌所引起，如何判断其良瘤和甲状腺癌所引起，如何判断其良恶恶恶恶性、性、性、性、选择选择选择选择治治治治疗疗疗疗方案和手方案和手方案和手方案和手术术术术范范范范围围围围是一个重要是一个重要是一个重要是一个重要问题问题问题问题。结节多为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和甲状腺癌所引39一、一、一、一、诊诊诊诊断：断：断：断：关关关关键键键键是判断良是判断良是判断良是判断良恶恶恶恶性，主要依靠以性，主要依靠以性，主要依靠以性，主要依靠以下几点。下几点。下几点。下几点。一、诊断：关键是判断良恶性，主要依靠以40（一）（一）（一）（一）病史：病史：病史：病史：儿童期甲状腺儿童期甲状腺儿童期甲状腺儿童期甲状腺结节结节结节结节50%50%50%50%恶恶恶恶性，青年男性性，青年男性性，青年男性性，青年男性单单单单个个个个结节结节结节结节也也也也应应应应警惕警惕警惕警惕恶恶恶恶性，性，性，性，过过过过去甲状腺正常，突去甲状腺正常，突去甲状腺正常，突去甲状腺正常，突然然然然发现结节发现结节发现结节发现结节，且，且，且，且进进进进展快展快展快展快则恶则恶则恶则恶性可能性大。已性可能性大。已性可能性大。已性可能性大。已存在腺瘤，近期迅速增大，可能存在腺瘤，近期迅速增大，可能存在腺瘤，近期迅速增大，可能存在腺瘤，近期迅速增大，可能为为为为囊性出血，囊性出血，囊性出血，囊性出血，局部多有局部多有局部多有局部多有胀胀胀胀痛。痛。痛。痛。（一）病史：儿童期甲状腺结节50%恶性，青41（二）（二）（二）（二）体体体体检检检检：个数：多个个数：多个个数：多个个数：多个结节为结节为结节为结节为良性，良性，良性，良性，单单单单个考个考个考个考虑虑虑虑腺瘤或腺瘤或腺瘤或腺瘤或 甲状腺癌。甲状腺癌。甲状腺癌。甲状腺癌。单单单单个孤立个孤立个孤立个孤立结节结节结节结节癌癌癌癌变发变发变发变发生生生生 率占率占率占率占4-5%4-5%4-5%4-5%。腺瘤：腺瘤：腺瘤：腺瘤：规则规则规则规则、光滑、柔、光滑、柔、光滑、柔、光滑、柔软软软软、随吞咽移、随吞咽移、随吞咽移、随吞咽移动动动动度度度度 大。大。大。大。癌：不癌：不癌：不癌：不规则规则规则规则，不平整，随吞咽移，不平整，随吞咽移，不平整，随吞咽移，不平整，随吞咽移动动动动度小。度小。度小。度小。（二）体检：个数：多个结节为良性，单个考虑腺瘤或42（三）放射性碘（三）放射性碘（三）放射性碘（三）放射性碘扫扫扫扫描：描：描：描：放射性密度与周放射性密度与周放射性密度与周放射性密度与周围围围围甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺组织组织组织组织相比相比相比相比较较较较：热结节热结节热结节热结节：密度比正常增高者。：密度比正常增高者。：密度比正常增高者。：密度比正常增高者。温温温温结节结节结节结节：密度与正常相等者。：密度与正常相等者。：密度与正常相等者。：密度与正常相等者。冷冷冷冷结节结节结节结节：较较较较正常减弱者。正常减弱者。正常减弱者。正常减弱者。（三）放射性碘扫描：放射性密度与周43（1）继发性甲亢，高功能腺瘤。加重全身细胞利用氧的效能，加速三大物质分解，增高人体的代谢，增加热量产生；甲状腺左叶可触及一2cmX2cm结节，质地硬韧，随吞咽上下移动。甲状腺危象临床表现：高热(39)、脉快（12次/分)，同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、澹妄、大汗、呕吐、水泻等。可补充治疗，限制肉类，蛋类乳食品，近年来，应用带血管胎儿甲状腺-甲状旁腺移植术，效果良好。喉上神经分内支、外支，与甲状腺上动脉贴近，同时支配环甲肌。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节，易混淆，其鉴别为1腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行区。了解病人发音和呼吸道通畅。结节多为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和甲状腺癌所引起，如何判断其良恶性、选择治疗方案和手术范围是一个重要问题。临床表现：40岁以下妇女，多为单发，圆形或椭圆形，常见一侧，稍硬光滑，无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢无症状。加强术后护理：观察生命体征变化，半卧位，保持引流及呼吸道通畅，脉率快可给予镇静，术后口服复方碘化钾溶液，10滴，3次/日。甲状腺左叶可触及一2cmX2cm结节，质地硬韧，随吞咽上下移动。温结节：密度与正常相等者。（一）病史：儿童期甲状腺结节50%恶性，青年男性单个结节也应警惕恶性，过去甲状腺正常，突然发现结节，且进展快则恶性可能性大。40%1000g，小儿减量，14岁250mg，5-9岁250g。近3年来，颈部肿物逐渐增大，伴轻度气短。呼吸仍无改善，可气管插管，可气管切开。喉上神经分内支、外支，与甲状腺上动脉贴近，同时支配环甲肌。放射性核素显象检查：甲状腺内可见多个冷结节，左叶可见一冷结节。甲状腺结节的诊断和处理原则（二）体检：个数：多个结节为良性，单个考虑腺瘤或甲状腺癌。甲状腺分左、右及锥体叶，位于气管两 甲状腺癌均甲状腺癌均甲状腺癌均甲状腺癌均为为为为冷冷冷冷结节结节结节结节，其，其，其，其边缘边缘边缘边缘一般一般一般一般较较较较模糊，模糊，模糊，模糊，但冷但冷但冷但冷结节结节结节结节不一定都不一定都不一定都不一定都为为为为癌表癌表癌表癌表现现现现，结节结节结节结节性囊性破裂也性囊性破裂也性囊性破裂也性囊性破裂也可表可表可表可表现为现为现为现为冷冷冷冷结节结节结节结节，但其，但其，但其，但其边缘边缘边缘边缘清晰可清晰可清晰可清晰可见见见见。腺瘤。腺瘤。腺瘤。腺瘤为为为为温温温温结节结节结节结节，热结节热结节热结节热结节一般不癌一般不癌一般不癌一般不癌变变变变，为进为进为进为进一步一步一步一步鉴别鉴别鉴别鉴别冷冷冷冷结节结节结节结节的良的良的良的良恶恶恶恶性，可用放射性核素作甲状腺性，可用放射性核素作甲状腺性，可用放射性核素作甲状腺性，可用放射性核素作甲状腺显显显显影，冷影，冷影，冷影，冷结结结结节节节节有放射有放射有放射有放射浓浓浓浓聚，聚，聚，聚，则恶则恶则恶则恶性可能大，反之性可能大，反之性可能大，反之性可能大，反之为为为为良性可能良性可能良性可能良性可能性大。性大。性大。性大。（1）继发性甲亢，高功能腺瘤。甲状腺癌均为冷结节，其44四、四、四、四、针针针针刺刺刺刺细细细细胞学胞学胞学胞学检查检查检查检查：用用用用0.70.70.70.70.9mm0.9mm0.9mm0.9mm细针细针细针细针2 2 2 23 3 3 3个不同方面穿个不同方面穿个不同方面穿个不同方面穿刺吸取，正确率高达刺吸取，正确率高达刺吸取，正确率高达刺吸取，正确率高达80%80%80%80%以上。以上。以上。以上。四、针刺细胞学检查：用0.70.9mm细针245二、二、处处理原理原则则二、处理原则46（一）多（一）多（一）多（一）多发结节发结节发结节发结节：一般：一般：一般：一般为为为为良性，若功能下良性，若功能下良性，若功能下良性，若功能下 降或减退者，可用甲状腺干制降或减退者，可用甲状腺干制降或减退者，可用甲状腺干制降或减退者，可用甲状腺干制剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗 多多多多发发发发性性性性结节继发结节继发结节继发结节继发甲亢者，也有甲亢者，也有甲亢者，也有甲亢者，也有恶变恶变恶变恶变可可可可 能，行手能，行手能，行手能，行手术为术为术为术为妥。妥。妥。妥。（一）多发结节：一般为良性，若功能下降或减退者47（二）（二）（二）（二）单发结节单发结节单发结节单发结节：冷：冷：冷：冷结节结节结节结节，多需手，多需手，多需手，多需手术术术术治治治治疗疗疗疗，对发对发对发对发展快，展快，展快，展快，质质质质地硬的地硬的地硬的地硬的单发结节单发结节单发结节单发结节伴有淋伴有淋伴有淋伴有淋 巴巴巴巴结肿结肿结肿结肿大者，或小儿大者，或小儿大者，或小儿大者，或小儿单发结节单发结节单发结节单发结节更更更更应应应应早日早日早日早日 手手手手术术术术。（二）单发结节：冷结节，多需手术治疗，对发展快48病例分析：患者，女，38岁。主诉：颈前肿物10余年，近3年增大。现病史：14年前发现颈部增粗，无明显不适。曾到当地医院就诊，诊断为“单纯性甲状腺肿”，未予特殊治疗。近3年来，颈部肿物逐渐增大，伴轻度气短。无心悸，多食、易饥感，大便正常。个人及家族史：出生地为地方性甲状腺肿流行区；其母亲患结节性甲状腺肿。病例分析：患者，女，38岁。49体格检查：体温36.6，脉搏72次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，查体合作，发育正常，皮肤粘膜无黄染。甲状腺肿大，可触及多个大小不等结节，质地软硬不一。甲状腺左叶可触及一2cmX2cm结节，质地硬韧，随吞咽上下移动。左侧胸锁乳突肌旁可触及两个黄豆大淋巴结，活动度良。心肺与腹部检查未见异常。提问：1.对此类患者应进行哪些检查？如何分析检查结果？体格检查：体温36.6，脉搏72次/分，血压120/75m50该患者检查结果如下：颈部X线平片：气管轻度右移，甲状腺未见钙化。放射性核素显象检查：甲状腺内可见多个冷结节，左叶可见一冷结节。该患者检查结果如下：颈部X线平片：气管轻度右移，甲状腺未见钙51加重全身细胞利用氧的效能，加速三大物质分解，增高人体的代谢，增加热量产生；临床观察发现，危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。喉返神经，支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管，食管之间的沟内，在甲状腺下动脉分支间穿过。神志清楚，查体合作，发育正常，皮肤粘膜无黄染。主诉：颈前肿物10余年，近3年增大。严格止血：关键对大血管双重结扎。4结节性甲状腺肿继发甲亢者；患者甲状腺肿大已14年，从病史上分析，良性甲状腺肿的可能性大，但辅助检查甲状腺左叶结节为实质性，其内可见砂粒状钙化，颈血管周围可见肿大淋巴结，放射性核素显象检查又为“冷结节”，提示为恶性。（二）体检：个数：多个结节为良性，单个考虑腺瘤或甲状腺癌。5结节性甲状腺肿疑恶变者。甲状腺左叶可触及一2cmX2cm结节，质地硬韧，随吞咽上下移动。呼吸仍无改善，可气管插管，可气管切开。1临床表现2基础代谢率增高：基础代谢率=（脉率+脉压）-111测定时安静空腹。严格止血：关键对大血管双重结扎。气管塌陷；了解病人发音和呼吸道通畅。腺瘤：规则、光滑、柔软、随吞咽移动度大。甲状腺危象临床表现：高热(39)、脉快（12次/分)，同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、澹妄、大汗、呕吐、水泻等。2.患者甲状腺肿大已14年，从病史上分析，良性甲状腺肿的可能性大，但辅助检查甲状腺左叶结节为实质性，其内可见砂粒状钙化，颈血管周围可见肿大淋巴结，放射性核素显象检查又为“冷结节”，提示为恶性。临床病程与辅助检查结果相矛盾，应当如何分析这种现象？加重全身细胞利用氧的效能，加速三大物质分解，增高人体的代52