挤压综合征的护理查房课件

挤压综合征挤压综合征护理查房 指导老师指导老师：参加院校参加院校：主要内容1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育患者刘患者刘XX，男，男，19岁，岁，2012年年8月月13日以日以“外伤致右外伤致右下肢疼痛、活动受限、腹痛下肢疼痛、活动受限、腹痛3天，少尿、气促天，少尿、气促1天天”为主诉为主诉入院。缘于入院入院。缘于入院3天前因被人殴打，具体不详，伤后出现全天前因被人殴打，具体不详，伤后出现全腹部疼痛，程度中等，尚可忍受，右下肢肿胀、疼痛，行走腹部疼痛，程度中等，尚可忍受，右下肢肿胀、疼痛，行走不能，无变形、骨质外露，无活动性出血等，无尿痛、尿频、不能，无变形、骨质外露，无活动性出血等，无尿痛、尿频、尿急，无腰痛、血尿、酱油样尿，无心悸、胸痛，无头晕、尿急，无腰痛、血尿、酱油样尿，无心悸、胸痛，无头晕、头痛、人事不醒等，未予重视。入院前头痛、人事不醒等，未予重视。入院前2天患者自感症状无天患者自感症状无明显缓解，遂就诊晋江市中医院，行腹部明显缓解，遂就诊晋江市中医院，行腹部B超、头颅超、头颅+胸部胸部+上腹部上腹部CT平扫及骨盆平扫及骨盆+右足右足X线片未见明显异常，予线片未见明显异常，予“制酸、制酸、消肿消肿”等治疗。患者等治疗。患者1天来逐步出现排酱油样尿，尿量明显天来逐步出现排酱油样尿，尿量明显减少，具体不详，并感气促明显，平卧不能，监测血压低至减少，具体不详，并感气促明显，平卧不能，监测血压低至68-92/54-60mmHg之间，遂于转诊我院。之间，遂于转诊我院。1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育入院查体：入院查体：T36145次次/分分25次次/分分BP74/44mmHg，神志清楚，急性病容，双肺呼吸音清，未闻及神志清楚，急性病容，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心尖搏动正常，心相对浊音界干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心尖搏动正常，心相对浊音界无扩大，心率无扩大，心率145次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀明显，中上腹、脐周轻压痛，无反跳痛，右肾区轻杂音。腹胀明显，中上腹、脐周轻压痛，无反跳痛，右肾区轻叩痛，肝脾肋下未触诊，移动性浊音阴性，肠鸣音叩痛，肝脾肋下未触诊，移动性浊音阴性，肠鸣音4次次/分，分，直肠指诊无触痛，未及包块，前列腺无肿大，指套退出无染血。直肠指诊无触痛，未及包块，前列腺无肿大，指套退出无染血。右腹股沟区可见一长约右腹股沟区可见一长约510cm2皮肤淤斑，皮温稍高，右下皮肤淤斑，皮温稍高，右下肢肿胀明显，活动受限，未及骨擦感，左下肢查体未见异常。肢肿胀明显，活动受限，未及骨擦感，左下肢查体未见异常。1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育血常规血常规:WBC10.7109/LN75.64RBC4.471012/LHGB138g/LPLT85109/L急诊全套示急诊全套示:GLU4.10mmol/LBUN13.4mmol/LCRE241umol/LK+4.0mmol/LNA+129.1mmol/LCA2+1.63mmol/L1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育动脉血气示：动脉血气示：PH7.20PO273mmHgPCO236mmHgLAC5.9mmol/LHCO3-14.1mmol/LBEecf_13.9mmol/L手术前检查示：手术前检查示：PT20.5SAPTT59.9SINR1.71”1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育初步诊断初步诊断1挤压综合征挤压综合征2MODS2休克休克3.腹部闭合腹部闭合性损伤性损伤4.右下肢软右下肢软组织钝挫伤组织钝挫伤5.电解质酸电解质酸碱失衡碱失衡右肾挫伤；右肾挫伤；腹腔少量积液；腹腔少量积液；空腔脏器破裂待空腔脏器破裂待排；排；代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，低钙、低钠血低钙、低钠血症。症。1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育ICU护理常规，特级护理，心护理常规，特级护理，心电监护，暂禁食，胃肠减压电监护，暂禁食，胃肠减压 完善泌尿系统、消化系统彩超、完善泌尿系统、消化系统彩超、股骨正侧位片、心脏彩超、心股骨正侧位片、心脏彩超、心电图等各项必要辅助检查电图等各项必要辅助检查 予纠酸、利尿、营养心肌、营予纠酸、利尿、营养心肌、营养支持、维持水电解质平衡等养支持、维持水电解质平衡等治疗治疗 诊诊疗疗计计划划1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育8月月14日日16：30患患者者出出现现气气喘喘症症状状，呼呼吸吸51次次/分分，血血氧氧饱饱和和度度下下降降致致88，于于镇镇静静处处理理后后予予行行经经鼻鼻气气管管插插管管并并接接呼呼吸吸机机（IPPV模模式式，VT500ml,PEEP5cmH2O，F12次次/分分，FiO2100）辅辅助助呼呼吸吸，后后血血氧氧饱饱和和度度波波动动于于100。由由于于急急性性肾肾功功衰衰，于于8月月14日日19：30行行CRRT治治疗疗。患患者者血血小小板板计计数数一一直直偏偏低低，血血液液科科会会诊诊后后多多次次行行血血小小板板抗抗体体筛筛查查阴阴性性，予予排排除除自自身身免免疫疫性性引引起起的的低低血血小小板板，由由于于可可能能存存在在出出血血危危险险，予予联联系系血血小小板板，先先给给予予输输冷冷沉沉淀淀及及新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆以以提提高高血血液液凝凝血血功功能能；患患者者多多次次体体温温升升高高，最最高高可可达达39.5，经经物物理理降降温温及及退退热热剂剂给给药药；并并给给予予新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆提提高高血血压压胶胶体体渗渗透透压压减减少少组组织织间间隙隙液液体体渗渗出出减减轻轻水水肿肿，阿阿莫莫西西林林/舒舒巴巴坦坦抗抗感感染染治治疗疗，多多巴巴胺胺及及去去甲甲肾肾上上腺腺素素控控制制血血压压，红红花花黄黄色色素素、前前列列地地尔尔改改善善循循环环减减轻轻组组织织缺缺血血缺缺氧氧，力月西、芬太尼镇静及止痛治疗。力月西、芬太尼镇静及止痛治疗。1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育8月月17日患者血象较高，不能确定何原因引起，故停用日患者血象较高，不能确定何原因引起，故停用特富猛改用万古霉素及亚胺培南广谱杆菌治疗，继续给特富猛改用万古霉素及亚胺培南广谱杆菌治疗，继续给予予CRRT治疗，继续观察病情变化。治疗，继续观察病情变化。8月月18日患者血象逐渐升高，右下肢伤口敷料呈绿色，日患者血象逐渐升高，右下肢伤口敷料呈绿色，渗液较多、伴水泡形成，予换药并继续抗感染治疗；患渗液较多、伴水泡形成，予换药并继续抗感染治疗；患者腹胀明显，有外伤史，予行床边者腹胀明显，有外伤史，予行床边B超未见明显异常，超未见明显异常，考虑肠麻痹，予清洁洗肠。考虑肠麻痹，予清洁洗肠。8月月20日因日因CRRT机器故障，予转血透室行血透治疗，机器故障，予转血透室行血透治疗，经过经过CRRT治疗，患者尿色转黄，治疗，患者尿色转黄，CVP逐渐降至正常，逐渐降至正常，生命体征也较平稳，血色素及血压较前明显好转。生命体征也较平稳，血色素及血压较前明显好转。1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育8月月21日日右下肢伤口情况较前恶化，联系骨科会诊行右下肢伤口情况较前恶化，联系骨科会诊行“右大右大腿坏死痂皮切除术腿坏死痂皮切除术”，术后渗血明显，于加强局部换药及压，术后渗血明显，于加强局部换药及压迫，其血小板值仍低，迫，其血小板值仍低，8月月21日及日及22日给予血小板输入以提日给予血小板输入以提高凝血功能治疗，继续观察病情变化。高凝血功能治疗，继续观察病情变化。目前患者神志仍呈镇静状态，机械通气辅助呼吸，已停用升目前患者神志仍呈镇静状态，机械通气辅助呼吸，已停用升压药物，血压平稳，尿量逐渐恢复，暂停行血透治疗，仍反压药物，血压平稳，尿量逐渐恢复，暂停行血透治疗，仍反复高热，血小板值仍低，右下肢伤口仍明显渗血，予尽量联复高热，血小板值仍低，右下肢伤口仍明显渗血，予尽量联系血小板输入。系血小板输入。1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育挤压综合征（挤压综合征（CrushSyndrome）多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）1 基本病情3 护理诊断2 相关介绍4 护理措施5 健康教育1低效性呼吸形态：与炎症反应、膈肌抬高有关低效性呼吸形态：与炎症反应、膈肌抬高有关2清理呼吸道无效：痰液粘稠不能自主排痰有关清理呼吸道无效：痰液粘稠不能自主排痰有关3体液过多：与肾脏不能排出足够液体和电解质有关体液过多：与肾脏不能排出足够液体和电解质有关4排尿异常：与肌红蛋白及其代谢物堵塞肾小管导致排尿异常：与肌红蛋白及其代谢物堵塞肾小管导致肾功能受损有关肾功能受损有关1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育5皮肤完整性受损及感染皮肤完整性受损及感染:与右下肢软组织钝挫伤、与右下肢软组织钝挫伤、营养不良、血小板减少免疫力降低有关。营养不良、血小板减少免疫力降低有关。6体温过高：与严重感染有关体温过高：与严重感染有关7营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与禁食，消耗增加有关与禁食，消耗增加有关8语言沟通障碍：与呼吸困难、人工气道建立有关语言沟通障碍：与呼吸困难、人工气道建立有关9潜在并发症：出血潜在并发症：出血与血小板减少有关与血小板减少有关1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育1病情观察病情观察 2基础护理基础护理 3高热的护理高热的护理 4人工气道的护理人工气道的护理5使用呼吸机的护理使用呼吸机的护理6管道的护理管道的护理 7安全的护理安全的护理8CRRT护理护理9用药护理用药护理 1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育1 基本病情2 相关介绍3 护理诊断4 护理措施5 健康教育1、正确及时的心理疏导：告诉家属急性肾功能不全在现今、正确及时的心理疏导：告诉家属急性肾功能不全在现今医疗水平下是可以治疗的，存活率和生活质量都是很高的，医疗水平下是可以治疗的，存活率和生活质量都是很高的，要做好家属的工作，以乐观饱满的情绪配合医护人员战胜要做好家属的工作，以乐观饱满的情绪配合医护人员战胜疾病。疾病。2、改善贫血，防止感染：由于肾脏疾病本身的因素、透析、改善贫血，防止感染：由于肾脏疾病本身的因素、透析时对血液的损耗均可导致贫血的发生，严重贫血又可影响时对血液的损耗均可导致贫血的发生，严重贫血又可影响透析患者的生存，因此，应指导家属加强对患者的营养，透析患者的生存，因此，应指导家属加强对患者的营养，充分透析。注意保暖，防止感染。充分透析。注意保暖，防止感染。3、血透期间、血透期间教会家属定时测量血压并记录，对血压控制教会家属定时测量血压并记录，对血压控制不满意或有心动过缓等副作用时应及时就诊。慎用肾毒性不满意或有心动过缓等副作用时应及时就诊。慎用肾毒性药物，尽量不用或少用以保护残余肾功能。补充微量元素药物，尽量不用或少用以保护残余肾功能。补充微量元素及各种维生素。及各种维生素。谢谢!(一一)病情观察病情观察1、密切观察病人神志、体温、心率、呼吸、血压等生、密切观察病人神志、体温、心率、呼吸、血压等生命体征的变化；定时监测中心静脉压及血糖值；命体征的变化；定时监测中心静脉压及血糖值；2、严密观察尿量、颜色、性质，监测每小时尿量，准、严密观察尿量、颜色、性质，监测每小时尿量，准确记录。监测血钾，血肌酐及尿素氮及血气分析结果。确记录。监测血钾，血肌酐及尿素氮及血气分析结果。3、密切观察右下肢肿胀部位皮肤的颜色、温度、张力，、密切观察右下肢肿胀部位皮肤的颜色、温度、张力，及右腘动脉及足背动脉的搏动情况。注意观察右下肢及右腘动脉及足背动脉的搏动情况。注意观察右下肢坏死痂皮切除处敷料渗血情况，异常及时报告医生予坏死痂皮切除处敷料渗血情况，异常及时报告医生予处理处理4、注意观察胃液的色，质，量，有异常及时报告医生；、注意观察胃液的色，质，量，有异常及时报告医生；注意观察病人痰液的色，质，量，必要时留取标本送注意观察病人痰液的色，质，量，必要时留取标本送检。检。(一一)病情观察病情观察5、观察腹部情况，如有腹胀加剧或质变硬及时予以处理、观察腹部情况，如有腹胀加剧或质变硬及时予以处理6、注意观察病人皮肤情况，预防压疮，同时应观察皮肤、注意观察病人皮肤情况，预防压疮，同时应观察皮肤黏膜有无出血点，淤斑，注意观察有无出血征象，监测黏膜有无出血点，淤斑，注意观察有无出血征象，监测血小板计数血小板计数7、观察呼吸机使用的情况，如机器是否正常运转，参数、观察呼吸机使用的情况，如机器是否正常运转，参数设置是否正确。湿化水是否添加等。及时做出处理，预设置是否正确。湿化水是否添加等。及时做出处理，预防机器报警。防机器报警。back(二二)基础护理基础护理 1.一般护理：保持室内空气流畅，温湿度适宜，一般护理：保持室内空气流畅，温湿度适宜，环境安静、清洁，舒适，严格施行床边隔离和无环境安静、清洁，舒适，严格施行床边隔离和无菌操作，以防交叉感染菌操作，以防交叉感染2、皮肤护理：给予患者宽松、柔软的衣服，保持、皮肤护理：给予患者宽松、柔软的衣服，保持床单平整，定时协助患者翻身，注意操作时动作床单平整，定时协助患者翻身，注意操作时动作轻柔、防止牵拉、摩擦皮肤。预防压疮的发生，轻柔、防止牵拉、摩擦皮肤。预防压疮的发生，注意保暖。右下肢予以抬高。注意保暖。右下肢予以抬高。3、用、用2.5%的碳酸氢钠和生理盐水进行口护，保的碳酸氢钠和生理盐水进行口护，保持口腔清洁。在适当的时候可以增加口腔护理的持口腔清洁。在适当的时候可以增加口腔护理的次数。口唇干燥时可涂润滑油，石蜡油。次数。口唇干燥时可涂润滑油，石蜡油。(二二)基础护理基础护理 4、营养支持：遵医嘱予高营养液深静脉匀速泵入，加强、营养支持：遵医嘱予高营养液深静脉匀速泵入，加强营养支持营养支持5、为预防出血应尽量避免肌肉或皮下注射，各种穿刺后，、为预防出血应尽量避免肌肉或皮下注射，各种穿刺后，局部加压局部加压5min止血。遵医嘱给予输冷沉淀及血小板，应止血。遵医嘱给予输冷沉淀及血小板，应快速滴入，严密观察输血后的反应。快速滴入，严密观察输血后的反应。6、记录、记录24小时出入液量，静脉输液速度应根据中心静小时出入液量，静脉输液速度应根据中心静脉压合理安排每小时的液体入量，并可用输液泵来控制脉压合理安排每小时的液体入量，并可用输液泵来控制滴速，尽量控制入量，以免入量过多造成心脏负担加重，滴速，尽量控制入量，以免入量过多造成心脏负担加重，以免引起肺水肿。以免引起肺水肿。back(三三)高热的护理高热的护理 1、密切监测体温、密切监测体温,每每4小时测体温小时测体温1次，注意观察体次，注意观察体温过高的早期症状和体征，若出现体温升高，予病温过高的早期症状和体征，若出现体温升高，予病人减少被盖、大动脉处冰敷、头置冰枕、冰毯机等人减少被盖、大动脉处冰敷、头置冰枕、冰毯机等物理降温；如降温效果不好可遵医嘱给药。半小时物理降温；如降温效果不好可遵医嘱给药。半小时后测一次体温，评估降温效果。后测一次体温，评估降温效果。2、若病人有出汗应及时更换衣服和被褥，保持皮、若病人有出汗应及时更换衣服和被褥，保持皮肤的清洁和干燥。肤的清洁和干燥。3、监测生命体征，白细胞计数，尿常规并做好记、监测生命体征，白细胞计数，尿常规并做好记录录back(四四)人工气道的护理人工气道的护理（1）保持呼吸道通畅：注意呼吸机与病人人工气道连）保持呼吸道通畅：注意呼吸机与病人人工气道连接接口是否紧密、合适，防止脱落或漏气。及时清除呼接接口是否紧密、合适，防止脱落或漏气。及时清除呼吸机管道及蓄水杯中的积水，呼吸机管路每周更换两次吸机管道及蓄水杯中的积水，呼吸机管路每周更换两次。当发生肉眼可见的管路污染（如血、呕吐物等）应及。当发生肉眼可见的管路污染（如血、呕吐物等）应及时更换呼吸机管路，防止误吸入气管内引起呛咳和减少时更换呼吸机管路，防止误吸入气管内引起呛咳和减少发生呼吸机相关性肺炎的机会。发生呼吸机相关性肺炎的机会。（2）吸痰的护理）吸痰的护理:保持管道的通畅及时吸痰，加强湿保持管道的通畅及时吸痰，加强湿化，防止痰液堵塞导管。吸痰应无菌，快速，有效。不化，防止痰液堵塞导管。吸痰应无菌，快速，有效。不能超过能超过15秒，动作轻柔，口，鼻腔，人工气道吸引应秒，动作轻柔，口，鼻腔，人工气道吸引应分开。吸痰管的选择：粗细长短适宜，吸痰管插入长短分开。吸痰管的选择：粗细长短适宜，吸痰管插入长短:原则上应比气管导管长原则上应比气管导管长4.5cm，以确保吸出气管支气以确保吸出气管支气管内的分泌物。吸痰的压力：在管内的分泌物。吸痰的压力：在0.040-06MPa之间。之间。(四四)人工气道的护理人工气道的护理（3）加强气道湿化雾化）加强气道湿化雾化:室内保持适宜的温湿度，温度室内保持适宜的温湿度，温度宜在宜在2022，湿度在，湿度在60%70%，要注意气道湿化，遵，要注意气道湿化，遵医嘱给予雾化吸入。医嘱给予雾化吸入。（4）气囊的管理：每班监测气囊的充气情况，气囊充气）气囊的管理：每班监测气囊的充气情况，气囊充气后可使套管与气管壁间密闭后可使套管与气管壁间密闭,有利于呼吸机进行人工正压有利于呼吸机进行人工正压通气通气,防止上呼吸道分泌物或胃液返流气道。防止上呼吸道分泌物或胃液返流气道。（5）呼吸机相关性肺炎的护理：）呼吸机相关性肺炎的护理：患者体位患者体位:床头抬高床头抬高3045度。度。及时吸引上呼吸道分泌物。及时吸引上呼吸道分泌物。正确清除气正确清除气囊上滞留物。囊上滞留物。无菌吸痰技术，无菌吸痰技术，“视气管如血管视气管如血管”。及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入患者气道。及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入患者气道。有效的气道湿化。有效的气道湿化。back(五五)使用呼吸机的护理使用呼吸机的护理（1）根据病人的体重，年龄、血氧饱和度、血气分析）根据病人的体重，年龄、血氧饱和度、血气分析结果选择适当的呼吸模式，设定参数值，确定呼吸机结果选择适当的呼吸模式，设定参数值，确定呼吸机工作正常后与病人的人工气道连接，该病人有心力衰工作正常后与病人的人工气道连接，该病人有心力衰竭的表现，因此，将呼吸机的参数值中竭的表现，因此，将呼吸机的参数值中PEEP的数值增的数值增加，目的是增加功能殘气量，预防肺泡塌陷，改善通加，目的是增加功能殘气量，预防肺泡塌陷，改善通气和血流灌注比例，提高氧分压。气和血流灌注比例，提高氧分压。（2）病人监护：监测血氧饱和度以了解机械通气的效）病人监护：监测血氧饱和度以了解机械通气的效果，监测果，监测有无自主呼吸，自主呼吸是否与呼吸机同步，有无自主呼吸，自主呼吸是否与呼吸机同步，呼吸的频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对呼吸的频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性，行床边称性，行床边X线胸片确定插管位置是否在隆突上线胸片确定插管位置是否在隆突上2-3cm，以及观察是否有肺不张，气压伤、等机械通气以及观察是否有肺不张，气压伤、等机械通气引起的并发症。引起的并发症。(五五)使用呼吸机的护理使用呼吸机的护理（3）根据医嘱及时行血气分析，有助于判断血液的氧）根据医嘱及时行血气分析，有助于判断血液的氧合状态、指导呼吸机参数的合理调节和判断机体的酸合状态、指导呼吸机参数的合理调节和判断机体的酸碱平衡情况，结合呼吸状态的监测可判断肺内气体交碱平衡情况，结合呼吸状态的监测可判断肺内气体交换的情况。换的情况。（4）病情观察：密切观察病人的心率、心律和血压的）病情观察：密切观察病人的心率、心律和血压的变化，观察病人的意识状态，观察有无皮下气肿，有变化，观察病人的意识状态，观察有无皮下气肿，有无腹部胀气和肠鸣音减弱，每班检查各项通气参数与无腹部胀气和肠鸣音减弱，每班检查各项通气参数与医嘱要求设定的参数值是否相一致，检查各项报警参医嘱要求设定的参数值是否相一致，检查各项报警参数的设置是否恰当，及时分析报警的原因并进行及时数的设置是否恰当，及时分析报警的原因并进行及时有效的处理。有效的处理。(五五)使用呼吸机的护理使用呼吸机的护理（5）气道湿化的护理：机械通气时需使用加温加湿）气道湿化的护理：机械通气时需使用加温加湿器，使吸入气体的温度在器，使吸入气体的温度在32-36，相对湿度，相对湿度100，呼吸机湿化罐内加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或，呼吸机湿化罐内加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物。湿化罐内水量要恰当，以不超过或低于加入药物。湿化罐内水量要恰当，以不超过或低于刻度线为宜，密切观察，防止蒸干。湿化水每日至刻度线为宜，密切观察，防止蒸干。湿化水每日至少彻底更换少彻底更换1次。次。back(六六)管道的护理管道的护理 鼻气管插管的护理鼻气管插管的护理留置尿管的护理留置尿管的护理 胃肠减压管的护理右锁骨胃肠减压管的护理右锁骨中心静脉置管及左股骨静脉置管后护理中心静脉置管及左股骨静脉置管后护理(六六)管道的护理管道的护理鼻气管插管的护理鼻气管插管的护理妥善固定，给予胶布双重固定，胶布每日更换。测量并妥善固定，给予胶布双重固定，胶布每日更换。测量并记录气管插管外露的刻度，防止过深或者脱出，每班交班记录气管插管外露的刻度，防止过深或者脱出，每班交班并检查气囊压力（小于并检查气囊压力（小于25mmhg）。）。翻身时应调整呼吸机管道的长度并固定好管道，以防止翻身时应调整呼吸机管道的长度并固定好管道，以防止导管移位。导管移位。保持管道的通畅及时吸痰保持管道的通畅及时吸痰,加强湿化加强湿化,防止痰液堵塞管道防止痰液堵塞管道.听诊双肺呼吸音是否对称清晰，必要时拍片。听诊双肺呼吸音是否对称清晰，必要时拍片。留置尿管的护理留置尿管的护理(六六)管道的护理管道的护理1.每日常规尿道口消毒护理两次，保持外阴部清洁、每日常规尿道口消毒护理两次，保持外阴部清洁、干燥。干燥。2.妥善固定尿管和引流袋，避免打折、弯曲，保证集妥善固定尿管和引流袋，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，保持尿液尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管流管,防止逆行感染。防止逆行感染。3.每日定时排空引流袋，并记录尿量。每周更换尿袋每日定时排空引流袋，并记录尿量。每周更换尿袋一次。观察尿液的性状。一次。观察尿液的性状。(六六)管道的护理管道的护理胃肠减压管的护理胃肠减压管的护理1.胃肠减压期间应该禁食，禁饮。胃内注药时，应注胃肠减压期间应该禁食，禁饮。胃内注药时，应注药后应夹管药后应夹管0.51小时。小时。2.妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出：保妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出：保持胃管通畅：维持有效负压，每隔持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理小时用生理盐水盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。3.适当补液，加强营养维持水电解质的平衡。适当补液，加强营养维持水电解质的平衡。4.观察引流物颜色，性质和量，并记录观察引流物颜色，性质和量，并记录24小时引流液小时引流液总量。观察胃液的颜色有助于判断胃内有无出血情总量。观察胃液的颜色有助于判断胃内有无出血情况，若有鲜红色液体吸出，应停止胃肠减压，并通况，若有鲜红色液体吸出，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置应每日更换一次。知医生。引流装置应每日更换一次。(六六)管道的护理管道的护理中心静脉置管及左股骨静脉置管后护理中心静脉置管及左股骨静脉置管后护理1.保护固定好管道，防止脱管。进行各种治疗护理时，保护固定好管道，防止脱管。进行各种治疗护理时，应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结。若固定导应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结。若固定导管双翼的缝线断开脱落，应及时重新缝上固定，用无管双翼的缝线断开脱落，应及时重新缝上固定，用无菌敷贴盖伤口，避免牵拉，防止脱出，患者躁动时给菌敷贴盖伤口，避免牵拉，防止脱出，患者躁动时给予适当约束及镇静。予适当约束及镇静。2.保持局部的清洁干燥保持局部的清洁干燥,穿刺点敷料应每两天更换。穿刺点敷料应每两天更换。每日输液前检查导管的通畅度，确保导管在位。每天每日输液前检查导管的通畅度，确保导管在位。每天更换输液装置更换输液装置,个别患者输液不太畅通，回抽回血不个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液作冲管，封闭。顺者可用肝素稀释液作冲管，封闭。3观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液等情况，特别观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液等情况，特别是股静脉置管处应尽量减少下肢屈曲。是股静脉置管处应尽量减少下肢屈曲。back(七七)安全的护理安全的护理 1治疗和护理操作尽量集中进行，减少对患者的治疗和护理操作尽量集中进行，减少对患者的刺激。刺激。2该病人使用多个微量泵，应做好标识、记录以该病人使用多个微量泵，应做好标识、记录以及交接班。及交接班。3观察气管插管的长度并作记号，定时听诊两肺观察气管插管的长度并作记号，定时听诊两肺呼吸音，评估插管的位置是否得当。呼吸音，评估插管的位置是否得当。4根据病人的配合程度遵医嘱及时调整镇静剂根据病人的配合程度遵医嘱及时调整镇静剂（力月西）的用量，责任护士每小时评估患者的（力月西）的用量，责任护士每小时评估患者的神志状态及镇静程度。神志状态及镇静程度。back(七七)安全的护理安全的护理 5适当使用约束带，防止意外拔管的发生。调节适当使用约束带，防止意外拔管的发生。调节松紧度，避免因约束过紧影响肢体远端血运，要松紧度，避免因约束过紧影响肢体远端血运，要加强对约束肢体血运情况的观察，每加强对约束肢体血运情况的观察，每2小时松解约小时松解约束带并协助被动运动，防止意外损伤的发生。束带并协助被动运动，防止意外损伤的发生。6、患者外出检查或行血透治疗时应做好防护措施、患者外出检查或行血透治疗时应做好防护措施，保证途中安全，保证途中安全back(八八)CRRT护理护理 1、管路维护、管路维护翻身、交接班看好管子，固定好翻身、交接班看好管子，固定好2、密切观察各生命体征的变化、密切观察各生命体征的变化3、注意管路凝血情况、注意管路凝血情况4、机体有无出血倾向（胃出血，出血点，瘀斑），调整、机体有无出血倾向（胃出血，出血点，瘀斑），调整肝素剂量的变化肝素剂量的变化5、准确记录出入量，及时抽血查电解质，保持水电解质、准确记录出入量，及时抽血查电解质，保持水电解质平衡平衡6、注意无菌操作、预防感染、注意无菌操作、预防感染更换敷料时消毒面积更换敷料时消毒面积1010cm，如果出现寒战或发热，拔除静脉置管留取血如果出现寒战或发热，拔除静脉置管留取血培养及导管尖培养，培养及导管尖培养，back(九九)用药护理用药护理 1、血管活性药物使用的注意事项、血管活性药物使用的注意事项1）配制前双人查对，缩血管药物通过中心静脉输注，）配制前双人查对，缩血管药物通过中心静脉输注，药物与管路明确标识药物与管路明确标识2）应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。）应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。血管活性药物不宜与其他液体同通道输注，逐步调血管活性药物不宜与其他液体同通道输注，逐步调节速度，切忌大起大落，严禁在血管活性药物通路节速度，切忌大起大落，严禁在血管活性药物通路推注药物推注药物3）停用血管活性药物必须先回抽）停用血管活性药物必须先回抽23ML血液丢弃后血液丢弃后再用肝素封管，管路阻塞或打折后需释放压力后再再用肝素封管，管路阻塞或打折后需释放压力后再与病人连接与病人连接(九九)用药护理用药护理4）及时、快速更换药物。血管活性药物用微泵持）及时、快速更换药物。血管活性药物用微泵持续维持，在用至续维持，在用至5mL或或10mL左右时，应及时备左右时，应及时备好下一组液体并更换。好下一组液体并更换。5）微泵输注中，加强巡视，报警时及时找出原因，）微泵输注中，加强巡视，报警时及时找出原因，作出相应处理。作出相应处理。6）观察）观察穿刺部位皮肤情况，严防药液渗出至皮下穿刺部位皮肤情况，严防药液渗出至皮下引起组织坏死引起组织坏死(九九)用药护理用药护理2、力月西、力月西力月西属于苯二氮卓类药，能够作用于人类大脑力月西属于苯二氮卓类药，能够作用于人类大脑细胞的苯二氮卓受体，而产生明显镇静效应，具有细胞的苯二氮卓受体，而产生明显镇静效应，具有镇静、催眠起效快，效力强，且对心血管和呼吸抑镇静、催眠起效快，效力强，且对心血管和呼吸抑制小的优点制小的优点.A、使用力月西持续监测患者的生命体征，动态观使用力月西持续监测患者的生命体征，动态观测呼吸循环功能，特别是血压变化。测呼吸循环功能，特别是血压变化。B、用力月西最常见的不良反应是低血压，一般为用力月西最常见的不良反应是低血压，一般为一过性轻度低血压，使用初期严密观察患者的心率、一过性轻度低血压，使用初期严密观察患者的心率、血压变化，每血压变化，每15min测量一次。测量一次。(九九)用药护理用药护理C、密监测镇静水平密监测镇静水平:小剂量力月西具有镇静作用，小剂量力月西具有镇静作用，大剂量则容易产生抑制作用，故在维持剂量过程大剂量则容易产生抑制作用，故在维持剂量过程中，根据患者病情及个体差异随时调节药物输注中，根据患者病情及个体差异随时调节药物输注浓度，以达到理想的镇静水平。镇静程度以浓度，以达到理想的镇静水平。镇静程度以Ramsay评分评分24分为标准。分为标准。D、强呼吸道管理强呼吸道管理:患者应用力月西后呼吸道纤毛患者应用力月西后呼吸道纤毛运动减弱，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道运动减弱，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会阻塞和肺部感染的机会,因此，加强呼吸道管理，因此，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅很重要。保持呼吸道通畅很重要。(九九)用药护理用药护理3、抗生素、抗生素1)慎用肾毒性抗生素慎用肾毒性抗生素2)再用药前应该做好药物过敏试验，如有过再用药前应该做好药物过敏试验，如有过敏者应禁用。敏者应禁用。3)遵医嘱准确用药，合理选用抗生素。遵医嘱准确用药，合理选用抗生素。4)药物应现配现用，以免药物发生变性。药物应现配现用，以免药物发生变性。5)注意药物的间隔时间，因其半衰期短，以注意药物的间隔时间，因其半衰期短，以免影响疗效。免影响疗效。(九九)用药护理用药护理4、利尿剂（托拉塞米、利尿剂（托拉塞米)1）肠道外用药宜静脉给药，常规剂量静脉时间）肠道外用药宜静脉给药，常规剂量静脉时间应超过应超过1-2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过超过4mg2）本药为钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射本药为钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。射液稀释。3）存在的低钾血症或低钾血症倾向时，应注意）存在的低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐补充钾盐4）与降压药合用时，有增强降压药的作用，所）与降压药合用时，有增强降压药的作用，所以降压药的量应酌情调整以降压药的量应酌情调整5）注意利尿效果，观察尿量。）注意利尿效果，观察尿量。(九九)用药护理用药护理5、静脉高营养液、静脉高营养液(简称三升袋简称三升袋)输注营养混合液输注营养混合液(TNA)进行静脉营养治疗三升进行静脉营养治疗三升袋营养液的配制袋营养液的配制:一般采用即配即用一般采用即配即用,将电解质、微将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液或氨量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液或氨基酸中基酸中,脂溶性维生素加入脂肪乳剂中脂溶性维生素加入脂肪乳剂中,然后将三升然后将三升袋导管与袋导管与3瓶混合后液体相连瓶混合后液体相连,并利用重力虹吸原理并利用重力虹吸原理,将各种营养液加入三升袋内将各种营养液加入三升袋内,最后加入脂肪乳剂最后加入脂肪乳剂,上上下颠倒数次下颠倒数次,混合均匀混合均匀,检查无沉淀物后待用。同时检查无沉淀物后待用。同时要有严格无菌操作的观念要有严格无菌操作的观念,减少不必要污染。输液减少不必要污染。输液速度速度:一般情况下一般情况下,全肠外营养液常需全肠外营养液常需24小时输完小时输完,最多不超过最多不超过48小时小时,而且应放置在而且应放置在4冰箱内保存。冰箱内保存。(九九)用药护理用药护理6、改善微循环药物、改善微循环药物1）前列地尔）前列地尔,是前列地尔脂微球载体是前列地尔脂微球载体,是一是一种具有靶向作用的前列腺素种具有靶向作用的前列腺素E1制剂。确认针制剂。确认针头在血管内头在血管内,才能输注前列地尔才能输注前列地尔,输注时输注时,需需经常巡视和观察。输注结束需用生理盐水冲经常巡视和观察。输注结束需用生理盐水冲洗静脉血管和洗静脉血管和4050热水袋热敷半小时热水袋热敷半小时,防止静脉炎发生。严密观察生命体征的变化防止静脉炎发生。严密观察生命体征的变化及有无并发症的发生及有无并发症的发生,准确记录准确记录24小时尿量。小时尿量。(九九)用药护理用药护理2）红花黄色素氯化钠注射液）红花黄色素氯化钠注射液是提取中药红是提取中药红花的一类水溶性黄酮类化合物花的一类水溶性黄酮类化合物,本品为纯中药本品为纯中药制剂制剂,有其独到之处有其独到之处,毒副作用小毒副作用小,临床上广泛临床上广泛用于治疗冠心病用于治疗冠心病,胸闷、心绞痛、心肌梗塞等胸闷、心绞痛、心肌梗塞等胸痹血瘀证胸痹血瘀证,成人一次一瓶（成人一次一瓶（100毫升）毫升）,每日每日一次一次,14天为一个疗程天为一个疗程.由于红花黄色素氯化钠由于红花黄色素氯化钠注射液为中药注射液注射液为中药注射液,中药注射液都是大分子中药注射液都是大分子,其副作用就是难通过微循环引起诸如药疹、发其副作用就是难通过微循环引起诸如药疹、发热、过敏性休克、急性肾衰综合症等不良反应热、过敏性休克、急性肾衰综合症等不良反应,故要马上停药故要马上停药.back是指四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时是指四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间（间（1h)压榨或挤压压榨或挤压,当压迫解除后，出现的以肢当压迫解除后，出现的以肢体肿胀、体肿胀、肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征（能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征（CrushSyndrome）。）。CSCS又被称外伤性无尿综合征、缺血性肌坏死综合又被称外伤性无尿综合征、缺血性肌坏死综合征、征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征。功能衰竭综合征。挤压综合征挤压综合征概念概念病理生理病理生理:肌肉缺血性坏死肌肉缺血性坏死+肾脏损伤肾脏损伤 组织组织压迫解除压迫解除血循环血循环恢复恢复 组织间隙组织间隙渗出、水肿渗出、水肿压力压力 低血容量低血容量休克休克 肾脏肾脏ARF 肌红蛋白尿肌红蛋白尿血血K+死亡死亡 肌肉组织肌肉组织缺血缺血变性、坏死变性、坏死释放有害物质释放有害物质 肌红蛋白肌红蛋白入血入血肾小管肾小管阻塞阻塞心律失常心律失常心跳骤停心跳骤停 好发部位好发部位其发生部位与解剖特点有关其发生部位与解剖特点有关具有丰富的肌肉具有丰富的肌肉无或少有纤维间隔。无或少有纤维间隔。如：大腿、上臂、臀部等。如：大腿、上臂、臀部等。挤压综合征挤压综合征1.伤肢肿胀伤肢肿胀2.低血容量性休克低血容量性休克3.肌红蛋白尿肌红蛋白尿4.高钾血症高钾血症血血K+、血（磷血（磷）P、Mg2+以及以及Ca2+(加重对心肌的抑制和毒性作用加重对心肌的抑制和毒性作用)5.酸中毒和氮质血症酸中毒和氮质血症6.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭挤压综合征挤压综合征临床表现临床表现可按伤情的轻重、肌群受累的容量和可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。挤压综合征挤压综合征临床分级临床分级(1)一级：肌红蛋白尿试验阳性，一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于大于1万单万单位位(正常值正常值130单位单位)，而无急性肾衰等全身反应者。，而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。应。(2)二级：肌红蛋白尿试验阳性，二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于大于2万单万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。(3)三级：肌红蛋白尿试验阳性，三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。1.1.有长时间受重物挤压的受伤史。有长时间受重物挤压的受伤史。2.2.受压部位再灌注后进行性肿胀。受压部位再灌注后进行性肿胀。3.3.持续少尿或无尿持续少尿或无尿48h48h以上；尿色在以上；尿色在24h 24h 内呈现红棕内呈现红棕色、深褐色，于色、深褐色，于12h 12h 达到高峰；血尿与肢体肿胀达到高峰；血尿与肢体肿胀程度成正比，程度成正比，1 12 2 天后自行转清。天后自行转清。4.4.经经输液试验输液试验排除肾前性少尿。排除肾前性少尿。5.5.主要血管损伤引起的失血性休克主要血管损伤引起的失血性休克以外以外的轻中度休的轻中度休克。克。挤压综合征挤压综合征早期诊断早期诊断1.1.解除挤压外力，妥善固定伤肢。解除挤压外力，妥善固定伤肢。2.2.抗休克治疗：按照抗休克治疗：按照“三先三后三先三后”和和“两早两早”的原的原则，即先盐后糖，先晶后胶，先快后慢则，即先盐后糖，先晶后胶，先快后慢 ；早给碱；早给碱性药，早给利尿药。性药，早给利尿药。3.3.碱化尿液，纠酸防治高钾血症。碱化尿液，纠酸防治高钾血症。4.4.防治感染。防治感染。5.5.肾衰竭血液透析。肾衰竭血液透析。6.6.改善组织供氧高压氧仓治疗。改善组织供氧高压氧仓治疗。挤压综合征挤压综合征治疗原则治疗原则back多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发发2个或个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍能障碍多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症概念概念恶化的结局是多器官功能衰竭恶化的结局是多器官功能衰竭二、发病机制MODS的本质的本质炎症反应失控：炎症反应失控：炎症细胞激活和炎症介质异常释放炎症细胞激活和炎症介质异常释放组织缺氧和自由基作用组织缺氧和自由基作用组织缺氧和自由基作用组织缺氧和自由基作用 肠道屏障功能破坏，细菌移居毒素吸收，肠道屏障功能破坏，细菌移居毒素吸收，肠道屏障功能破坏，细菌移居毒素吸收，肠道屏障功能破坏，细菌移居毒素吸收，造成四个薄弱环节：休克、急性肾衰、造成四个薄弱环节：休克、急性肾衰、造成四个薄弱环节：休克、急性肾衰、造成四个薄弱环节：休克、急性肾衰、ARDSARDS和胃和胃和胃和胃肠功能障碍肠功能障碍肠功能障碍肠功能障碍继引起继引起继引起继引起MODSMODS55多继发于下列疾病：多继发于下列疾病：（一）各种外科感染引起的脓毒症；（一）各种外科感染引起的脓毒症；（二）严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；（二）严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；（三）各种原因的休克，心跳、呼吸骤停经复苏后；（三）各种原因的休克，心跳、呼吸骤停经复苏后；（四）各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血（四）各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤；再灌注损伤；（五）合并脏器坏死或感染的急腹症；（五）合并脏器坏死或感染的急腹症；（六）输血、输液、药物反应和机械通气；（六）输血、输液、药物反应和机械通气；多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症病因MODS的临床过程可有两种类型：的临床过程可有两种类型：1.速发型：是指原发急症发病速发型：是指原发急症发病24小时后有两个或更多小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。此型发生往往由于的器官系统同时发生功能障碍。此型发生往往由于原发急症严重。原发急症严重。发病发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般归于复苏失小时内因器官衰竭死亡者，一般归于复苏失败，未列入败，未列入MODS。2.迟发型：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，迟发型：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管、肾、肺的功能常为心血管、肾、肺的功能障碍，经过一段近似稳障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原。此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原。多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症临床表现临床表现 表表表表1.MODS1.MODS的初步诊断的初步诊断的初步诊断的初步诊断器官器官病症病症临床表现临床表现检测或监测检测或监测心心外周外周循环循环肺肺肾肾急性心力衰竭急性心力衰竭休克休克ARDSARDSARFARF心动过速，心律失常心动过速，心律失常无血容量不足的情况无血容量不足的情况下血压降低，肢端发凉，下血压降低，肢端发凉，尿少尿少呼吸加快、窘迫，发呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼绀，需吸氧和辅助呼吸吸无血容量不足的情况无血容量不足的情况下尿少下尿少心电图失常心电图失常平均动脉压降平均动脉压降低，微循环失常低，微循环失常血气分析有血血气分析有血氧降低等，监氧降低等，监测呼吸功能失测呼吸功能失常常尿比重持续在尿比重持续在1.0101.010，尿，尿钠、血肌酐增钠、血肌酐增多多58续表续表续表续表1.MODS1.MODS的初步诊断的初步诊断的初步诊断的初步诊断器官器官病症病症临床表现临床表现检测或监测检测或监测胃胃肠肠肝肝脑脑凝凝血血功功能能应激性溃疡应激性溃疡肠麻痹肠麻痹急性肝衰竭急性肝衰竭急性中枢神经急性中枢神经功能衰竭功能衰竭DICDIC进展时呕血、便进展时呕血、便血血腹胀，肠鸣音弱腹胀，肠鸣音弱进展时呈黄疸，进展时呈黄疸，神志失常神志失常意识障碍，对语意识障碍，对语言、疼痛刺激等言、疼痛刺激等反应减退反应减退皮下出血、瘀斑、皮下出血、瘀斑、呕血、咯血等呕血、咯血等胃镜检查见病变胃镜检查见病变化验肝功能失常，化验肝功能失常，血胆红素增多血胆红素增多血小板减少，凝血血小板减少，凝血酶原时间和部分凝酶原时间和部分凝血活酶时间延长，血活酶时间延长，其他凝血功能试验其他凝血功能试验也可失常也可失常59back 护理教学查房什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师生、护士长生、护士长护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病