外科颅脑疾病

颅 内 压 增 高 颅 脑 损 伤 颅 内 肿 瘤 颅 内 压 增 高 生 理 ： 骨 性 颅 腔 之 容 积 是 固 定 不 变 的 ， 其 内 三 种 内 容 物 ， 为 脑 组 织 ； 脑 脊 液 ； 血 液 。 三 者 的 体 积 与 颅 腔 之 容 积 相 适 应 而 使 颅 内 保 持 稳 定 的 压 力 ， 称 颅 内 压 。 成 人 ： 0.7-2.0 Kpa (70-200mmH2O） 1/100 儿 童 ： 0.5-1.0 Kpa (50-100mmH2O) 测 压 方 法 ： 侧 卧 腰 椎 穿 刺 和 脑 室 穿 刺 。 颅 内 压 的 调 节 ： a.颅 内 V血 加 速 排 到 颅 外 组 织 。 b.脑 脊 液 分 泌 量 的 增 减 （ 主 要 ） 。 c.颅 压 高 时 ， 脑 脊 液 可 被 挤 入 蛛 腔 。 * 脑 脊 液 总 量 约 占 颅 腔 总 体 积 的 10%， 此 代 偿 幅 度 足 以 应 付 正 常 生 理 状 态 下 的 颅 内 空 间 变 动 。 何 为 颅 内 压 增 高 ？ 持 续 2.0Kpa (200mmH2O) 增 高 原 因 ： 与 颅 内 容 物 有 关 ， 如 脑 水 肿 ， 积 水 ， 血 流 量 增 加 等 。 与 颅 腔 空 间 被 占 据 或 缩 小 有 关 。 如 颅 内 占 位 病 变 -血 肿 ， 脓 肿 ， 肉 芽 肿 及 肿 瘤 脑 体 积 增 加 -脑 水 肿 （ 损 伤 ， 炎 症 ， 缺 氧 ， 中 毒 等 ） 脑 脊 液 代 谢 失 调 -交 通 性 或 非 交 通 性 脑 积 水 脑 血 流 量 或 V 压 升 高 - A-V 畸 形 ， 恶 性 高 血 压 颅 腔 小 - 狭 颅 ， 颅 底 陷 入 症 影 响 颅 内 压 增 高 的 因 素 ： 年 龄 -小 儿 ， 头 颅 颅 缝 未 闭 ； 老 年 脑 萎 缩 空 间 大 病 变 发 展 速 度 - 一 旦 颅 压 增 高 ， 发 展 快 脑 疝 ， 危 象 。 病 变 部 位 -是 否 堵 住 脑 脊 液 的 循 环 路 径 。 伴 脑 水 肿 程 度 -炎 症 性 容 易 早 期 发 现 。 全 身 状 况 。 颅 压 增 高 的 危 害 ： 1.脑 血 流 量 减 少 正 常 时 1200 ml/分 ， 进 入 颅 内 。 脑 血 流 量 =平 均 A压 - 颅 内 压 （ 灌 注 压 ） /脑 血 管 阻 力 当 灌 注 压 1cm， 压 迫 N功 能 区 及 血 肿 ， 粉 碎 骨 折 等 ， 皆 须 行 手 术 探 查 。 颅 底 -多 合 并 脑 脊 液 漏 （ 鼻 耳 孔 流 脑 脊 液 ， 禁 堵 ） 一 个 月 不 闭 ， 考 虑 手 术 修 补 硬 脑 膜 。 脑 损 伤 1 脑 震 荡 ： 为 闭 合 性 脑 损 伤 中 较 轻 者 。 临 床 特 点 - 伤 后 短 暂 的 昏 迷 （ 30 以 内 ） 醒 后 逆 行 性 健 忘 （ 头 疼 晕 ， 恶 吐 ， 倦 燥 等 ） 无 阳 性 体 征 及 脑 脊 液 异 常 。 治 疗 -卧 床 1-2W； 对 症 给 药 ； 心 理 治 疗 （ 勿 称 后 遗 症 ） 注 意 -严 密 监 护 合 并 颅 内 血 肿 ， 脑 挫 伤 （ 剧 烈 头 疼 呕 吐 者 及 神 志 ， P， Bp的 变 化 ） 。 2 脑 挫 裂 伤 ： 指 脑 组 织 实 质 性 损 伤 。 轻 - 皮 质 点 状 出 血 ， V 瘀 血 。 重 - 断 裂 出 血 ， 水 肿 ， N细 胞 坏 死 。 临 床 -（ 1） 意 识 障 碍 ： 伤 后 立 即 昏 迷 30 ， 深 浅 与 伤 度 成 正 比 ， 可 数 h， 数 d， 数 M； 脑 干 持 续 深 昏 迷 。 （ ） 生 命 体 征 ： 重 症 库 兴 反 应 (颅 内 压 增 高 典 型 反 应 )， Bp升 高 有 诊 断 意 义 ； 丘 脑 下 部 中 枢 高 热 （ 3） 局 灶 体 征 ： 中 央 前 回 附 近 对 侧 肢 体 抽 ， 瘫 。 脑 干 深 昏 迷 ， 去 脑 强 直 ， 瞳 散 等 非 功 能 区 （ 哑 区 ） 无 局 灶 体 征 。 （ 4） 脑 膜 刺 激 征 ： 出 血 刺 激 脑 膜 剧 头 疼 ， 颈 项 强 直 ， 克 尼 格 氏 征 （ +） （ 5） 神 经 -精 神 症 状 ： 双 额 叶 对 冲 伤 定 向 力 （ 时 间 场 所 ） 障 碍 ， 近 记 忆 力 减 ， 失 认 ， 失 算 。 诊 断 - 症 状 ； 脑 脊 液 （ 血 细 胞 ， 压 力 升 ） ； CT（ 高 低 密 度 杂 影 ） ； 脑 血 管 造 影 （ 痉 挛 ， 牵 直 ， 移 位 ） 治 疗 - 以 保 守 治 疗 为 主 。 轻 中 度 ： 静 息 ， 24-48h内 定 时 监 测 ； 不 能 进 食 者 宜 补 液 对 症 治 疗 （ 放 脑 脊 液 ， 镇 静 ， 脱 水 ， 激 素 ） 重 度 : 保 持 呼 吸 道 通 畅 ； 及 时 排 除 或 发 现 颅 内 血 肿 ； 控 制 入 量 ， 用 脱 水 剂 ； 冬 眠 低 温 ； 激 素 ； 能 量 合 剂 ； 促 苏 醒 剂 。 * 当 有 广 泛 坏 死 ， 颅 内 压 升 高 时 ， 宜 手 术 开 颅 减 压 ， 清 除 或 去 骨 瓣 减 压 。 3 颅 内 血 肿 ： 为 颅 脑 损 伤 的 继 发 性 损 伤 ， 占 10%。 分 类 : 按 部 位 硬 脑 膜 外 按 时 间 特 急 性 （ 伤 后 3h） 硬 脑 膜 下 急 性 （ 伤 后 3d） 脑 内 亚 急 性 （ 3d-3w） 慢 性 （ 3w以 上 ） 临 床 与 诊 断 硬 脑 膜 外 -占 1/3， 位 颅 骨 内 壁 与 硬 脑 膜 之 间 ， 多 伴 骨 折 （ 1） 颅 压 升 高 （ 2） 有 中 间 清 醒 期 （ 昏 迷 清 醒 再 昏 迷 ） （ 3） 对 侧 迟 发 偏 瘫 ， 失 语 。 （ 4） 血 肿 侧 瞳 孔 散 大 ， 光 反 应 消 减 ， 脑 疝 形 成 。 硬 脑 膜 下 -常 见 ， 位 于 脑 表 面 与 硬 脑 膜 之 间 ， 有 急 ， 亚 急 ， 慢 性 之 分 。 （ 1） 与 脑 挫 裂 伤 并 存 。 （ 2） 昏 迷 进 行 性 加 深 ， 中 间 清 醒 期 不 明 显 。 （ 3） 发 展 快 单 ， 双 侧 瞳 孔 散 大 。 （ 4） 颅 内 压 升 高 ； 腰 穿 血 性 脑 脊 液 。 治 疗 ： 尽 早 手 术 清 除 血 肿 ， 解 除 脑 受 压 。 定 位 钻 孔 的 重 要 性 双 瞳 散 大 先 用 脱 水 剂 一 侧 同 缩 小 对 侧 钻 孔 头 枕 部 伤 对 冲 点 钻 孔 （ 额 颞 部 ） 颅 骨 骨 折 骨 折 线 处 附 近 钻 孔 附 ： 开 放 性 颅 脑 损 伤 感 染 ， 休 克 ， 清 创 颅 内 及 椎 管 内 肿 瘤 颅 内 肿 瘤 原 发 -来 源 于 各 组 织 和 部 位 ， 占 全 身 2-7% MF ， 60岁 者 较 少 。 继 发 由 其 它 脏 器 组 织 转 移 而 至 。 肿 瘤 生 长 （ 发 展 ） 的 方 式 有 三 ： 扩 张 性 -界 限 清 楚 ， 主 要 为 压 迫 症 状 。 浸 润 性 -浸 润 ， 破 坏 邻 近 组 织 ， 主 为 破 坏 性 症 状 多 灶 性 多 处 同 时 或 先 后 生 出 ， 主 为 多 灶 性 症 状 起 病 方 式 有 三 ： 神 经 功 能 障 碍 （ 慢 ） 反 复 发 作 抽 搐 （ 反 复 ） 突 发 脑 疝 或 卒 中 ， 见 于 肿 瘤 出 血 ， 坏 死 等 （ 急 ） 症 状 ： 两 大 类 颅 内 压 升 高 的 症 状 局 灶 性 症 状 全 身 或 局 部 癫 痫 发 作 ； 多 见 脑 半 球 处 。 意 识 障 碍 ； 如 嗜 睡 等 。 运 动 功 能 障 碍 ； 进 行 性 加 重 ， 瘫 或 亢 进 感 觉 障 碍 ； 进 行 性 ， 深 感 觉 ， 辨 别 觉 等 脑 神 经 功 能 障 碍 ； 减 退 与 消 失 小 脑 症 状 ； 行 动 不 稳 ， 共 济 失 调 等 。 诊 断 ： 临 床 资 料 辅 助 检 查 - X-Ray， B-us， CT， MRI， 血 管 造 影 治 疗 ： 以 切 除 为 首 要 措 施 （ 全 切 或 部 分 切 ） ， 如 放 射 ， r-刀 ， （ 钴 60， 直 线 加 速 器 ， 高 能 X线 ） ， 化 疗 等 。 分 述 ： 最 常 见 者 -神 经 胶 质 瘤 ， 占 全 部 的 45%， 依 细 胞 分 化 分 为 五 种 ， 恶 性 度 不 同 ， 予 后 各 异 。 共 同 点 ： 切 除 后 复 发 机 率 大 ， 应 继 续 放 ， 化 疗 ， 以 延 迟 其 复 发 的 时 间 。 第 二 位 者 -脑 膜 瘤 ， 占 全 部 的 20%， 良 性 （ 有 包 膜 ， 不 浸 润 ， 易 切 除 ） ， 病 程 长 ， FM， 30-50岁 为 发 病 高 峰 。 肉 瘤 为 恶 性 ， 发 病 少 。 第 三 位 者 -各 占 全 部 颅 内 肿 瘤 的 10% 垂 体 腺 瘤 ： 良 性 ， 与 内 分 泌 腺 的 分 泌 有 关 ， 如 催 乳 素 ， 生 长 素 ， 促 肾 上 腺 皮 质 素 。 听 神 经 鞘 瘤 ： 良 性 ， 生 长 于 第 八 对 脑 神 经 ， 损 害 。 少 见 肿 瘤 -颅 咽 管 瘤 （ 先 天 ） ； 血 管 网 状 细 胞 瘤 ； 椎 管 内 肿 瘤 与 颅 内 肿 瘤 发 病 为 1： 10， 多 为 良 性 ； T（ 胸 段 ） 占 50%， C 25%， L.S（ 马 尾 ） 25%。 包 括 - 硬 脊 膜 外 肿 瘤 硬 脊 膜 下 脊 髓 外 肿 瘤 脊 髓 内 肿 瘤 临 床 - 三 个 阶 段 N根 刺 激 期 脊 髓 受 压 期 脊 髓 瘫 痪 期 诊 断 - 腰 穿 ， X-Ray（ 正 侧 位 ） ， 脊 髓 造 影 ， CT等 治 疗 尽 量 手 术 切 除 ， C段 慎 重 。 脑 卒 中 的 外 科 治 疗 卒 中 ： 指 急 性 脑 血 管 意 外 ， 包 括 出 血 性 和 缺 血 性 两 种 。 出 血 性 脑 卒 中 占 全 部 的 20-30%， 为 50岁 以 上 高 血 压 A 硬 化 者 ， MF， 临 床 分 为 I II III 级 ； 以 CT诊 断 并 区 别 于 缺 血 性 者 。 治 疗 - 以 手 术 清 除 血 肿 ， 制 止 出 血 为 主 ； III级 危 重 者 ， 宜 注 入 尿 激 酶 ， 埋 入 硅 胶 管 等 。 缺 血 性 脑 卒 中 为 脑 A血 栓 形 成 ， 脑 梗 塞 （ 主 要 供 血 A 狭 窄 或 闭 塞 造 成 缺 血 ， 坏 死 ） ， 约 占 全 部 的 60-70%。 表 现 为 短 暂 缺 血 发 作 ； 可 逆 性 缺 血 性 神 经 功 能 障 碍 及 完 全 性 卒 中 。 CT可 明 确 诊 断 。 治 疗 - 非 手 术 疗 法 （ 综 合 ） ， 可 分 为 轻 ， 中 ， 重 三 级 。 手 术 疗 法 （ 3W后 ， 行 颈 A内 膜 血 栓 剥 脱 术 ； 颈 部 A 旁 路 手 术 ； 颅 内 ， 外 A吻 合 术 )