冻伤的治疗知识

冷伤冷伤概念概念 冷伤（cold injury)是机体遭受低温侵袭所引起的局部或全身性损伤。分类分类 1.非冻结性冷伤-冻疮、战壕足等(在冰点以上10C以下)2.冻结性冷伤-局部及全身性冻伤(冰点以下)非冻结性冷伤冻疮：冻疮多见于冬季气温低且较为潮湿的地区，多发生在手脚的末端、鼻尖、面颊和耳部等处。患处皮肤苍白、发红、水肿、发痒热痛，有肿胀感。严重的可出现紫血疱引起患处坏死，溃烂流脓疼痛。战壕足：多发生于战时，长时间站立于潮湿寒冷（1-10C）的战壕内引起的一种足部损伤。水浸足（手）：长时间暴露于湿冷环境中所致，多见于海员、渔民、水田劳作及施工人员。临床表现 机体局部长时间暴露于湿冷环境中，动脉痉挛、皮肤血管发生强烈收缩，血流滞缓、影响细胞代谢。受影响的部位最初感觉缺失，待局部复温后，血管扩张、组织反应性充血。随之出现感觉异常与烧灼样疼痛。局部出现水肿、起疱，可形成溃疡，常伴发蜂窝织炎、淋巴结炎甚至组织坏死。治愈后组织对寒冷特别敏感，受冷刺激肢端常发紫。预防和治疗 冬季及高寒地区外出，应有防寒、防水服装。寒冷环境中工作时应注意防寒保暖，手、足、耳处可外涂防冻疮霜剂。冻疮发生后局部摩擦与按摩并无益处，反可加重损伤并导致继发感染。局部可外用冻疮膏，已破溃者也可涂抹含抗菌药物的软膏。战壕足的治疗应在反应性充血期或之前即开始，肢体应当尽早脱离湿冷，置于温暖、干燥的环境中。抬高肢体、减轻水肿、避免压迫，采取改善局部与全身循环以及抗感染措施。病变严重者后期可以出现神经、肌萎缩，足弓下降等并发症。冻结性冷伤 冻结性冷伤是由冰点以下低温所造成，包括局部冻伤和全身冷伤(又称冻僵)。局部冻伤在细胞水平上有冰晶形成，且有细胞脱水及微血管闭塞等改变。气候、海拔、衣着保暖、暴露时间以及组织湿化程度对冻伤的发展均有影响。全身冷伤常发生在严寒季节、高海拔地区，或是在雪崩、暴风雪等灾害状况下发生。病理病理(一一)在冷冻作用下组织细胞的改变在冷冻作用下组织细胞的改变1.危险温度危险温度:为为1015C细胞分解亢进而衰竭死亡细胞分解亢进而衰竭死亡T15C以上时以上时:代射尚能进行代射尚能进行,合成与分解相当缓慢合成与分解相当缓慢T15C时时:合成降低至停止合成降低至停止,分解亢进至衰竭分解亢进至衰竭T10C时时:分解也停止细胞进入静止状态分解也停止细胞进入静止状态2.临界温度临界温度:为为-5-7C细胞发生冻结坏死细胞发生冻结坏死,细胞的结构细胞的结构 发生严重的破坏发生严重的破坏3.超低温超低温:从常温速冻至从常温速冻至-120C以下以下,尚能保存组织结构尚能保存组织结构及细胞结构的完整性及细胞结构的完整性,这种机体及细胞是否有生存能力这种机体及细胞是否有生存能力,对人类来讲还是个迷对人类来讲还是个迷.病理病理(二二)在冷冻作用下机体的生理改变在冷冻作用下机体的生理改变1.降温期降温期:随随温温度度的的下下降降机机体体的的变变化化冷冻作用冷冻作用反射性地血管及肌肉的痉挛反射性地血管及肌肉的痉挛血管麻痹扩张血管麻痹扩张瘀血期并血栓形成瘀血期并血栓形成组织冻结坏死组织冻结坏死神经系统抑制及损害神经系统抑制及损害缺血症状缺血症状皮肤苍白冰冷皮肤苍白冰冷寒战及刺痛寒战及刺痛皮肤潮红刺痛皮肤潮红刺痛,毛细血管充血毛细血管充血,通透性增加渗出通透性增加渗出皮肤青紫皮肤青紫,水肿水肿,感觉麻木或异常感觉麻木或异常感觉迟钝或消失四肢及全身无力感觉迟钝或消失四肢及全身无力昏迷昏迷死亡死亡 病理病理(二二)在冷冻作用下机体的生理改变在冷冻作用下机体的生理改变2.复温期复温期:随随温温度度的的上上升升机机体体的的变变化化在低温下在低温下组织缺氧及细胞代射障碍组织缺氧及细胞代射障碍组织器官的损害组织器官的损害血管通透性的增高血管通透性的增高 心肾损害心肾损害坏死组织分解吸收坏死组织分解吸收组织坏死组织坏死再灌流的损害再灌流的损害加重水肿加重水肿血容量不足血容量不足低容量性休克低容量性休克急性肾衰急性肾衰肾缺血肾缺血少尿无尿少尿无尿病理生理 全身受低温侵袭时，首先发生外周血管收缩和寒战反应，继而体温由表及里逐低，当核心体温下降至32以下，则心、脑、肾、血管等脏器功能均受损;降至28以下，则危险加大，如不及时抢救，可直接致死。局部接触冰点以下的低温时形成冻结伤，冻结伤分为两个时相，最初是冻伤，继之是复温后的再灌注损伤。组织温度降至一2时，细胞外冰晶形成。随冰晶加大，间质液渗透压增高，导致细胞内脱水，蛋白变性、酶活性下降、细胞功能障碍。如果快速冷冻则细胞内出现冰晶、导致细胞死亡。毛细血管内皮破坏、红细胞淤积，导致循环停顿。复温后局部血管扩张，微循环中血栓形成，释放的氧自由基、血栓素等介质，可以进一步加剧毛细血管与组织损伤。临床表现 局部冻伤后皮肤苍白发凉、麻木或丧失知觉，不易区分其深度。复温冻融后可按其损伤的不同程度分为四级。I冻伤(红斑性冻伤):伤及表皮层。局部红肿、充血;有热、痒、刺痛的感觉。症状数日后消退，表皮脱落、水肿消退，不留癖痕。v II冻伤(水疱性冻伤):伤及真皮。局部明显充血、水肿，12-24小时内形成水疱，疱液呈血清样。水疱在2-3周内干燥结痴，以后脱痂愈合。痂下皮肤嫩容易损伤，可有轻度瘢痕形成。vIII冻伤(腐蚀性冻伤):伤及全层皮肤或皮下组织。创面由苍白变为黑褐色，感觉消失，创面周围红、肿、痛并有水疱形成。若无感染，坏死组织干燥成痂，4-6周后坏死组织脱落，形成肉芽创面，愈合甚慢且留有瘢痕。vIV冻伤(血栓形成与血管闭塞):损伤深达肌肉、骨骼，甚至肢体坏死，表面呈死灰色、无水疱;坏死组织与健康组织的分界在20日左右明显，通常呈干性坏死，也可并发感染而成湿性坏疽。局部表现类似III冻伤，治愈后多留有功能障碍或致残。治疗 1.急救 2.局部冻伤的治疗 3.全身冻伤的治疗1.急救 尽快使伤员脱离寒冷环境，快速复温。衣服、鞋袜等连同肢体冻结者，不可勉强卸脱，应用温水(40左右)使冰冻融化后脱下或剪开。立即施行局部或全身的快速复温，但勿用火炉烘烤。以冰雪拭冻伤部位不仅延误复温并会加重组织损伤。伤员应置于1530温室中，将伤肢或冻僵的全身浸浴于足量的4042温水中，保持水温恒定，使受冻局部在20分钟内，全身在30分钟内复温。复温以肢体红润、循环恢复良好、皮温达到36左右为妥。体温恢复10分钟后神志可转为清醒，如果病人感觉疼痛可使用止痛剂。若无温水，可将伤员伤肢置于救护者怀中复温。对呼吸、心跳骤停者要施行胸外心脏按压和人工呼吸、吸氧等急救措施。复温过程中肢体可出现肌筋膜综合征，严重时可能需行肌筋膜切开术。多数冻伤者有脱水，复苏过程中输注的液体可适当加温。全身冻伤时先有寒战、皮肤苍白或发绀，有疲乏、无力等表现，继而肢体僵硬，意识障碍，呼吸抑制、心跳减弱、心律失常，最后呼吸、心跳停止。如能得到及时救治，病人复温复苏后常出现心室纤维颤动、低血压、休克，可发生肺水肿、肾衰竭等严重并发症。2.局部冻伤的治疗 复温后冻伤的皮肤应小心清洁、维持干燥，抬高病变部位、减轻水肿。vI冻伤保持创面干燥清洁，数日后可自愈。vII冻伤复温后，创面干燥清洁者，可用软干纱布包扎，避免擦破皮肤、防止压迫。有较大水疱时，应在无菌条件下吸尽水疱内液体，用无菌纱布包扎;创面感染时，先用浸有抗菌药湿纱布敷，再用冻伤膏，采用包扎或半暴露疗法。III、IV冻伤多用暴露法治疗，保持创面清洁，且受冻部位每天在药液中清洗1-2次。对分界明确的坏死组织予以切除，视创面情况可植皮。对清创、抗生素治疗无效者且并发湿性坏疽，或有脓毒症，则需截肢。由于发病早期很难区分冷伤组织的破坏程度，手术宜在较晚时间进行。v其他治疗措施:1.应用低分子右旋糖酐静脉滴注进行抗凝;口服妥拉苏林、婴粟碱等扩血管药物;局部外用血栓素酶抑制剂以及全身使用布洛芬可以改善微循环，减轻血栓形成与组织损伤，但要注意避免出血倾向。2.根据冻伤部位可选用封闭疗法（以不同剂量和不同浓度的局部麻醉药注入组织内，利用其局部麻醉作用减少局部病变对中枢的刺激并改善局部营养，从而促进疾病痊愈的一种治疗方法）或行交感神经阻滞术，以解除血管痉挛和止痛。3.III以上冻伤给予破伤风抗毒素1500-3000 U肌肉注射，根据病情全身应用抗生素预防感染。4.加强营养支持，给予高热量、高蛋白、富含多种维生素饮食。3.全身冻伤的治疗复苏过程中首先要维持呼吸道通畅，吸氧，必要时给予辅助呼吸。体温低时极易出现室颤或心跳骤停，应施行心电图监护，注意纠正异常心律，必要时采取除颤复苏措施;胃管内热灌洗或温液灌肠有助复温;扩充血容量防治休克，选用适当血管活性药物。静脉输注的葡萄糖盐液应加温至38;有酸中毒时给予5%NaHCO3纠正。有肾功能不全、脑水肿时，可使用利尿剂并采取相应的治疗措施。预防 在寒冷条件下工作的人员应注意防寒、防湿。衣着宜保暖不透风，保持干燥，减少体表外露，外露部位适当涂抹油脂;寒冷环境下应避免久站或静止不动。进行高寒地区工作的人员，平时应进行适应性训练，提供高热量饮食，酒后不宜野外工作。