糖尿病与外科手术

糖尿病与外科手术糖尿病与外科手术问题问题 1.1.1.1.是否手术时均用胰岛素是否手术时均用胰岛素?2.2.2.2.血糖是否控制的越正常越好血糖是否控制的越正常越好?3.3.3.3.是否可按与葡萄糖的一定比例使用胰岛素是否可按与葡萄糖的一定比例使用胰岛素即可即可?4.4.4.4.为手术使用胰岛素是静脉用好还是皮下用为手术使用胰岛素是静脉用好还是皮下用好好?5.5.5.5.是否在手术过程中，只用盐水即可避免血是否在手术过程中，只用盐水即可避免血糖的波动糖的波动?6.6.6.6.手术能否治疗糖尿病？手术能否治疗糖尿病？糖尿病病人越来越多，糖尿病病人越来越多，糖尿病病人越来越多，糖尿病病人越来越多，合并外科情况越来越多，合并外科情况越来越多，合并外科情况越来越多，合并外科情况越来越多，越来越需要我内分泌科与手术科室的合作。越来越需要我内分泌科与手术科室的合作。越来越需要我内分泌科与手术科室的合作。越来越需要我内分泌科与手术科室的合作。糖尿病与外科手术的关系非常密切，约糖尿病与外科手术的关系非常密切，约50%50%的的糖尿病患者在一生中需要手术治疗。糖尿病患者在一生中需要手术治疗。糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且还是造成手术治疗的直接原因。还是造成手术治疗的直接原因。手术和麻醉又会加重糖尿病，使血糖控制更手术和麻醉又会加重糖尿病，使血糖控制更加困难，当然也会直接引起糖尿病。加困难，当然也会直接引起糖尿病。由于血糖受诸多因素的复杂调控由于血糖受诸多因素的复杂调控由于血糖受诸多因素的复杂调控由于血糖受诸多因素的复杂调控控制好术中、术后血糖是件困难的事控制好术中、术后血糖是件困难的事控制好术中、术后血糖是件困难的事控制好术中、术后血糖是件困难的事所以所以所以所以外科已能自主使用抗菌素外科已能自主使用抗菌素外科已能自主使用抗菌素外科已能自主使用抗菌素但没有自行调整血糖但没有自行调整血糖但没有自行调整血糖但没有自行调整血糖一、糖尿病所致需外科处理的并发症一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 一、糖尿病所致需外科处理的并发症一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 1.1.皮肤及软组织感染：大疱病，疖肿等；2.2.颈动脉及脑血管病变；3.3.冠心病，需要行支架、搭桥手术；4.4.周围血管闭塞性动脉硬化（间歇性跛行）发生率为非糖尿病病人的11倍，发生年龄提前10年，常需自体血管移植等搭桥术，介入支架术；5.5.糖尿病足，截肢率是非糖尿病病人的40倍；6.6.眼底病变、白内障、青光眼等需要眼科手术；7.7.糖尿病合并妊娠，人工流产、引产、剖宫产术机会增多；8.8.糖尿病肾病终末期须行血液透析或肾移植；9.9.并发糖尿病的内分泌疾病的外科治疗。一、糖尿病所致需外科处理的并发症一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 控制不好的糖尿病不但如上所述的增加控制不好的糖尿病不但如上所述的增加手术机会，其本身也使糖尿病患者处于分解手术机会，其本身也使糖尿病患者处于分解代谢为主的代谢紊乱状态。代谢为主的代谢紊乱状态。在此基础上，加上手术过程的负平衡和在此基础上，加上手术过程的负平衡和应激，会对手术预后产生致命的影响。应激，会对手术预后产生致命的影响。原本胰岛素缺乏和胰岛素抵抗越严重，手术过程中越易导致严重的高血糖、酮症酸中毒和水、电解质率乱，会给手术带来灾难性后果。有研究显示，控制稳定的IDDM患者，与对照组同样的手术，术后血糖由180至270mg/dl，其酮体水平可升致正常对照的两倍。而在NIDDM患者中，进行应激不大的小手术也会有类似的表现。与非糖尿病相比，即使血糖仅为180mg/dl，糖尿病患者的酮体和脂肪酸水平也比正常人明显升高。除代谢紊乱本身对手术的影响外，长期除代谢紊乱本身对手术的影响外，长期高血糖所致的脏器的损害，如心、脑、肾、高血糖所致的脏器的损害，如心、脑、肾、神经等并发症会直接影响手术的预后。神经等并发症会直接影响手术的预后。一、糖尿病所致需外科处理的并发症一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 麻醉对麻醉对糖尿病影响麻醉麻醉麻醉麻醉是手术必须过程，麻醉药物选择不当会对糖是手术必须过程，麻醉药物选择不当会对糖尿病产生影响。尿病产生影响。乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。有研究揭示，硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用，有研究揭示，硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用，其作用不经肾上腺素能介导。其作用不经肾上腺素能介导。而现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷而现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。另外，大量的利多卡因可以出现低血糖。另外，大量的利多卡因可以出现低血糖。手术对手术对糖尿病影响手术手术手术手术可以产生创伤样应激。首先引起快速的下丘可以产生创伤样应激。首先引起快速的下丘脑垂体反应，分泌脑垂体反应，分泌ACTHACTH、生长激素、泌乳素和、生长激素、泌乳素和后叶加压素，随后伴发交感神经兴奋，促使胰升后叶加压素，随后伴发交感神经兴奋，促使胰升糖素、皮质醇、醛固酮、血管紧张素、肾上腺素糖素、皮质醇、醛固酮、血管紧张素、肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加。虽然胰岛素水平正和去甲肾上腺素的分泌增加。虽然胰岛素水平正常或有升高，但不抵上述激素的升糖作用，这些常或有升高，但不抵上述激素的升糖作用，这些激素所致代谢产物，如脂肪酸、酮体等，进一步激素所致代谢产物，如脂肪酸、酮体等，进一步加重胰岛素抵抗。尤其对糖尿病人的胰岛素功能加重胰岛素抵抗。尤其对糖尿病人的胰岛素功能缺陷，其升高血糖的作用更为明显。缺陷，其升高血糖的作用更为明显。手术对手术对糖尿病影响一些临床研究证实手术确可造成患者胰岛素抵抗：l l大手术后的大手术后的2424小时内，患者在维持肠道外营养小时内，患者在维持肠道外营养过程中，胰岛素需要量增加了过程中，胰岛素需要量增加了8 8倍；倍；l l在腹股沟疝修补术后，患者的胰岛素敏感性也在腹股沟疝修补术后，患者的胰岛素敏感性也有有1/31/3的下降；的下降；l l在腹腔镜胆囊切除术后在腹腔镜胆囊切除术后2424小时内，患者的胰岛小时内，患者的胰岛素敏感性下降了素敏感性下降了50%50%；开腹胆囊切除术有；开腹胆囊切除术有56%56%的的下降；下降；l l腹部手术后胰岛素抵抗可持续至少腹部手术后胰岛素抵抗可持续至少5 5天。天。术中其它因素对糖尿病的影响术中其它因素对糖尿病的影响感染感染也是手术后胰岛素抵抗的重要原因，且使胰岛素抵抗的变化更为复杂。神经神经反应也对代谢产生重要影响。硬膜外麻醉、脊髓或内脏神经阻断麻醉均可改善内分泌和代谢反应。一些细胞因子也参与胰岛素敏感性的变化。一、糖尿病所致需外科处理的并发症一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿病 胰腺切除（胰腺癌、胰腺炎）所致糖尿病有其与1型和2型所不同的特点。l l糖尿病脆性较大，但不易出现酮症，一般无胰糖尿病脆性较大，但不易出现酮症，一般无胰岛素抵抗，无意识低血糖情况较少等。岛素抵抗，无意识低血糖情况较少等。器官移植后服用的免疫抑制剂，可致胰腺损伤或对抗胰岛素作用。一、糖尿病所致需外科处理的并发症一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 、预防手术的发生、预防手术的发生 稳定控制血糖不吸烟保持皮肤清洁定时检查（足、皮肤、关节、脉搏、血管、眼、心、肾等）早期护理,预防并发症，降低手术率。2 2、糖尿病治疗目标、糖尿病治疗目标 在需手术时，糖尿病的治疗目标应是达到与非糖尿病人一样的手术发生率和死亡率。为达此目标，从长期影响讲，应控制好血糖，减少各脏器的并发症，在围手术期，应避免出现高血糖、低血糖、蛋白负平衡和水电解质紊乱。2 2、糖尿病治疗目标、糖尿病治疗目标 对于代谢控制的严格程度，仍存有争议。l l一般来讲，应达到正常血糖的控制。一般来讲，应达到正常血糖的控制。l l但对丧失意识以及有严重心、脑、神经系统疾但对丧失意识以及有严重心、脑、神经系统疾病的危重患者，显然是危险的。病的危重患者，显然是危险的。l l血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对抗感染，又能避免低血糖发生。抗感染，又能避免低血糖发生。2 2、糖尿病治疗目标、糖尿病治疗目标 多数研究者认为，以200mg/dl左右为宜，尽量控制于125-180mg/dl，也有学者认为应再高些较宜。我们临床上一般建议150-250mg/dl，但也看手术种类和对象情况，如眼科手术要求严格些，而年轻和无明显并发症的患者，也可严格些。2 2、糖尿病治疗目标、糖尿病治疗目标 ADA2010住院患者血糖控制目标 l l内外科重症监护患者内外科重症监护患者 7.87.810 mmol/L10 mmol/L 无糖尿病史者，无糖尿病史者，6.16.17.8 mmol/L7.8 mmol/L 不建议不建议6.1 mmol/L6.1 mmol/L以下以下l l非危重住院患者非危重住院患者 餐前餐前7.8 mmol/L7.8 mmol/L，随机，随机10 mmol/L10 mmol/L以下以下3 3、择期手术患者术前准备、择期手术患者术前准备 进行术前全面检查评价，尤其应对心脏、肾脏及自主神经功能情况作以了解，发现潜在或寂静型心肌缺血，评价肾脏功能，了解自主神经功能（呼吸心跳停止的危险）。3 3、择期手术患者术前准备、择期手术患者术前准备 对代谢状态进行评价（FBG、PBG、HbA1c）。在情况允许时，入院手术前应使血糖得到良好控制，即对患者进行必要的正氮平衡的身体准备，这对手术的预后很重要。3 3、择期手术患者术前准备、择期手术患者术前准备 对糖尿病的治疗应做相应的调整。对胰岛素治疗的糖尿病患者，最好停用长效胰岛素，改用多次短效胰岛素，必要时加用中效胰岛素；对原口服降糖药的患者，应停用象氯磺丙脲、优降糖等作用时间较长的药物，而用短效的药物；停用二甲双胍；3 3、手术前准备、手术前准备 若原血糖控制不佳时可于术前12周（至少48小时）改用胰岛素治疗，改善其代谢状况。对病情严重的患者，麻醉师、糖尿病专科医师和外科医师应联合会诊，确定治疗和观察等预案，对术前、术中和术后的病情控制意义重大。3 3、择期手术患者术前准备、择期手术患者术前准备 有些患者是拟行常规手术时才发现有糖尿病，根据血糖水平和手术大小、急缓程度确定是否术前使用胰岛素治疗。4 4、围手术期处理、围手术期处理 手术日术前测血糖和血钾，以决定术中处理。术中采用什么方式维持血糖，方式有：l l皮下注射短效或中长效胰岛素静脉输皮下注射短效或中长效胰岛素静脉输5%5%或或10%10%葡葡萄糖（萄糖（82%82%获得控制）；获得控制）；l l按一定比例同时输葡萄糖和胰岛素（按一定比例同时输葡萄糖和胰岛素（GIKGIK，20-20-32U32U）；）；l l两个通道分别输注葡萄糖和胰岛素的静脉泵入；两个通道分别输注葡萄糖和胰岛素的静脉泵入；l l皮下胰岛素泵的使用。皮下胰岛素泵的使用。4 4、围手术期处理、围手术期处理 有些麻醉用药会对糖尿病的血糖控制产生影响，但麻醉药物的选择是根据手术类型和持续时间选定的。所以，手术过程中，麻醉师需对血糖进行密切观测，对于一些大型手术应第30-60分钟测一次血糖，2-4测血钾一次，必要时注意尿酮体的测定，而后对治疗进行调整。有些人认为手术过程中只给盐水或林格氏液就可避免血糖问题的想法是不对的。5 5、术后处理、术后处理 术后持续术中处理，每1-2小时测血糖一次，至血糖平衡后每4小时测一次血糖，并监测尿酮体。血钾每6小时测一次。直至患者恢复进食后，改用非静脉治疗，并逐渐恢复为术前治疗。术后有感染者，视病情变化而定。一、糖尿病所致需外科处理的并发症一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 内植胰岛素泵、人工胰脏。内植胰岛素泵、人工胰脏。胃束带、胃旁路、胆胰转流手术胃束带、胃旁路、胆胰转流手术移植（胰腺或胰腺肾脏联合、胰岛、胰岛移植（胰腺或胰腺肾脏联合、胰岛、胰岛B细胞）；细胞）；基因治疗。基因治疗。内植胰岛素泵及人工胰脏内植胰岛素泵及人工胰脏1 Investigational use only.Not reviewed for safety and efficacy by the United States Food and Drug Administration.2 Future product concept not currently available for investigational use.Has not been reviewed by the U.S.FDA.其设计可植入下腹部的皮肤下面，并向腹膜腔输送胰岛素。植入式传感器(位于静脉内)与一个植入式泵连接植入式泵连接.1植入式泵植入式泵 1将来的系统预期将会具备一种高级算法，自动调节血糖控制能力.1 植入式人工胰腺植入式人工胰腺长期传感器系统长期传感器系统装置和胰岛素在法国全部获得批准;正在准备销售.一旦U 400胰岛素在欧洲国家获得批准，就可以在欧洲广泛批发；临床试验在美国和整个欧洲进行。在美国和法国进行可行性研究.测试传感器的准确度和性能,及数学算法.将来的系统预期将会允许患者使用实时读数控制胰岛素的输注 1将来的植入式泵和长将来的植入式泵和长期传感器期传感器六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 内植胰岛素泵、人工胰脏。内植胰岛素泵、人工胰脏。胃束带、胃旁路、胆胰转流手术胃束带、胃旁路、胆胰转流手术移植（胰腺或胰腺肾脏联合、胰岛、胰岛移植（胰腺或胰腺肾脏联合、胰岛、胰岛B细胞）；细胞）；基因治疗。基因治疗。胃束带、胃旁路、胆胰转流手术胃束带、胃旁路、胆胰转流手术80.3%83.7%95.1%98.9%79.7%47.9%56.7%六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 内植胰岛素泵、人工胰脏。内植胰岛素泵、人工胰脏。胃束带、胃旁路、胆胰转流手术胃束带、胃旁路、胆胰转流手术移植（胰腺或胰腺肾脏联合、胰岛、胰岛移植（胰腺或胰腺肾脏联合、胰岛、胰岛B细胞）；细胞）；基因治疗。基因治疗。