睡眠呼吸暂停综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征睡睡 眠眠 的的 重重 要要 性性l人生的三分之一是在睡眠中度过的，没有良好人生的三分之一是在睡眠中度过的，没有良好的睡眠，则没有良好的体力和脑力的休息和恢的睡眠，则没有良好的体力和脑力的休息和恢复，人白天容易疲乏，嗜睡。复，人白天容易疲乏，嗜睡。l80年代以来，随着科学技术的发展，睡眠医学年代以来，随着科学技术的发展，睡眠医学（SleepMedicine）作为一门新兴的边缘横断作为一门新兴的边缘横断学科，亦逐步发展和成熟起来学科，亦逐步发展和成熟起来睡眠分期lREM-快动眼期快动眼期睡眠时，伴有快速眼动，强的神经活动，做梦，睡眠时，伴有快速眼动，强的神经活动，做梦，面部及四肢肌肉动作，呼吸快而不规律。面部及四肢肌肉动作，呼吸快而不规律。lNREM-非快动眼期非快动眼期非快动眼期又可分为睡眠一期、二期、三期、非快动眼期又可分为睡眠一期、二期、三期、四期。四期。一期、二期为浅睡眠期。一期、二期为浅睡眠期。三期、四期为深睡眠期，也即为良好睡眠期。三期、四期为深睡眠期，也即为良好睡眠期。睡眠和呼吸的关系l良好的睡眠离不开睡眠时有正常的、通良好的睡眠离不开睡眠时有正常的、通畅的呼吸。畅的呼吸。l没有良好、通畅的呼吸轻则会引起打鼾，没有良好、通畅的呼吸轻则会引起打鼾，严重时，因呼吸不畅而造成肺部得不到严重时，因呼吸不畅而造成肺部得不到充分的氧气供给，由此将会使人的血氧充分的氧气供给，由此将会使人的血氧下降，人在睡眠时得不到良好休息和恢下降，人在睡眠时得不到良好休息和恢复，最严重时可使人在睡眠中死亡复，最严重时可使人在睡眠中死亡。SAHS 发病率l睡眠呼吸暂停综合征发病率约为：4%，全国患者数量约 5000 万，大部分患者尚未诊断和治疗。睡眠呼吸障碍l睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍-睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征指在睡眠时的某一段时间内口鼻没有指在睡眠时的某一段时间内口鼻没有吸气和呼气气流，并由此引起血氧下吸气和呼气气流，并由此引起血氧下降。降。此综合征对人的健康产生严重的危害。此综合征对人的健康产生严重的危害。自自80年代以来，越来越得到医学界的年代以来，越来越得到医学界的认同。认同。l鼾症鼾症病人咽腔结构较狭窄，呼吸气流通过病人咽腔结构较狭窄，呼吸气流通过此结构时，将引起振动，并产生鼾声，此结构时，将引起振动，并产生鼾声，但无呼吸暂停。但无呼吸暂停。睡眠呼吸暂停综合征的分类睡眠呼吸暂停综合征的分类一、阻塞性呼吸暂停（一、阻塞性呼吸暂停（OSAHS）：）：鼻和口腔无呼吸气流，但胸部和腹部的鼻和口腔无呼吸气流，但胸部和腹部的呼吸运动仍然存在。呼吸运动仍然存在。发作时常见的表现为病人持续打鼾时，发作时常见的表现为病人持续打鼾时，突然中断鼾声，然后在一响亮鼾声后继续突然中断鼾声，然后在一响亮鼾声后继续打鼾。打鼾。它是具有潜在危险的常见疾患，人群患它是具有潜在危险的常见疾患，人群患病率高达病率高达1%-4%，65岁以上患者发病率高岁以上患者发病率高达达20%-40%。睡眠呼吸暂停的分类睡眠呼吸暂停的分类二、中枢性呼吸暂停二、中枢性呼吸暂停(CSAHS)：鼻和口腔无呼吸气流，同时胸腹式呼吸鼻和口腔无呼吸气流，同时胸腹式呼吸运动也没有。运动也没有。三、混合性呼吸暂停三、混合性呼吸暂停(MSAS)：同一病人在一夜之间交替出阻塞性和中同一病人在一夜之间交替出阻塞性和中枢性呼吸暂停。枢性呼吸暂停。OSAHS与CSAS临床鉴别 OSAS CSAS 通常肥胖通常肥胖正常体型正常体型白天嗜睡白天嗜睡嗜睡少见、失眠嗜睡少见、失眠睡眠时很少觉醒睡眠时很少觉醒经常觉醒经常觉醒鼾声很大鼾声很大轻度、间歇性轻度、间歇性智力损害智力损害抑郁抑郁性功能障碍性功能障碍轻度轻度呼吸暂停引起的病理生理改变呼吸暂停引起的病理生理改变l最严重的后果是最严重的后果是低氧血症低氧血症反复发作，反复发作，SaO2最最低可降至低可降至50%，持续，持续30秒以上。整个睡眠均可秒以上。整个睡眠均可发生，发生，REM睡眠降低更明显。多器官衰竭，睡眠降低更明显。多器官衰竭，肾脏衰竭，阳痿，肾脏衰竭，阳痿，老年痴呆老年痴呆.l慢性阻塞性肺病已有轻中度低氧血症者，慢性阻塞性肺病已有轻中度低氧血症者，SaO2下降更易发生在氧的解离曲线的陡峭部以下降更易发生在氧的解离曲线的陡峭部以下，可使血氧分压降低更明显，对生理的危害下，可使血氧分压降低更明显，对生理的危害更大，可引起心率失常，甚至发生卒死。更大，可引起心率失常，甚至发生卒死。SAHS 相关术语l睡眠呼吸暂停(SA)l低通气lOSAHSl觉醒反应l睡眠片断l微觉醒SAHS相关术语定义相关术语定义1、睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停(SA)：睡睡眠眠过过程程中中口口鼻鼻呼呼吸吸气气流均停止流均停止10秒以上；秒以上；2、低低通通气气：睡睡眠眠过过程程中中呼呼吸吸气气流流强强度度（幅幅度度）较较基基础础水水平平降降低低50%以以上上并并伴伴有有血血氧氧饱饱和和度度（SaO2）较基础水平下降）较基础水平下降4%；3、OSAHS：每每夜夜七七小小时时睡睡眠眠过过程程中中呼呼吸吸暂暂停停及及低低通通气气反反复复发发作作在在30次次以以上上，或或睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停低低通气指数（通气指数（AHI）5次次/小时；小时；病因和主要危险因素病因和主要危险因素1、肥肥胖胖：体体重重超超过过标标准准体体重重的的20%或或以以上上，体体 重重 指指 数数（Bodymassindex,BMI）25kg/；（体体重重（kg）/身身高高2(m2)2、年年龄龄：成成年年后后随随年年龄龄增增长长患患病病率率增增加加；女女性性绝绝经经期期后后患患病病者者增增多多，70岁岁以以后后患患病率趋于稳定；病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；、性别：男性患病者明显多于女性；4、上气道解剖异常、上气道解剖异常鼻腔鼻腔：阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等)扁桃体扁桃体肥大、软腭软腭松弛、悬雍垂悬雍垂过长过粗、咽腔咽腔：狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体舌体：肥大、舌根后坠、下颌下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。5、药物乙醇、药物乙醇降低上气道肌肉张力降低上气道肌肉张力抑制觉醒反应抑制觉醒反应降低对低氧及高碳酸血症的反应降低对低氧及高碳酸血症的反应其他药物安定、睾丸酮其他药物安定、睾丸酮6、家族史；家族史；7、长期重度吸烟；、长期重度吸烟；8、其其它它相相关关疾疾病病：包包括括甲甲状状腺腺功功能能低低下下、肢肢端端肥肥大大症症、垂垂体体功功能能减减退退、淀淀粉粉样样变变性性、声声带带麻麻痹痹、其其他他神神经经肌肌肉肉疾疾患患（如如帕帕金金森森氏氏病病）、长长期期胃胃食食管管返返流流等。等。OSA 发生机理发生机理l体位改变l肌张力下降舌根后坠上气道软组织塌陷Normal Breathing 正正 常常 呼呼 吸吸呼气呼气吸气吸气 Obstructed Breathing 呼呼 吸吸 受受 阻阻吸气吸气呼气呼气临床表现临床表现l打鼾且鼾声不规律打鼾且鼾声不规律l呼吸及睡眠节律紊乱呼吸及睡眠节律紊乱l反复出现呼吸暂停及觉醒反复出现呼吸暂停及觉醒l患者自觉憋气患者自觉憋气l夜尿增多夜尿增多l晨起头痛晨起头痛l白天嗜睡明显白天嗜睡明显l记忆力下降记忆力下降l并发症：高血压、冠心病、肺心病、卒中并发症：高血压、冠心病、肺心病、卒中l进行性体重增加进行性体重增加l严重者可出现心理、智能、行为异常严重者可出现心理、智能、行为异常生活质量婚姻、家庭关系ILLKILLHIMZ ZZzZzzzzzzzzzzzzzzzzzMANCLOSETODEATH学习成绩下降车祸、工伤事故工作效率、社会生产力SAHSSAHS的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现 小小 结结1、夜间：严重打鼾、呼吸暂停严重打鼾、呼吸暂停2、白天：嗜睡嗜睡、记忆力下降、头痛3、全身并发症如高血压、心脏病体检及常规检查项目l身高、体重，计算体重指数BMI=体重(kg)/身高(m2)l体格检查l血细胞计数l动脉血气分析l肺功能检查lX线头影测量及胸片l心电图l病因或高危因素的临床表现l可能发生的并发症l部分患者应检查甲状腺功能影像学检查影像学检查动态观察动态观察OSAHSOSAHS时上气道咽部结构变化时上气道咽部结构变化吞钡检查能显示舌和咽部的轮廓吞钡检查能显示舌和咽部的轮廓CT、MRI可测量上气道的横截面积可测量上气道的横截面积主要实验室检测方法l初筛诊断仪l多导睡眠图(polysomnography,PSG)l嗜睡程度的评价适用指征：适用指征：l临床上怀疑为OSAHS者l临床上其它症状体征支持患有OSAHSl难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症l原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压l监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据l评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果l诊断其它客观存在睡眠障碍性疾患多导图电极粘贴监测过程中数据分析诊断标准l夜间睡眠时打鼾l呼吸不规律l白天过度嗜睡l每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上lAHI 5次/hSAHS病情分度鉴别诊断鉴别诊断胃食道返流胃食道返流（GER）酸刺激引起声带的痉挛，导致夜间呼吸短促酸刺激引起声带的痉挛，导致夜间呼吸短促左心衰左心衰夜间哮喘夜间哮喘其它：其它：1.发作性睡病发作性睡病2.不宁腿综合征不宁腿综合征3.原发性鼾症原发性鼾症4.上气道阻力综合征上气道阻力综合征3、4 不伴有呼吸暂停和不伴有呼吸暂停和SaO2明显下降明显下降1、发作性睡病、发作性睡病l临床表现：白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪临床表现：白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多发生在青少年。和睡眠幻觉，多发生在青少年。l诊断依据：诊断依据：MSLT时异常的时异常的REM睡眠。睡眠。l鉴别：注意询问发病年龄、主要症状及鉴别：注意询问发病年龄、主要症状及PSG监测的结果监测的结果l该病与该病与SAHS合并发生的机会也很多。合并发生的机会也很多。2、不宁腿综合征、睡眠中周期性腿动、不宁腿综合征、睡眠中周期性腿动综合征综合征l主诉：多为失眠或白天嗜睡，多伴有醒主诉：多为失眠或白天嗜睡，多伴有醒觉时的下肢感觉异常，觉时的下肢感觉异常，lPSG监测：有典型的周期性腿动，每次监测：有典型的周期性腿动，每次持续持续0.55s，每，每2040s出现一次，每次出现一次，每次发作持续数分钟到数小时。发作持续数分钟到数小时。l鉴别：通过详细向患者及同床睡眠者询鉴别：通过详细向患者及同床睡眠者询问患者睡眠病史，结合查体和问患者睡眠病史，结合查体和PSG监测监测结果可以予以。结果可以予以。3、原发性鼾症、原发性鼾症4、上气道阻力综合征、上气道阻力综合征 睡眠中打鼾，但不伴低氧血症睡眠中打鼾，但不伴低氧血症UA阻力增高阻力增高多发性睡眠觉醒多发性睡眠觉醒白天嗜睡白天嗜睡AHI5次次/hr治疗方法治疗方法（一）（一）CAHS治疗方法治疗方法l1、原发病治疗：、原发病治疗：CNS疾病、心衰等l2、呼吸兴奋药物：、呼吸兴奋药物：增加呼吸中枢驱动力，改善呼吸暂停 和低氧血症l3、氧疗、氧疗l4、无创和有创机械通气辅助治疗、无创和有创机械通气辅助治疗（二）（二）OSAHS治疗方法治疗方法l1、病因治疗、病因治疗-纠正引起纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病：或使之加重的基础疾病：应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。（二）（二）OSAHS治疗方法治疗方法l2、一般性治疗：、一般性治疗：减肥、控制饮食和体重、适当运动；戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物侧卧位睡眠适当的抬高床头白天避免过度劳累l3、药物治疗：、药物治疗：疗效不肯定；安宫黄体酮，乙酰唑胺，普罗替林等；缓解鼻部症状药物l4、口腔矫治器：、口腔矫治器：适用症：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者(AHI20次/h严重打鼾白天嗜睡而诊断不明者重叠综合征OSAHS合并夜间哮喘气道内正压通气治疗()l慎用症：慎用症：胸部X线或CT检查发现肺大疱气胸或纵隔气肿血压明显降低或休克急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制l治疗前准备治疗前准备lCPAP压力的调定压力的调定l6、外科治疗：、外科治疗：悬雍垂腭咽成形术(nvnlopalatopharyngoplasty,UPPP)气道造瘘 低温射频消融咽成形术 鼻手术、正颌手术等悬雍垂软腭咽成型术悬雍垂软腭咽成型术(UPPP，也称作UP3)uvulopalatopharyngoplasty治疗后的随 访l病情总体随访l口腔矫治器lCPAP、BiPAPl外科手术后睡眠医学思考题思考题l1、呼吸暂停、低通气、睡眠呼吸暂停低通气指数、睡眠呼吸暂停综合征的定义；l2、SAS的分类；l3、SAS的诊断程序；l4、OSAHS的治疗方法