消化道类癌与类癌综合征

消化道类癌与类癌综合征消化道类癌与类癌综合征消化道类癌与类癌综合征消化道类癌与类癌综合征类类 癌癌 是起源于神经内分泌细胞的肿瘤n生长缓慢n低度恶性n可发生于全身，消化道占85%左右n发病率低：1-4/10万（Hiripi等统计）n预后较好 消化道类癌的分布消化道类癌的分布n食管至直肠均可发生n国外:阑尾最多n国内:直肠最多 多位于距肛8cm以内n可发生于任何年龄 以40-60岁多见 不同胚胎起源类癌的特征不同胚胎起源类癌的特征 前前 肠肠 中中 肠肠 后后 肠肠部位部位食管、胃、近食管、胃、近端十二指肠、端十二指肠、胰腺胰腺十二指肠远端、空回十二指肠远端、空回肠升、横结肠、阑尾、肠升、横结肠、阑尾、肝脏肝脏降、乙结肠、降、乙结肠、直肠直肠嗜银嗜银大多阴性大多阴性阳性阳性大多阴性大多阴性5-HT较低较低高高无无5-HTP常见常见少见少见无无类癌综合类癌综合征征常有（不典型）常有（不典型）最常见（典型）最常见（典型）一般无一般无转移转移常见常见较少较少常见常见 消化道类癌的临床表现消化道类癌的临床表现 临床症状常与肿瘤的原发部位有关n食管：吞咽困难n胃、十二指肠：上腹胀、痛，恶心、呕吐或上消化道出血n小肠：肠梗阻，甚至出血、穿孔n阑尾：酷似阑尾炎n结肠：大便习惯改变和血便 类癌的组织形态学特点类癌的组织形态学特点典型的胃肠道类癌典型的胃肠道类癌典型的胃肠道类癌典型的胃肠道类癌,瘤体常为细小的黄色或灰色黏膜下结瘤体常为细小的黄色或灰色黏膜下结瘤体常为细小的黄色或灰色黏膜下结瘤体常为细小的黄色或灰色黏膜下结节样肿块节样肿块节样肿块节样肿块,单发或多发单发或多发单发或多发单发或多发,黏膜表面多完整。黏膜表面多完整。黏膜表面多完整。黏膜表面多完整。光镜：小圆形、大小较一致、分化良好的神经内分泌细光镜：小圆形、大小较一致、分化良好的神经内分泌细光镜：小圆形、大小较一致、分化良好的神经内分泌细光镜：小圆形、大小较一致、分化良好的神经内分泌细胞，核小而规则，很少或无核分裂像，亲银反应阳性胞，核小而规则，很少或无核分裂像，亲银反应阳性胞，核小而规则，很少或无核分裂像，亲银反应阳性胞，核小而规则，很少或无核分裂像，亲银反应阳性 类癌综合征类癌综合征n极少数病人以类癌综合征为突出表现n类癌综合征的发生率：4%n有典型类癌综合征者少见，多发生于晚期，特别是肝内有转移者表现：皮肤潮红、腹痛、腹泻、支表现：皮肤潮红、腹痛、腹泻、支表现：皮肤潮红、腹痛、腹泻、支表现：皮肤潮红、腹痛、腹泻、支气管痉挛和心瓣膜病变等征象气管痉挛和心瓣膜病变等征象气管痉挛和心瓣膜病变等征象气管痉挛和心瓣膜病变等征象 类癌危象类癌危象n是类癌综合征的严重合并症n尿5-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸(HIAA)可骤然升高n临床表现：严重皮肤潮红、腹泻、腹痛，可有眩晕、嗜睡、昏迷等中枢神经系统症状，以及心动过速、心律失常、高血压及严重低血压等心血管异常 消化道类癌的诊断消化道类癌的诊断n需依据主要症状、实验室检查需依据主要症状、实验室检查(包括血清包括血清5-H T、血浆铬粒素、血浆铬粒素A(CgA)及尿及尿5-羟吲羟吲哚乙酸哚乙酸(5-HIA A)的测定、内镜下表现的测定、内镜下表现及影像学方法进行诊断及影像学方法进行诊断 n多数因其他疾病就诊偶然发现，预后较多数因其他疾病就诊偶然发现，预后较好好 n在临床上，类癌常被误诊为阑尾炎、局在临床上，类癌常被误诊为阑尾炎、局限性肠炎、肠癌或肉瘤、胃息肉等病限性肠炎、肠癌或肉瘤、胃息肉等病 n当出现类癌综合征时，诊断则较容易当出现类癌综合征时，诊断则较容易 实验室检查实验室检查n5-HT测定类癌患者血清5-HT含量常明显升高，多为83510mol/24h（正常为1151mol/24h）n5-羟吲哚乙酸（羟吲哚乙酸（HIAA）测定患者尿中5-HIAA排出增多，往往超过78.5mol/24h，一般在156.93138mol/24h（正常值47.1mol/24h）实验室检查实验室检查n 皮肤潮红激发试验 将10ml乙醇加入15ml桔子汁中口服，35分钟后，约1/3患者出现皮肤潮红 静脉注射去甲肾上腺素1520g，肾上腺素510g 此二种激发试验对诊断有一定帮助。但有心律失常、心功能不全哮喘史应慎重 内镜下表现内镜下表现n形态多样、大小不一n可分为三种类型：息肉样肿块 黏膜下肿块 癌样溃疡 息肉样肿块息肉样肿块n有蒂、无蒂或广基息肉样隆起，色红，体积较大时表面可凹凸不平，甚至伴糜烂溃疡 黏膜下肿块（最多见）黏膜下肿块（最多见）n呈境界清楚的黏膜下病变，表面黏膜略呈黄色，扁平或突向腔内，病变较大时表面黏膜破溃，形成糜烂或溃疡 癌样溃疡癌样溃疡n常为边缘堤状隆起的溃疡常为边缘堤状隆起的溃疡 超声内镜表现超声内镜表现n目目的的：明明确确肿肿块块起起源源层层次次与与浸浸润润深深度度，有有利于治疗方案的选择利于治疗方案的选择n消化道类癌超声内镜特征：消化道类癌超声内镜特征：（1）病灶呈低回声结节病灶呈低回声结节 （2）病灶内部回声均匀）病灶内部回声均匀 （3）病灶边界清）病灶边界清 （4）早期病变位于黏膜深层或黏膜下层）早期病变位于黏膜深层或黏膜下层 直肠类癌的超声内镜表现直肠类癌的超声内镜表现直肠类癌的超声内镜表现直肠类癌的超声内镜表现 影像学检查影像学检查n腹部CT 扫描可对类癌及类癌转移者进行辨别和定位,特别是伴肝转移的类癌患者。可惜敏感性仅达45%55%PET-CTn因类癌生长多缓慢，代谢并不明显增高，普通PET-CT 检查并不一定可以提供确切的结果，而且其价格昂贵 SRSn生长抑素受体显像(SRS)是近年发展起来的一项特异性高的检测技术,对具有胃肠道症状的类癌敏感性达80%90%，但其阳性结果有赖于生长抑素等受体在类癌中的表达 鉴别诊断鉴别诊断 类癌综合征 与 伴癌综合征 副癌综合征 异位内分泌综合征的鉴别 伴癌综合征伴癌综合征n指原发肿瘤患者由于癌肿本身代谢异常或癌肿产生的一些物质进入血流并作用于远处组织，对机体发生各种影响而引起的一组征候群 n这些症状可早于脏器病变，而有些症状常伴随着肿瘤的复发而出现 副癌综合征副癌综合征n由于肿瘤的产物（包括激素或激素类物质）或异常免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明原因，还可引起神经、消化、造血、骨关节、肾及皮肤等系统发生一些病变和临床表现 n这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的，而是通过上述途径间接引起，故称为副癌综合征 n副癌综合征产生机制复杂n临床表现多样 n大约1/3为结缔组织和皮肤病变 n1/6为神经肌肉综合征 n1/6则为血管、胃肠道和血液系统的异常 这类全身表现可出现在癌肿本身所引起的症状之前，而且随着原发灶的演变而变化。了解副癌综合征的意义在于：在肿瘤尚未暴露之前即有本征，可成为早期诊断的线索，有利于提高治愈率；有时本征(如高钙血症)对患者远较肿瘤本身更具危险性，需予以特殊的治疗；因治疗肿瘤，本症可消失，如再出现，则提示肿瘤的复发，故有利于监测肿瘤的复发。异位内分泌综合征异位内分泌综合征n非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、甲状旁腺素（PTH）、胰岛素、抗利尿激素（ADH）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、促甲状腺激素（TSH）、生长激素（GH）、降钙素等十余种，可引起内分泌紊乱的临床症状 n此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征 n多为恶性肿瘤，如肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠癌等；也可见于肉瘤，如纤维肉瘤，平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤和未分化肉瘤等 n副癌综合征的发展副癌综合征的发展一般与肿瘤的进程平行,即在肿瘤经手术,放疗,化疗后退缩或消灭时,副癌综合征随着好转或消失,在肿瘤复发或转移时出现.多数副癌综合征本身就是一种独立的疾病,有自己的命名,仅有一小部分伴发于肿瘤,如重症肌无力.n而伴癌综合征更强调是肿瘤本身直接产生的物而伴癌综合征更强调是肿瘤本身直接产生的物质作用于机体的反应质作用于机体的反应.他们两者的症状表现往他们两者的症状表现往往相同往相同.拿肺癌来举例：肺癌副癌综合征，有很多如1、分泌抗利尿激素 2、分泌促性激素 3、分泌促肾上腺皮质激素样物 4、类癌综合征5、神经肌肉综合征 6、高钙综合征 7、肥大性肺性骨关节病 8、硬皮症等。1-4属于异位内分泌综合征，4为类癌综合征。5-8就可能是非异位内分泌引起的副癌综合征 综上所述：综上所述：n副癌综合征异位内分泌综合征类癌综合征 n类癌综合征的前提本身是一种类癌，如甲状腺髓样癌，阑尾类癌等 n而副癌综合症却不一定是类癌，如肺癌分泌ACTH所引起的cushing综合症就是副癌综合症 n副癌综合症和伴癌综合症在症状上有交集但伴癌综合征更强调是肿瘤本身直接产生的物质作用于机体的反应，副癌综合症可不由肿瘤本身引起 治治 疗疗n根据类癌的类型及大小、同时根据超声内镜检查判断病变的起源层次和深度，选择合适的治疗方法nn直径直径5mm5mm的息肉样类癌，可活检钳直的息肉样类癌，可活检钳直 接钳除接钳除nn息肉样类癌（直径息肉样类癌（直径5-10mm5-10mm）或明显突向）或明显突向腔内的黏膜下肿块（直径腔内的黏膜下肿块（直径 5mm 5mm），抬），抬举征阳性，可行内镜下圈套切除术举征阳性，可行内镜下圈套切除术nn直径直径10mm10mm的有蒂息肉样肿块，超声内的有蒂息肉样肿块，超声内镜评估后若无肌层浸润，也可行息肉摘镜评估后若无肌层浸润，也可行息肉摘除术除术nn直径直径10mm10mm的宽基底息肉样及扁平隆起的宽基底息肉样及扁平隆起的黏膜下肿块型类癌，超声内镜评估黏的黏膜下肿块型类癌，超声内镜评估黏膜下层是否完整，若黏膜下层完整，则膜下层是否完整，若黏膜下层完整，则行内镜下黏膜下层剥离术，若黏膜下层行内镜下黏膜下层剥离术，若黏膜下层破坏，则行外科手术治疗破坏，则行外科手术治疗nn已经发生转移的类癌和晚期类癌宜采取已经发生转移的类癌和晚期类癌宜采取外科手术外科手术+化疗化疗+生长抑素的综合治疗生长抑素的综合治疗 nn肝转移：手术切除、射频消融、肝动脉肝转移：手术切除、射频消融、肝动脉结扎或栓塞结扎或栓塞nn放疗对控制类癌没有多大帮助，但类癌放疗对控制类癌没有多大帮助，但类癌发生脑或骨转移或造成脊髓压迫后，放发生脑或骨转移或造成脊髓压迫后，放疗仍然是标准治疗方法疗仍然是标准治疗方法 nn激素类似物的治疗有较好的效果激素类似物的治疗有较好的效果激素类似物的治疗有较好的效果激素类似物的治疗有较好的效果生长抑素及其类似物可以抑制多种神经生长抑素及其类似物可以抑制多种神经生长抑素及其类似物可以抑制多种神经生长抑素及其类似物可以抑制多种神经内分泌激素的释放和作用，减少肝脏血内分泌激素的释放和作用，减少肝脏血内分泌激素的释放和作用，减少肝脏血内分泌激素的释放和作用，减少肝脏血流和胃肠蠕动，还可抑制肿瘤的功能和流和胃肠蠕动，还可抑制肿瘤的功能和流和胃肠蠕动，还可抑制肿瘤的功能和流和胃肠蠕动，还可抑制肿瘤的功能和生长生长生长生长预预 后后类癌的预后取决于肿瘤部位、大小、局类癌的预后取决于肿瘤部位、大小、局类癌的预后取决于肿瘤部位、大小、局类癌的预后取决于肿瘤部位、大小、局部浸润、远处转移及是否发生类癌综合部浸润、远处转移及是否发生类癌综合部浸润、远处转移及是否发生类癌综合部浸润、远处转移及是否发生类癌综合征、外科手术范围、病人一般情况等多征、外科手术范围、病人一般情况等多征、外科手术范围、病人一般情况等多征、外科手术范围、病人一般情况等多种因素种因素种因素种因素