消化道出血诊疗

呕呕 血血 （hematemisishematemisis）一、定义（一、定义（definitiondefinition）二、病因（二、病因（etiology)etiology)三、临床表现（三、临床表现（clinical features)clinical features)四、问诊要点四、问诊要点(main point)(main point)五、伴随症状五、伴随症状(follows the symptom)(follows the symptom)六、呕血与咯血的鉴别六、呕血与咯血的鉴别 一、定义呕血呕血是指上消化道疾病是指上消化道疾病或全身疾病所致的急性或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经上消化道出血，血液经口腔流出。口腔流出。上消化道上消化道屈氏韧带屈氏韧带以以上的消化器官（食管、上的消化器官（食管、胃、十二指肠、肝胆、胃、十二指肠、肝胆、胰腺）胰腺）1 1、消化系统疾病、消化系统疾病2 2、血液系统疾病：白血病、血友病、血液系统疾病：白血病、血友病、血小板血小板减少性紫癜等减少性紫癜等凝血机制障碍凝血机制障碍3 3、感染性疾病：败血症、流行性出血热、爆、感染性疾病：败血症、流行性出血热、爆发型肝炎等发型肝炎等4 4、结缔组织病：系统性红斑狼疮（、结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLESLE）、）、皮肌炎等皮肌炎等5 5、其他：尿毒症、呼吸衰竭、肺源性心脏病、其他：尿毒症、呼吸衰竭、肺源性心脏病二、病因二、病因(etiology)(etiology)消化系统疾病消化系统疾病1 1、食管疾病、食管疾病:反流性食管炎、食管静脉曲张破裂、反流性食管炎、食管静脉曲张破裂、食管贲门粘膜撕裂、食管贲门粘膜撕裂、损伤、损伤、癌肿等癌肿等2.2.胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病:(1)(1)消化性溃疡消化性溃疡 (2)(2)急性糜烂出血性胃炎、胃癌急性糜烂出血性胃炎、胃癌3 3、肝肝胆胆疾疾病病：门门脉脉高高压压致致食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂、胆石症、胆道蛔虫裂、胆石症、胆道蛔虫4 4、胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌、胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌 病因病因呕血四大主要病因呕血四大主要病因1 1、消化性溃疡。、消化性溃疡。2 2、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变(糜烂出血性胃炎、糜烂出血性胃炎、应激应激溃疡溃疡)。3 3、食管、胃底静脉曲张破裂。、食管、胃底静脉曲张破裂。4 4、胃癌。、胃癌。呕血呕血:呕血前常有恶心、上腹部不适，随后呕呕血前常有恶心、上腹部不适，随后呕 出血性胃内容物。颜色取决于出血量、部位和胃出血性胃内容物。颜色取决于出血量、部位和胃内停留时间内停留时间 1.1.呕血及黑便呕血及黑便 出血较少、胃内停留长出血较少、胃内停留长,呈咖呈咖 啡渣样棕褐色啡渣样棕褐色(血红蛋白血红蛋白胃酸胃酸 酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白)反反之之,出出血血较较多多或或出出血血位位于于食食管管，胃胃内内停留短停留短,呈鲜红或暗红呈鲜红或暗红 呕血提示胃内积血呕血提示胃内积血 250ml 250ml三、临床表现三、临床表现(clinical features)(clinical features)黑黑便便:未未呕呕出出的的血血经经肠肠道道排排出出体体外外形形成成黑黑便便(柏油样柏油样)。黑便提示消化道出血黑便提示消化道出血 50ml天天1.1.呕血及黑便呕血及黑便【临床表现临床表现】2.2.失血性周围循失血性周围循环衰竭 一次出血量一次出血量 10 10:不引起全身症状不引起全身症状 出血量出血量10102020:头晕、乏力、多无头晕、乏力、多无BPBP、P P变化变化 出血量出血量2020：则冷汗、心慌、脉快等则冷汗、心慌、脉快等 出出血血量量3030:则则面面色色苍苍白白、心心率率快快，另另有有BpBp等急性周围循环衰竭表现等急性周围循环衰竭表现【临床表现临床表现】3.3.血液学改变及其他血液学改变及其他出血早期出血早期(3(34 h4 h内内)血液学变化不大血液学变化不大 3 34h4h后后,Hb,Hb、血细胞比容、血细胞比容 注意注意:早期血象不可作判断出血早期血象不可作判断出血 程度依据程度依据大出血者可有氮质血症、发热等大出血者可有氮质血症、发热等【临床表现临床表现】4.4.伴随症状伴随症状(follows the symptom)(follows the symptom)(1)(1)上腹痛上腹痛:周期性、规律性周期性、规律性消化性溃疡消化性溃疡 慢性上腹痛、厌食、消瘦慢性上腹痛、厌食、消瘦胃癌胃癌(2)(2)肝脾肿大肝脾肿大:脾肿大、蜘蛛痣、肝掌脾肿大、蜘蛛痣、肝掌肝硬化肝硬化 肝区疼痛、肝大、质地坚硬肝区疼痛、肝大、质地坚硬肝肝 癌癌伴随症状伴随症状（3 3）黄疸黄疸:黄疸、发热、腹痛黄疸、发热、腹痛胆道疾病胆道疾病（4 4）皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血:血液疾病血液疾病（5 5）头晕、黑矇、口渴、冷汗头晕、黑矇、口渴、冷汗:血容量不足血容量不足（6)6)其他其他:服用非甾体类抗炎药、大量饮服用非甾体类抗炎药、大量饮 酒、手术酒、手术 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 5、问诊要点（main point)（1 1）确定是否为呕血（）确定是否为呕血（重点是重点是咯血与呕血的鉴别）咯血与呕血的鉴别）（2 2）呕血的诱因）呕血的诱因（3 3）呕血的颜色）呕血的颜色（4 4）呕血量）呕血量（5 5）患者的一般情况）患者的一般情况（6 6）既往史）既往史咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血 呕呕 血血 病因病因 支气管扩张症，结核、支气管扩张症，结核、肺炎，肺癌，等肺炎，肺癌，等 消化性溃疡，急性胃粘膜消化性溃疡，急性胃粘膜病变，肝病变，肝 硬化，胃癌等硬化，胃癌等 出血前出血前 症状症状 喉痒，胸闷，咳嗽喉痒，胸闷，咳嗽恶心，上腹不适，呕吐恶心，上腹不适，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 出血物出血物及性状及性状 鲜红，混有泡沫与痰液，鲜红，混有泡沫与痰液，呈碱性呈碱性 棕黑或暗红（鲜血），混棕黑或暗红（鲜血），混食物残渣，呈酸性食物残渣，呈酸性 出血后出血后情况情况 有血丝痰，无黑便有血丝痰，无黑便（除非将血咽下）（除非将血咽下）无痰，柏油便数天无痰，柏油便数天 一、定义（一、定义（definitiondefinition）二、病因（二、病因（etiologyetiology）三、临床表现（三、临床表现（clinical features)clinical features)四、问诊要点四、问诊要点(main point)(main point)五、伴随症状五、伴随症状(follows the symptom)(follows the symptom)便血便血 hematocheziahematochezia一、定义(definition)便血是指消化道出血，血液由肛门排出二、病因二、病因(etiology)(etiology)1小小 肠肠 疾疾 病病2 结结 肠肠 疾疾 病病3 直肠肛管疾病直肠肛管疾病血小板减少性紫癜、白血病血小板减少性紫癜、白血病流行性出血热、登革热流行性出血热、登革热尿毒症、呼吸、肝功能衰竭尿毒症、呼吸、肝功能衰竭与出血的量和速度有关与出血的量和速度有关 1 上消化道疾病上消化道疾病(屈氏韧带以上的消化器官屈氏韧带以上的消化器官食管食管、胃胃、十二指十二指肠肠、肝肝、胆胆、胰腺疾病胰腺疾病)4 全身性疾病全身性疾病(血液疾病血液疾病、急性传染病等急性传染病等)炎症炎症、肿瘤肿瘤、溃疡溃疡、血管血管 因出血的部位因出血的部位、量量 以及血在肠腔内停留时间的长短而异以及血在肠腔内停留时间的长短而异三、临床表现三、临床表现 下消化道出血且量多下消化道出血且量多 出血若在肠腔内停留时间长出血若在肠腔内停留时间长 便血的血色鲜红便血的血色鲜红 肛门或肛管疾病（痔、肛裂或直肠肿瘤）出血肛门或肛管疾病（痔、肛裂或直肠肿瘤）出血 1 便血颜色便血颜色-粪便可全为血液或粪便可全为血液或 血与粪便混合血与粪便混合 便血为暗红色便血为暗红色 血色鲜红与粪便不混合，仅粘附粪便表面或排便后滴、喷鲜血血色鲜红与粪便不混合，仅粘附粪便表面或排便后滴、喷鲜血 上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长 2 柏油样便柏油样便【临床表现临床表现】血红蛋白与硫化物结合血红蛋白与硫化物结合红细胞被破坏后红细胞被破坏后在肠道内在肠道内粪便呈黑色粪便呈黑色类似柏油类似柏油形成硫化亚铁形成硫化亚铁（柏油样便）（柏油样便）（因（因附有肠的粘液附有肠的粘液而发亮）而发亮）3 3隐血隐血 出血量少出血量少 (5ml(5ml日日)粪便颜色不变粪便颜色不变,靠隐血试验检出靠隐血试验检出 注意：有假阳性注意：有假阳性【临床表现临床表现】腹痛腹痛:急性急性绞痛、黄疸、便血（胆道出血）绞痛、黄疸、便血（胆道出血）慢性慢性周期性、节律性（消化性溃疡）周期性、节律性（消化性溃疡）发热发热:传染病传染病 、部分恶性肿瘤、部分恶性肿瘤里里急急后后重重（肛肛门门坠坠胀胀感感）：痢痢疾疾、直直肠肠炎炎、直直肠肠癌癌全全身身出出血血倾倾向向：伴伴皮皮肤肤粘粘膜膜出出血血可可见见于于血血液液病病及及重症肝炎肝等传染病重症肝炎肝等传染病蜘蛛痣、肝掌：蜘蛛痣、肝掌：肝硬化门脉高压。肝硬化门脉高压。腹部肿块：腹部肿块：肠套叠、淋巴瘤、结肠癌等肠套叠、淋巴瘤、结肠癌等四、伴随症状四、伴随症状(follows the symptom)(follows the symptom)五、问诊要点（main point）1、便血的病因和诱因2、便血量3、患者一般情况4、既往史1.1.消化性溃疡消化性溃疡 小小 结结一一.呕血四大主要病因呕血四大主要病因 2.2.急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 3.3.食管、胃底静脉曲张破裂。食管、胃底静脉曲张破裂。4 4、胃癌、胃癌 呕血临床表现呕血临床表现:呕血、黑便外，全身呕血、黑便外，全身 症状视出血量而定症状视出血量而定 临床表现：临床表现：血便颜色、性状及全身情况与血便颜色、性状及全身情况与 出血量、出血量、部位和原发病有关部位和原发病有关二二.便血主要病因：便血主要病因：肠道炎症、肿瘤、痔疮肠道炎症、肿瘤、痔疮小小 结结呕血、便血的常见病因呕血、便血的常见病因?何谓隐血便何谓隐血便?思思 考考 题题:病例分析某男，32岁，平素体健，大量饮酒后出现呕血，觉头晕、乏力。入院时体检:BP100/70mmHg,P85次/分，R21次/分,心率85次/分，律齐。问题:1、患者可能的病因？2、患者可能的出血量？谢谢!