消化系统急症

消化系统急症消化系统急症上消化道出血 上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消是指屈氏韧带以上部位的消化管道化管道(包括食管、胃、十二指肠、胰、胆管等包括食管、胃、十二指肠、胰、胆管等)出血。为一常见临床急症，以呕血和出血。为一常见临床急症，以呕血和/或黑粪或黑粪为主要症状，常伴有血容量不足的临床表现。为主要症状，常伴有血容量不足的临床表现。定义：uu 慢性隐性出血慢性隐性出血u 慢性显性出血慢性显性出血u 急性出血急性出血分类：分类：病因n炎症和溃疡炎症和溃疡n机械因素机械因素n血管因素血管因素n全身性疾病全身性疾病n药物药物病情评估：症状：症状：呕血和（或）黑便呕血和（或）黑便 贫血贫血 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 氮质血症氮质血症 发热发热 体征：体征：因病因而不同因病因而不同 病情判断：病情判断：病情是否稳定：病情是否稳定：（1）仰卧位低血压或休息时心率）仰卧位低血压或休息时心率110次次/min；（2）直立位舒张压下降）直立位舒张压下降1.3kPa（10mmhg）以上；）以上；（3）直立位脉搏增加）直立位脉搏增加10次次/min以上；以上；（4）少尿（）少尿（30ml/h）或无尿达）或无尿达2h以上；以上；（5）外周血管收缩，皮肤苍白湿冷；）外周血管收缩，皮肤苍白湿冷；（6）烦躁不安或昏厥。）烦躁不安或昏厥。n反复呕血，颜色转鲜，黑粪次数增加，呈暗红色；反复呕血，颜色转鲜，黑粪次数增加，呈暗红色；n周围循环衰竭的表现仍未明显改善或稍稳定又恶化；周围循环衰竭的表现仍未明显改善或稍稳定又恶化；n红细胞计数红细胞计数，网织红细胞计数，网织红细胞计数；n血尿素氮持续或再次升高。血尿素氮持续或再次升高。出血是否停止的判断：出血是否停止的判断：5ml 5ml，粪隐血试验阳性，粪隐血试验阳性 50 5070ml 70ml，黑粪，黑粪 250 250300ml 300ml，呕血，呕血 400ml 400ml，全身症状不明显，全身症状不明显 800ml 800ml，急性周围循环衰竭，急性周围循环衰竭 出血量的估计：出血量的估计：辅助检查:（1）实验室检查）实验室检查（2）内镜检查）内镜检查（3）X线钡剂造影线钡剂造影（4）选择性动脉造影）选择性动脉造影（5）放射性核素扫描）放射性核素扫描 急救措施：（4 4）止血：药物、三腔气囊管、内镜、放射介入）止血：药物、三腔气囊管、内镜、放射介入 （1 1）卧位与饮食：去枕平卧；禁食、水；）卧位与饮食：去枕平卧；禁食、水；（2 2）迅速补充血容量：先输液，或输液、输血同）迅速补充血容量：先输液，或输液、输血同 时进行；控制输液、输血速度时进行；控制输液、输血速度（3 3）病情观察：）病情观察：生命体征、神志、皮肤、肢体体生命体征、神志、皮肤、肢体体 温、尿量等温、尿量等(5)(5)手术治疗手术治疗护理措施：（1 1）心理护理）心理护理（2 2）卧床休息，做好生活护理）卧床休息，做好生活护理 （3 3）饮食：先禁食，后流）饮食：先禁食，后流/半流食半流食（4 4）病情观察：）病情观察：(5)(5)三腔管的护理：插管前准备；留置期间观察护理；三腔管的护理：插管前准备；留置期间观察护理；止血后拔管护理止血后拔管护理（6 6）根据病情调整输液速度）根据病情调整输液速度（7 7）对症护理：解痉药、镇静药；胃肠减压）对症护理：解痉药、镇静药；胃肠减压（8 8）其他：急救处理的各项准备，手术前准备）其他：急救处理的各项准备，手术前准备定义：YY 急腹症是以急腹症是以急腹症是以急腹症是以急性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛为突出表现，需要紧为突出表现，需要紧为突出表现，需要紧为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。急处理的腹部疾患的总称。急处理的腹部疾患的总称。急处理的腹部疾患的总称。急腹症YY 特点：特点：特点：特点：发病急、进展快、变化多、病情重发病急、进展快、变化多、病情重发病急、进展快、变化多、病情重发病急、进展快、变化多、病情重 急腹症的病理类型急腹症的病理类型 炎症性急腹症炎症性急腹症 穿孔性急腹症穿孔性急腹症 梗阻性或绞窄性急腹症梗阻性或绞窄性急腹症 脏器扭转性急腹症脏器扭转性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 炎症性急腹症特征炎症性急腹症特征 n持续性腹痛，伴有恶心、呕吐持续性腹痛，伴有恶心、呕吐n腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）n放射性痛放射性痛n晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱 脏器穿孔或破裂特征脏器穿孔或破裂特征 n突发剧烈腹痛，系胃肠液强烈剌激腹膜所致突发剧烈腹痛，系胃肠液强烈剌激腹膜所致n恶心、呕吐恶心、呕吐n腹膜剌激征（板状腹）腹膜剌激征（板状腹）n肠鸣音减少或消失肠鸣音减少或消失n脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中毒性休克中毒性休克n气腹气腹 脏器梗阻或绞窄特征脏器梗阻或绞窄特征 n动动力力性性肠肠梗梗阻阻：多多有有原原发发疾疾病病病病史史及及症症状状，如如腹腹内内感感染染、近近期期腹腹部部手手术术史史。缓缓起起腹腹胀胀，肠肠蠕蠕动动减减弱弱或或消消失失，有有特特殊殊的的X线线腹腹部部改改变变（大大小小肠普遍胀气，程度一致）。肠普遍胀气，程度一致）。机械性肠梗阻（机械性肠梗阻（1 1）大肠梗阻:n腹痛起病缓慢，大多为部分性梗阻腹痛起病缓慢，大多为部分性梗阻n常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等n肠鸣音正常或稍多肠鸣音正常或稍多n特特殊殊X X线线表表现现为为桶桶状状肠肠胀胀气气，系系为为完完全全性性梗梗阻阻所所致致严严重重病病理理改改变变，如如回回盲盲瓣瓣关关闭闭则则形形成成闭闭袢袢性肠梗阻性肠梗阻 机械性肠梗阻（机械性肠梗阻（2 2）小肠梗阻：n多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不完全性者早期可能仍有少量排气、排便完全性者早期可能仍有少量排气、排便n特殊特殊X X表现为表现为阶梯状液气平面阶梯状液气平面n绞窄性：发展快，早期症状即严重，出现休克绞窄性：发展快，早期症状即严重，出现休克症状。腹痛为持续性隐痛，阵发性加剧，有腰症状。腹痛为持续性隐痛，阵发性加剧，有腰背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称囊性压痛肿块囊性压痛肿块 脏器扭转特征脏器扭转特征n肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻n原因：肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连原因：肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等收缩靠拢等n诱因：突然改变体位诱因：突然改变体位n特点：顺时针方向，轻者特点：顺时针方向，轻者360360以下，重者以下，重者2-32-3转转n肠扭转：部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转肠扭转：部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转 急性小肠扭转急性小肠扭转 n青壮年多见青壮年多见n诱因：饱食后剧烈活动（儿童先天性肠旋转不良）诱因：饱食后剧烈活动（儿童先天性肠旋转不良）n表现：脐周突发性剧烈腹部绞痛，持续性疼痛阵发性表现：脐周突发性剧烈腹部绞痛，持续性疼痛阵发性 加重，常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲侧卧位加重，常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲侧卧位n呕吐频繁呕吐频繁n易发生休克易发生休克n腹部腹部X X线：绞窄性肠梗阻表现线：绞窄性肠梗阻表现 乙状结肠扭转乙状结肠扭转 n男性老年多见，常有便秘习惯男性老年多见，常有便秘习惯n病史：以往有多次腹痛发作病史：以往有多次腹痛发作,经排便、排气后缓解经排便、排气后缓解n表现：腹部绞痛，明显腹胀，呕吐不明显。如作低压表现：腹部绞痛，明显腹胀，呕吐不明显。如作低压灌肠，往往不足灌肠，往往不足500ml500ml便不能再灌入便不能再灌入n腹部腹部X X线：马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两线：马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡影尖端呈肢向下；立位可见两个液平面。钡影尖端呈“鸟嘴鸟嘴”形形 腹腔内出血特点腹腔内出血特点 n血入游离腹腔内产生腹膜刺激征血入游离腹腔内产生腹膜刺激征n移动性浊音移动性浊音n大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉n失失血血量量大大，有有失失血血性性休休克克症症状状，血血红红细细胞胞及及血血红红蛋蛋白白急剧下降急剧下降n腹腔穿剌可得不凝固血液腹腔穿剌可得不凝固血液 损伤性急腹症损伤性急腹症 n开放性损伤：开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器 n闭闭合合性性损损伤伤：包包括括空空腔腔脏脏器器和和实实质质性性脏脏器器损损伤伤。内内容容物物引起严重腹膜炎或腹腔内出血引起失血性休克引起严重腹膜炎或腹腔内出血引起失血性休克n腹腹壁壁挫挫伤伤：多多在在4-64-6小小时时后后全全身身及及腹腹部部症症状状有有所所减减轻轻。若若无无改改善善甚甚至至病病性性加加重重，为为安安全全见见，最最好好施施行行剖剖腹腹探探查查，以免贻误治疗以免贻误治疗 急腹症临床表现急腹症临床表现 n腹痛腹痛n消化道症状消化道症状 急腹症急腹症腹痛腹痛YY 腹痛的机制腹痛的机制腹痛的机制腹痛的机制单纯性内脏疼痛单纯性内脏疼痛单纯性内脏疼痛单纯性内脏疼痛牵涉痛牵涉痛牵涉痛牵涉痛腹膜皮肤反射痛腹膜皮肤反射痛腹膜皮肤反射痛腹膜皮肤反射痛 YY 腹痛的混合型与变化腹痛的混合型与变化腹痛的混合型与变化腹痛的混合型与变化典型表现：阑尾炎典型表现：阑尾炎典型表现：阑尾炎典型表现：阑尾炎急腹症急腹症腹痛腹痛YY腹痛的性质腹痛的性质腹痛的性质腹痛的性质吵闹型：吵闹型：安静型：安静型：是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。闹，翻身打滚，或屈身而卧。是指持续性疼痛，病人平身面卧，不敢随是指持续性疼痛，病人平身面卧，不敢随意翻身或大口呼吸，病人怕按压腹部，因意翻身或大口呼吸，病人怕按压腹部，因为这种动作都可加重腹痛，仅是静静呻呤、为这种动作都可加重腹痛，仅是静静呻呤、呼痛。呼痛。肠、胆肠、胆 、肾绞痛、肾绞痛 内脏炎症、穿孔、出血内脏炎症、穿孔、出血 持续性钝痛持续性钝痛急骤急骤出血性出血性阵发性剧烈绞痛、有间歇期阵发性剧烈绞痛、有间歇期急骤急骤梗阻性梗阻性持续性、刀割样疼痛持续性、刀割样疼痛急骤急骤穿孔性穿孔性持续性、由轻逐步加重持续性、由轻逐步加重缓慢缓慢炎症性炎症性性质性质起始起始类别类别缺血性缺血性急骤急骤剧烈而持续剧烈而持续 缺血性缺血性急腹症急腹症腹痛腹痛急腹症急腹症腹痛腹痛Y腹痛的程度腹痛的程度 数字评分法数字评分法 ：影响因素多影响因素多 与病变的严重程度的关系与病变的严重程度的关系 强调动态观察强调动态观察评估方法：评估方法：评估方法：评估方法：视觉模拟评分：视觉模拟评分：根据主诉疼痛的程度分级法：根据主诉疼痛的程度分级法：疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-bakerWong-baker脸：脸：急腹症腹痛Y腹痛的放射性腹痛的放射性Y胆囊炎会阴部胆囊炎会阴部胆囊炎会阴部胆囊炎会阴部YY胰腺炎右肩部胰腺炎右肩部胰腺炎右肩部胰腺炎右肩部YY肾结石腰背部肾结石腰背部肾结石腰背部肾结石腰背部YY输尿管结石左肩部输尿管结石左肩部输尿管结石左肩部输尿管结石左肩部YY腹腔外疾病亦可放射到腹部腹腔外疾病亦可放射到腹部腹腔外疾病亦可放射到腹部腹腔外疾病亦可放射到腹部Y腹痛发生的方式与饮食的关系腹痛发生的方式与饮食的关系急腹症急腹症胃肠道症状胃肠道症状YY恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐YY中枢性、反射性、反逆性中枢性、反射性、反逆性中枢性、反射性、反逆性中枢性、反射性、反逆性YY程度和出现的时间、呕吐物程度和出现的时间、呕吐物程度和出现的时间、呕吐物程度和出现的时间、呕吐物YY腹泻或便秘腹泻或便秘腹泻或便秘腹泻或便秘YY与肠蠕动增强或抑制有关与肠蠕动增强或抑制有关与肠蠕动增强或抑制有关与肠蠕动增强或抑制有关YY发热发热发热发热YY感染中毒征象感染中毒征象感染中毒征象感染中毒征象急腹症急腹症辅助检查辅助检查Y实验室检查实验室检查Y诊断性腹腔穿刺及灌洗诊断性腹腔穿刺及灌洗Y影像学检查影像学检查Y诊断性的剖腹探查诊断性的剖腹探查肠梗阻（站位及卧位片、卧位观肠梗阻（站位及卧位片、卧位观察肠皱裂）察肠皱裂）急腹症急腹症紧急救护紧急救护Y体位体位Y控制饮食与胃肠减压控制饮食与胃肠减压Y纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡Y抗生素应用抗生素应用Y镇静、止痛镇静、止痛Y补充热量与营养补充热量与营养急腹症急腹症护理措施护理措施Y安定病人情绪安定病人情绪Y密切观察病情密切观察病情Y五禁四抗五禁四抗Y补液补液Y放置胃管及导尿管放置胃管及导尿管Y送检送检Y术前准备术前准备五禁四抗五禁四抗n禁禁食食、水水n禁禁用用热热敷敷n禁禁灌灌肠肠或或禁禁用用泻泻药药n禁禁用用止止痛痛药药n禁禁止止活活动动n抗抗感感染染n抗抗休休克克n抗抗水水电电解解质质紊紊乱乱和和酸酸碱碱失失衡衡n抗抗腹腹胀胀