新生儿破伤风

新生儿破伤风患儿基本信息及病史患儿张XX，男，8天。因哭吵2天，少吃1天拟“新生儿破伤风”于2012年06月23日09:23收住入院。现病史患儿G2P2，胎龄39周于2012年06月15日18:36在家平产出生，旧法接生，Apgar评分无，出生体重不详。生后用普通未消毒剪刀断脐，并未及时到医院进一步处理。生后第6天晚上患儿出现哭吵，吃奶略减少，当时家属未重视，未给予诊治。第7天中午11时患儿纳奶明显减少，不能自行吸吮，不能用奶瓶吸奶，只能用汤匙喂奶少许，尿量减少，家属自行予龙胆紫涂口腔，今来我院就诊。体格检查T37.4，P160次/分，R46次/分，W3.2kg，足月儿外观，神志清，反应差，哭声弱，皮肤中度黄染，唇周稍青紫，开口困难，咽充血，两肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率160次/分，音中强，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，脐带未脱，脐部略潮湿，未见脓性分泌物，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。略刺激后四肢强直、抽搐状态。肌张力增高。入院当天实验室检查结果回报血常规：白细胞11109/L,血红蛋白162g/L,淋巴细胞%44.2%,中性粒细胞%45.5%，血小板306109/L。大小便常规正常。肝肾功能：总胆红素306umol/L,直接胆红素11.1umol/L,间接胆红素294.9umol/L，白蛋白38.7g/L，肌酐66umol/L，尿酸266umol/L。神经元特异性烯醇化酶：68.8ng/mL。CRP：0.6mg/L。血气分析：酸碱度7.324，氧分压70.3mmHg，二氧化碳分压34.7mmHg，钾4.6mmol/L，钠136mmol/L，葡萄糖2.6mmol/L，乳酸9.6mmol/L，SBC18.7mmol/L，ABC17.5mmol/L，ABE-7mmol/L，SBE-7mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶MB同工酶60U/L，乳酸脱氢酶772U/L，肌酸激酶556U/L，肌钙蛋白I0.3ng/ml。既往史及家族史既往史：生后皮肤黄染情况不详，未经任何诊治。家族史：父母体健。有1哥哥，2岁，体健妊娠期患贫血。孕期无用药史。2010年分娩一活男婴。初步诊断及诊断依据入院诊断：新生儿破伤风新生儿高疸红素血症诊断依据1、患儿旧法接生，不卫生断脐2、生后未到医院进一步处理3、生后7内发病4、哭闹、张口困难、吃奶困难5、略刺激即出现四肢强直、抽搐状态，肌张力增高6、皮肤中度黄染治疗方案护理：1、安静、避光环境，尽量减少刺激以减少痉挛发作2、脐部护理用3%过氧化氢清洗，涂抹碘洒、酒精。3、喂养：痉挛期禁食，症状缓解后予鼻饲。治疗方案1、抗毒素：破伤风抗毒素（TAT）1500IU肌注。2、抗感染：青霉素20万U/Kg,静滴bid；甲硝唑7.5mg/Kg,静滴Q12h（10天）。3、止痉：地西泮0.3mg/Kg缓慢静注Q4h；维持(5-10ug/Kg.min)苯巴比妥钠4-6mg/Kg.dQ12h鼻饲。4、补液维持能量及水电解质平衡。入院后病情变化及治疗方案改进25日下午患儿抽搐症状加剧，伴胃内液体潴留约10ml，略刺激四肢强直，程度较剧，不能缓解。治疗上：改予地西泮维持(5-10ug/Kg.min)症状加重，随时调整滴速。入院后病情变化及治疗方案改进入院第3天发现患儿足背及双下肢轻度水肿，左手浮肿明显。治疗上：加用低分子右旋糖酐15ml渗透性利尿对症，并注意水电解质平衡。复查实验室检查回报（6.27）血常规：白细胞9.7109/L,血红蛋白155g/L,淋巴细胞%51.0%,中性粒细胞%36.8%，血小板511109/L。（6.27）血气分析：酸碱度7.3396，氧分压41.0mmHg，二氧化碳分压45.3mmHg，钾3.6mmol/L，钠134mmol/L，葡萄糖4.8mmol/L，乳酸3.6mmol/L，SBC26.0mmol/L，ABC27.2mmol/L，ABE3mmol/L，SBE2mmol/L。（6.30）肝功能：总胆红素35.4umol/L,直接胆红素12.9umol/L,间接胆红素22.5umol/L，白蛋白37.7g/L。（6.30）神经元特异性烯醇化酶：23.3ng/mL。返实验室检查（6.28）血培养：无需氧及厌氧细菌生长。入院后病情变化及治疗方案改进7月5日患儿地西泮维持已降至4ml/h，无明显抽搐症状，肌张力仍较高，仍伴有体位性水肿。治疗上：改地西泮0.8mgQ6h鼻饲；利尿剂利尿对症；继续肠外营养；注意水电解质平衡，记24小时出入量。出院时情况7月15日（入院第23天）患儿能自行吸吮奶瓶，肌张力仍高，但刺激后未再出现抽。仍予地西泮口服。会阴部水肿予辐射台理疗，促进水肿消褪。7月17日出院。患儿能自行吸吮奶50ml左右，吞咽能力好，肌张力较前减低，会阴部水肿明显消褪。问题1、痉挛关：地西泮，苯巴比妥干预，以对症为主，目前有无新的方案？2、感染关：传统青霉素和甲硝唑，出现并发症如肺炎，肠道感染症状如何调整为好?3、新生儿破伤风患儿的补液？4、营养关：该患儿入院后34天出现体位性水肿，如何调整营养为好。5、目前关于新生儿破伤风诊治国内外新进展。6、肌张力增高问题（持续时间）；随访。