新深静脉穿刺置管术

深静脉置管术深静脉置管术概概 述述 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时可为各种治疗提供直接便利的途参数，同时可为各种治疗提供直接便利的途径。也是重症病房、大手术、各种危重抢救径。也是重症病房、大手术、各种危重抢救不可缺少的手段。不可缺少的手段。适应症适应症n n治疗治疗 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 长期输液治疗长期输液治疗长期输液治疗长期输液治疗 大量快速扩容通道大量快速扩容通道大量快速扩容通道大量快速扩容通道 胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术适应症适应症n n监测监测 危重病人抢救和大手术期行危重病人抢救和大手术期行危重病人抢救和大手术期行危重病人抢救和大手术期行CVPCVPCVPCVP监测监测监测监测 Swan_GanzSwan_GanzSwan_GanzSwan_Ganz导管监测导管监测导管监测导管监测 心导管检查，明确诊断心导管检查，明确诊断心导管检查，明确诊断心导管检查，明确诊断n n急救急救 放置起搏电极放置起搏电极放置起搏电极放置起搏电极 急救用药急救用药急救用药急救用药禁忌症禁忌症 广泛上腔静脉系统内血栓形成广泛上腔静脉系统内血栓形成广泛上腔静脉系统内血栓形成广泛上腔静脉系统内血栓形成 穿刺局部有感染穿刺局部有感染穿刺局部有感染穿刺局部有感染 凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 不合作躁动不安病人不合作躁动不安病人不合作躁动不安病人不合作躁动不安病人深静脉置管的几种方法深静脉置管的几种方法n n颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术n n锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术n n股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术颈内静脉颈内静脉n n解剖特征解剖特征颈内静脉：始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，颈内静脉：始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，颈内静脉：始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，颈内静脉：始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由全程由全程由全程由SCMSCMSCMSCM覆盖。覆盖。覆盖。覆盖。上段位于上段位于上段位于上段位于SCMSCMSCMSCM内侧，颈内动脉后方。内侧，颈内动脉后方。内侧，颈内动脉后方。内侧，颈内动脉后方。中段位于中段位于中段位于中段位于SCMSCMSCMSCM前沿下面，颈总动脉后外侧。前沿下面，颈总动脉后外侧。前沿下面，颈总动脉后外侧。前沿下面，颈总动脉后外侧。下段位于下段位于下段位于下段位于SCMSCMSCMSCM三角间隙内，颈总动脉前外侧三角间隙内，颈总动脉前外侧三角间隙内，颈总动脉前外侧三角间隙内，颈总动脉前外侧 在胸锁关节处与在胸锁关节处与在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCVSCVSCVSCV汇合形成无名静脉汇合形成无名静脉汇合形成无名静脉汇合形成无名静脉颈内静脉颈内静脉n n选择右侧颈内静脉优于左侧选择右侧颈内静脉优于左侧 RIJVRIJVRIJVRIJV与锁骨下静脉及无名静脉几乎成为一直线与锁骨下静脉及无名静脉几乎成为一直线与锁骨下静脉及无名静脉几乎成为一直线与锁骨下静脉及无名静脉几乎成为一直线 右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管右侧无胸导管右侧无胸导管右侧无胸导管穿穿 刺刺 法法颈内静脉颈内静脉n n前路法前路法 定位定位 SCMSCMSCMSCM前沿向内推开颈总动脉，前沿向内推开颈总动脉，前沿向内推开颈总动脉，前沿向内推开颈总动脉，SCMSCMSCMSCM中点（即：甲中点（即：甲中点（即：甲中点（即：甲状软骨上沿状软骨上沿状软骨上沿状软骨上沿/喉结水平）喉结水平）喉结水平）喉结水平）颈动脉三角处触及颈动脉，旁开颈动脉三角处触及颈动脉，旁开颈动脉三角处触及颈动脉，旁开颈动脉三角处触及颈动脉，旁开0.5-1.0cm0.5-1.0cm0.5-1.0cm0.5-1.0cm 进针进针 针干与皮肤冠状面呈针干与皮肤冠状面呈针干与皮肤冠状面呈针干与皮肤冠状面呈30-4030-4030-4030-40度，针尖指向同侧乳度，针尖指向同侧乳度，针尖指向同侧乳度，针尖指向同侧乳头，头，头，头，SCMSCMSCMSCM中段后侧进入中段后侧进入中段后侧进入中段后侧进入IJVIJVIJVIJV颈内静脉颈内静脉n n中路法中路法 定位定位 SCMSCMSCMSCM三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘2-32-32-32-3横指横指横指横指 颈总动脉前缘外侧颈总动脉前缘外侧颈总动脉前缘外侧颈总动脉前缘外侧 进针进针 针干与皮肤冠状面呈针干与皮肤冠状面呈针干与皮肤冠状面呈针干与皮肤冠状面呈30-4030-4030-4030-40度，紧靠度，紧靠度，紧靠度，紧靠SCMSCMSCMSCM锁骨头锁骨头锁骨头锁骨头内侧缘进针，针尖指向同侧乳头内侧缘进针，针尖指向同侧乳头内侧缘进针，针尖指向同侧乳头内侧缘进针，针尖指向同侧乳头颈内静脉颈内静脉n n后路法后路法 定位定位 SCMSCMSCMSCM外侧缘中、下外侧缘中、下外侧缘中、下外侧缘中、下1/31/31/31/3交界处作为穿刺点，约距交界处作为穿刺点，约距交界处作为穿刺点，约距交界处作为穿刺点，约距锁骨上缘锁骨上缘锁骨上缘锁骨上缘2-32-32-32-3横指横指横指横指 进针进针 针干呈水平位，在针干呈水平位，在针干呈水平位，在针干呈水平位，在SCMSCMSCMSCM深部走行，针尖指向胸骨深部走行，针尖指向胸骨深部走行，针尖指向胸骨深部走行，针尖指向胸骨柄上窝柄上窝柄上窝柄上窝操作方法操作方法n n物品准备物品准备 深静脉穿刺包（或静切包），无菌手套、消毒深静脉穿刺包（或静切包），无菌手套、消毒深静脉穿刺包（或静切包），无菌手套、消毒深静脉穿刺包（或静切包），无菌手套、消毒用品、注射器、局麻药、肝素、生理盐水用品、注射器、局麻药、肝素、生理盐水用品、注射器、局麻药、肝素、生理盐水用品、注射器、局麻药、肝素、生理盐水 深静脉套管深静脉套管深静脉套管深静脉套管n n体位体位 去枕平卧，头偏向对侧去枕平卧，头偏向对侧去枕平卧，头偏向对侧去枕平卧，头偏向对侧 肩背部垫一薄枕肩背部垫一薄枕肩背部垫一薄枕肩背部垫一薄枕 穿刺侧大腿外展外旋穿刺侧大腿外展外旋穿刺侧大腿外展外旋穿刺侧大腿外展外旋操作方法操作方法n n消毒铺巾消毒铺巾 0.5%0.5%0.5%0.5%碘伏常规消毒，铺洞巾碘伏常规消毒，铺洞巾碘伏常规消毒，铺洞巾碘伏常规消毒，铺洞巾n n局麻定位局麻定位 1%1%1%1%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因3-4ml3-4ml3-4ml3-4ml局麻局麻局麻局麻 试穿，探明位置、走向、深度试穿，探明位置、走向、深度试穿，探明位置、走向、深度试穿，探明位置、走向、深度操作方法操作方法n n穿刺置管穿刺置管 穿刺路径，保持负压穿刺路径，保持负压穿刺路径，保持负压穿刺路径，保持负压 进入静脉，突破感，回血顺畅，暗红色，压力进入静脉，突破感，回血顺畅，暗红色，压力进入静脉，突破感，回血顺畅，暗红色，压力进入静脉，突破感，回血顺畅，暗红色，压力不高不高不高不高 置导丝，用力适当，无助力，不能用力外拔置导丝，用力适当，无助力，不能用力外拔置导丝，用力适当，无助力，不能用力外拔置导丝，用力适当，无助力，不能用力外拔 扩张管旋转前行，扩管有度扩张管旋转前行，扩管有度扩张管旋转前行，扩管有度扩张管旋转前行，扩管有度 置导管置导管置导管置导管n n固定固定 缝合、粘贴缝合、粘贴缝合、粘贴缝合、粘贴注意事项注意事项n n进针深度进针深度 一般一般一般一般1.5-3cm1.5-3cm1.5-3cm1.5-3cm，肥胖者，肥胖者，肥胖者，肥胖者2-4cm2-4cm2-4cm2-4cm 进针角度和方向不合适，静脉张力过低，被推进针角度和方向不合适，静脉张力过低，被推进针角度和方向不合适，静脉张力过低，被推进针角度和方向不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿扁后贯穿扁后贯穿扁后贯穿 有回血，推进困难（顶于对侧管壁）有回血，推进困难（顶于对侧管壁）有回血，推进困难（顶于对侧管壁）有回血，推进困难（顶于对侧管壁）n n置管长度置管长度 男男男男 13-15cm13-15cm13-15cm13-15cm，女，女，女，女 12-14cm12-14cm12-14cm12-14cm，小儿，小儿，小儿，小儿5-8cm5-8cm5-8cm5-8cm 过深过深过深过深 心律失常，影响监测结果心律失常，影响监测结果心律失常，影响监测结果心律失常，影响监测结果注意事项注意事项n n掌握多种径路掌握多种径路 避免反复穿刺损伤避免反复穿刺损伤避免反复穿刺损伤避免反复穿刺损伤 注意体位及体表标志注意体位及体表标志注意体位及体表标志注意体位及体表标志n n避免空气进入避免空气进入 体位不合适，体位不合适，体位不合适，体位不合适，CVPCVPCVPCVP过低，深吸气过低，深吸气过低，深吸气过低，深吸气 重视每个环节手指堵住针尾重视每个环节手指堵住针尾重视每个环节手指堵住针尾重视每个环节手指堵住针尾并发症并发症n n误穿动脉误穿动脉 常见于颈动脉和锁骨下动脉，常见于颈动脉和锁骨下动脉，常见于颈动脉和锁骨下动脉，常见于颈动脉和锁骨下动脉，4.5%-23%4.5%-23%4.5%-23%4.5%-23%注意体位及体表标志注意体位及体表标志注意体位及体表标志注意体位及体表标志 处理处理 立即拔针，指压立即拔针，指压立即拔针，指压立即拔针，指压5-105-105-105-10分钟分钟分钟分钟 若误穿入胸膜腔，易形成血气胸，另外肝化和若误穿入胸膜腔，易形成血气胸，另外肝化和若误穿入胸膜腔，易形成血气胸，另外肝化和若误穿入胸膜腔，易形成血气胸，另外肝化和凝血功能障碍的病人要很谨慎处理凝血功能障碍的病人要很谨慎处理凝血功能障碍的病人要很谨慎处理凝血功能障碍的病人要很谨慎处理并发症并发症n n气胸气胸 操作不熟练操作不熟练操作不熟练操作不熟练 病人烦躁不配合病人烦躁不配合病人烦躁不配合病人烦躁不配合 胸廓畸形，胸膜粘连胸廓畸形，胸膜粘连胸廓畸形，胸膜粘连胸廓畸形，胸膜粘连 表现表现 一般性气胸局限，无症状，自行吸收一般性气胸局限，无症状，自行吸收一般性气胸局限，无症状，自行吸收一般性气胸局限，无症状，自行吸收 呼吸困难，同侧呼吸音低，胸透确诊呼吸困难，同侧呼吸音低，胸透确诊呼吸困难，同侧呼吸音低，胸透确诊呼吸困难，同侧呼吸音低，胸透确诊处理处理 胸穿、闭式引流胸穿、闭式引流胸穿、闭式引流胸穿、闭式引流并发症并发症n n气栓气栓 少见但致命少见但致命少见但致命少见但致命 静脉压低，吸气状态。静脉压低，吸气状态。静脉压低，吸气状态。静脉压低，吸气状态。导管接头脱开导管接头脱开导管接头脱开导管接头脱开 占占占占71-93%71-93%71-93%71-93%表现表现 突发呼吸困难突发呼吸困难突发呼吸困难突发呼吸困难 右心室流出道阻塞右心室流出道阻塞右心室流出道阻塞右心室流出道阻塞 氧饱和度下降氧饱和度下降氧饱和度下降氧饱和度下降 缺血缺血缺血缺血 缺氧缺氧缺氧缺氧 诊断诊断 心尖部水轮样杂音心尖部水轮样杂音心尖部水轮样杂音心尖部水轮样杂音 超声有助诊断超声有助诊断超声有助诊断超声有助诊断并发症并发症n n气栓气栓 少见但致命少见但致命少见但致命少见但致命 静脉压低，吸气状态。静脉压低，吸气状态。静脉压低，吸气状态。静脉压低，吸气状态。导管接头脱开导管接头脱开导管接头脱开导管接头脱开 占占占占71-93%71-93%71-93%71-93%处理处理 左侧头低位从导管抽气左侧头低位从导管抽气左侧头低位从导管抽气左侧头低位从导管抽气 经皮右心室穿刺抽气经皮右心室穿刺抽气经皮右心室穿刺抽气经皮右心室穿刺抽气 急诊体外循环急诊体外循环急诊体外循环急诊体外循环并发症并发症n n其他其他 心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞 心律失常心律失常心律失常心律失常 感染感染感染感染 神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤 淋巴管损伤淋巴管损伤淋巴管损伤淋巴管损伤 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死 导管扭曲、打结、折断导管扭曲、打结、折断导管扭曲、打结、折断导管扭曲、打结、折断 心脏机械损伤心脏机械损伤心脏机械损伤心脏机械损伤 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术n n特点特点 成功率低成功率低成功率低成功率低 并发症发生率高并发症发生率高并发症发生率高并发症发生率高 气胸气胸气胸气胸 置管后易固定，病人耐受性好。置管后易固定，病人耐受性好。置管后易固定，病人耐受性好。置管后易固定，病人耐受性好。适用于长期留管病人适用于长期留管病人适用于长期留管病人适用于长期留管病人锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术n n解剖解剖 腋静脉的延续，起于第腋静脉的延续，起于第腋静脉的延续，起于第腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长一肋骨外侧缘，成人长一肋骨外侧缘，成人长一肋骨外侧缘，成人长度度度度3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm 前方为锁骨内侧缘，下前方为锁骨内侧缘，下前方为锁骨内侧缘，下前方为锁骨内侧缘，下方为第一肋骨上方，后方为第一肋骨上方，后方为第一肋骨上方，后方为第一肋骨上方，后方为前斜角肌方为前斜角肌方为前斜角肌方为前斜角肌 越过第一肋表面呈弓形越过第一肋表面呈弓形越过第一肋表面呈弓形越过第一肋表面呈弓形后向内下接无名静脉后向内下接无名静脉后向内下接无名静脉后向内下接无名静脉 最高点位锁骨中点偏内最高点位锁骨中点偏内最高点位锁骨中点偏内最高点位锁骨中点偏内锁骨下静脉穿刺方法锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术n n锁骨下径路锁骨下径路 体位体位体位体位 去枕平卧，肩后垫小枕，头向对侧，上肢稍外展去枕平卧，肩后垫小枕，头向对侧，上肢稍外展去枕平卧，肩后垫小枕，头向对侧，上肢稍外展去枕平卧，肩后垫小枕，头向对侧，上肢稍外展 定位定位定位定位 锁骨中外锁骨中外锁骨中外锁骨中外1/31/31/31/3交界处，锁骨下交界处，锁骨下交界处，锁骨下交界处，锁骨下1cm1cm1cm1cm 消毒消毒消毒消毒 按胸部手要求按胸部手要求按胸部手要求按胸部手要求锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术n n穿刺穿刺 定位后用定位后用定位后用定位后用0.5%0.5%0.5%0.5%利多卡因局麻利多卡因局麻利多卡因局麻利多卡因局麻 针尖指向胸骨柄上窝，紧贴锁骨下前行针尖指向胸骨柄上窝，紧贴锁骨下前行针尖指向胸骨柄上窝，紧贴锁骨下前行针尖指向胸骨柄上窝，紧贴锁骨下前行 针干与平面保持针干与平面保持针干与平面保持针干与平面保持15-2015-2015-2015-20度，进针深度度，进针深度度，进针深度度，进针深度3-5cm3-5cm3-5cm3-5cm 保持负压回吸保持负压回吸保持负压回吸保持负压回吸 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术n n解剖解剖 股静脉是髂外静脉的延续股静脉是髂外静脉的延续股静脉是髂外静脉的延续股静脉是髂外静脉的延续 腹股沟韧带下方与股动脉伴行与股血管鞘腹股沟韧带下方与股动脉伴行与股血管鞘腹股沟韧带下方与股动脉伴行与股血管鞘腹股沟韧带下方与股动脉伴行与股血管鞘 位于股动脉内侧位于股动脉内侧位于股动脉内侧位于股动脉内侧 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术n n定位定位 腹股沟韧带中点下方腹股沟韧带中点下方腹股沟韧带中点下方腹股沟韧带中点下方2.0cm 2.0cm 2.0cm 2.0cm 股骨头中下股骨头中下股骨头中下股骨头中下1/31/31/31/3交界处交界处交界处交界处 股动脉内侧股动脉内侧股动脉内侧股动脉内侧1.0cm1.0cm1.0cm1.0cm 沿股动脉走行沿股动脉走行沿股动脉走行沿股动脉走行 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 右侧右侧 外侧外侧 内侧内侧小结小结n n深静脉穿刺是临床常用的手段之一，我们应该熟练掌握n n解剖结构要熟记n n操作要领要掌握n n操作技巧靠熟练n n预防并发症贯穿整个操作过程谢谢 谢！谢！