心血管病调脂策略幻灯片

心血管病调脂策略心血管病调脂策略中国成人血脂异常防治指南出台1997年年 血脂异常防治建议血脂异常防治建议 2007年年 中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南20年流行病学资料年流行病学资料借鉴国际上的防治经验借鉴国际上的防治经验原则上保持一致，具体上有所区别原则上保持一致，具体上有所区别2007年5月公布中国血脂指南的主要特点中国血脂指南的主要特点n n血脂分层切点血脂分层切点血脂分层切点血脂分层切点第一次依据我国流行病学数据第一次依据我国流行病学数据第一次依据我国流行病学数据第一次依据我国流行病学数据n n心血管病综合危险性评价心血管病综合危险性评价心血管病综合危险性评价心血管病综合危险性评价n n将将将将高血压高血压高血压高血压单列，相当于单列，相当于单列，相当于单列，相当于3 3个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素n n引入引入引入引入极高危极高危极高危极高危概念，取消中度高危的分层概念，取消中度高危的分层概念，取消中度高危的分层概念，取消中度高危的分层n n极高危患者的降脂目标为极高危患者的降脂目标为极高危患者的降脂目标为极高危患者的降脂目标为80 mg/dl80 mg/dl，有别于，有别于，有别于，有别于ATPIIIATPIIIn n缺血性心血管病缺血性心血管病缺血性心血管病缺血性心血管病冠心病或缺血性脑卒中冠心病或缺血性脑卒中冠心病或缺血性脑卒中冠心病或缺血性脑卒中n n调脂药物的使用调脂药物的使用调脂药物的使用调脂药物的使用-充分治疗，谨慎使用充分治疗，谨慎使用充分治疗，谨慎使用充分治疗，谨慎使用n n代谢综合征的定义代谢综合征的定义代谢综合征的定义代谢综合征的定义n n糖尿病冠心病等危症糖尿病冠心病等危症糖尿病冠心病等危症糖尿病冠心病等危症我国人群血脂分层切点我国人群血脂分层切点 血脂项目血脂项目血脂项目血脂项目(mg/dl)(mg/dl)TC LDL-C HDL-C TG TC LDL-C HDL-C TG合适范围合适范围合适范围合适范围 200 130 40 200 130 40 150150边缘升高边缘升高边缘升高边缘升高 200-239 130-159 200-239 130-159 150-199150-199升升升升 高高高高 240 240 160 160 60 60 200200减减减减 低低低低 40 40中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.心血管病整体危险评估心血管病整体危险评估血脂指南的核心血脂指南的核心危险评估所包括的危险评估所包括的LDL-C以外的以外的其他心血管病主要危险因素其他心血管病主要危险因素 n n高血压高血压高血压高血压n n血压血压血压血压140/90mmHg140/90mmHg或接受降压药物治疗或接受降压药物治疗或接受降压药物治疗或接受降压药物治疗n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n低低低低HDL-CHDL-C血症血症血症血症(HDL-C40mg/dl)(HDL-C40mg/dl)n n肥胖肥胖肥胖肥胖(BMI28kg/m(BMI28kg/m2 2)n n早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史n n一级男性亲属发病年龄一级男性亲属发病年龄一级男性亲属发病年龄一级男性亲属发病年龄5555岁岁岁岁n n一级女性亲属发病年龄一级女性亲属发病年龄一级女性亲属发病年龄一级女性亲属发病年龄6565岁岁岁岁n n年龄年龄年龄年龄(男性男性男性男性4545岁，女性岁，女性岁，女性岁，女性5555岁岁岁岁)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.TC 200-239mg/dlTC 200-239mg/dlLDL-C LDL-C 130-159mg/dl130-159mg/dlTCTC 240mg/dl240mg/dlLDL-C LDL-C 160mg/dl160mg/dl无高血压且其他危险因无高血压且其他危险因无高血压且其他危险因无高血压且其他危险因素数素数素数素数320%为 冠心病等危症。冠心病等危症。*急性冠脉急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。极高危。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.稳定型冠心病稳定型冠心病稳定型冠心病稳定型冠心病 稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心有客观证据的隐匿性心有客观证据的隐匿性心有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血肌梗死或心肌缺血肌梗死或心肌缺血肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后冠脉介入及冠脉手术后冠脉介入及冠脉手术后冠脉介入及冠脉手术后患者患者患者患者冠心病等危症冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：缺血性脑卒中缺血性脑卒中 周围动脉疾病周围动脉疾病 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 症状性颈动脉病症状性颈动脉病(如如TIA等）等）糖尿病糖尿病BP140/90mmHgBP140/90mmHg或正在接受降或正在接受降血压药物治疗合并血压药物治疗合并3 3项缺血性项缺血性心血管病危险因素者，心血管病危险因素者，心肌梗心肌梗心肌梗心肌梗死或冠心病死亡的死或冠心病死亡的死或冠心病死亡的死或冠心病死亡的1010年危险年危险年危险年危险20%20%高危人群：高危人群：LDL-CLDL-C治疗目标值为治疗目标值为100mg/dl100mg/dl*中国成人血脂异常防治指南2007年5月n n 急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n 缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病极高危人群：极高危人群：LDL-C治疗目标值为治疗目标值为200mg/dL+200mg/dL+非非HDL-HDL-C 130mg/dL,C 130mg/dL,伴有伴有HDL-C HDL-C 40mg/dL)90cm 90cm；女性；女性；女性；女性85 cm85 cmn n血甘油三酯血甘油三酯血甘油三酯血甘油三酯TG 1.7 mmol/L(150 mg/dl)TG 1.7 mmol/L(150 mg/dl)n n血高密度脂蛋白血高密度脂蛋白血高密度脂蛋白血高密度脂蛋白HDL-C 1.04 mmol/L(40 mg/dl)HDL-C 1.04 mmol/L(40 mg/dl)n n血压血压血压血压130/80 mmHg130/80 mmHgn n空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖6.1 mmol/L(110mg/dl)6.1 mmol/L(110mg/dl)或或或或 糖负荷后糖负荷后糖负荷后糖负荷后2h 2h 血糖血糖血糖血糖7.8 mmol/L(140 mg/dl)7.8 mmol/L(140 mg/dl)或或或或 糖尿病史糖尿病史糖尿病史糖尿病史中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.血脂异常的干预措施血脂异常的干预措施治疗性生活方式改变(TLC)药物治疗达标中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.主要目的：主要目的：主要目的：主要目的：防治冠心病防治冠心病防治冠心病防治冠心病根据：根据：根据：根据：冠心病或冠心病等危症冠心病或冠心病等危症冠心病或冠心病等危症冠心病或冠心病等危症心血管危险因素心血管危险因素心血管危险因素心血管危险因素血脂水平血脂水平血脂水平血脂水平血脂异常的治疗目的中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则n n饮食治疗和改善生活方式饮食治疗和改善生活方式饮食治疗和改善生活方式饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础是血脂异常治疗的基础是血脂异常治疗的基础是血脂异常治疗的基础措施措施措施措施n n根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的择合适的择合适的择合适的调脂药物调脂药物调脂药物调脂药物n n需要定期进行调脂疗效和药物需要定期进行调脂疗效和药物需要定期进行调脂疗效和药物需要定期进行调脂疗效和药物不良反应不良反应不良反应不良反应的监测的监测的监测的监测中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.中国成人血脂异常指南目标值中国成人血脂异常指南目标值n n结合我国人群的流行病学的资料结合我国人群的流行病学的资料结合我国人群的流行病学的资料结合我国人群的流行病学的资料n n国际上大规模循证医学的证据国际上大规模循证医学的证据国际上大规模循证医学的证据国际上大规模循证医学的证据n n高危患者的高危患者的高危患者的高危患者的LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C目标值定在目标值定在目标值定在目标值定在 100 mg/dl100 mg/dl100 mg/dl100 mg/dln n极高危患者的极高危患者的极高危患者的极高危患者的LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C目标值定在目标值定在目标值定在目标值定在 80 mg/dl 80 mg/dl 80 mg/dl 80 mg/dl中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.危险等级危险等级危险等级危险等级TLCTLC开始开始开始开始(mg)(mg)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗开始开始开始开始(mg)(mg)治疗目标值治疗目标值治疗目标值治疗目标值(mg)(mg)低危低危低危低危:（1010年危险性年危险性5%280280LDL-CLDL-C 190190TC240TC240LDL-C160LDL-C 240 240LDL-C LDL-C 160 160TC200TC200LDL-C130LDL-C 160 160LDL-C LDL-C 100 100TC160TC160LDL-C100LDL-C 160160LDL-C LDL-C 100100TC120TC120LDL-C80LDL-C20%)20%)100mg/dL100mg/dL(可选目标：可选目标：70mg/dL70mg/dL，尤其，尤其是极高危患者是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL#100mg/dL100mg/dL(100mg/dL;(100mg/dL;可选考虑药物可选考虑药物)中等高危：中等高危：中等高危：中等高危：2 2危险因素危险因素(10(10年风险年风险10102020)130mg/dL130mg/dL(可选目标：可选目标：100mg/dL)100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL#130mg/dL130mg/dL(100-129md/dL;(100-129md/dL;可选考虑药物可选考虑药物)中等风险：中等风险：中等风险：中等风险：2 2危险因素危险因素(10(10年风险年风险10%)10%)130mg/dL130mg/dL 130mg/dL130mg/dL 160mg/dL160mg/dL低危：低危：低危：低危：0 01 1危险因素危险因素160mg/dL160mg/dL 160mg/dL160mg/dL 190mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL(160-190mg/dL；可选考虑降；可选考虑降LDLLDL药物药物NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39一级预防一级预防一级预防一级预防无冠心病危险因子者无冠心病危险因子者无冠心病危险因子者无冠心病危险因子者一级预防一级预防一级预防一级预防有冠心病危险因子者有冠心病危险因子者有冠心病危险因子者有冠心病危险因子者二级预防二级预防二级预防二级预防LDLLDLC C4.16mmol/L4.16mmol/L （160mg/dl160mg/dl）LDLLDLC C3.64mmol/L3.64mmol/L （140mg/dl140mg/dl）LDLLDLC C3.12mmol/L3.12mmol/L （120mg/dl120mg/dl）TCTC6.24mmol/L6.24mmol/L （240mg/dl240mg/dl）TCTC5.72mmol/L5.72mmol/L （220mg/dl220mg/dl）TC TC5.20mmol/L5.20mmol/L （200mg/dl200mg/dl）回顾：回顾：回顾：回顾：19971997年中国血脂异常防治建议年中国血脂异常防治建议年中国血脂异常防治建议年中国血脂异常防治建议开始药物治疗的血脂水平开始药物治疗的血脂水平开始药物治疗的血脂水平开始药物治疗的血脂水平回顾：回顾：回顾：回顾：19971997年中国血脂异常防治建议年中国血脂异常防治建议年中国血脂异常防治建议年中国血脂异常防治建议血脂防治目标水平血脂防治目标水平血脂防治目标水平血脂防治目标水平无动脉粥样硬化疾病，无动脉粥样硬化疾病，无动脉粥样硬化疾病，无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病危险因子也无冠心病危险因子也无冠心病危险因子也无冠心病危险因子无动脉粥样硬化疾病，无动脉粥样硬化疾病，无动脉粥样硬化疾病，无动脉粥样硬化疾病，但有冠心病危险因子者但有冠心病危险因子者但有冠心病危险因子者但有冠心病危险因子者有动脉粥样硬化疾病者有动脉粥样硬化疾病者有动脉粥样硬化疾病者有动脉粥样硬化疾病者LDLLDLC C3.64mmol/L 3.64mmol/L （140mg/dl140mg/dl）LDLLDLC C3.12mmol/L3.12mmol/L （120mg/dl120mg/dl）LDLLDLC C2.60mmol/L2.60mmol/L （100mg/dl100mg/dl）TCTC5.72mmol/L5.72mmol/L （220mg/dl220mg/dl）TCTC5.20mmol/L5.20mmol/L（200mg/200mg/dldl）TCTC4.68mmol/L4.68mmol/L（180mg/180mg/dldl）TGTG1.70mmol/L1.70mmol/L （150mg/dl150mg/dl）TGTG1.70mmol/L1.70mmol/L（150mg/150mg/dldl）TGTG1.70mmol/L1.70mmol/L（150mg/150mg/dldl）血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗临床上供选用的调脂药可临床上供选用的调脂药可临床上供选用的调脂药可临床上供选用的调脂药可分为分为分为分为5 5 5 5类：类：类：类：1.1.他汀类他汀类他汀类他汀类2.2.贝特类贝特类贝特类贝特类3.3.烟酸类烟酸类烟酸类烟酸类4.4.胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂5.5.胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂6.6.其他其他其他其他中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.不同类别调脂药的疗效不同类别调脂药的疗效药物种类药物种类药物种类药物种类TCTCLDL-CLDL-CHDL-CHDL-CTGTG他汀类他汀类他汀类他汀类+贝特类贝特类贝特类贝特类+烟酸类烟酸类烟酸类烟酸类+胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂+-胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂+：强效 +：中效+：弱效 -：无效赵水平赵水平.降脂药物临床疗效评价降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床实用药物与临床2006;9:67-70.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.不同他汀类药物降低不同他汀类药物降低LDL-c疗效疗效 每日剂量每日剂量(mg)(mg)他汀他汀他汀他汀5 51010202040408080阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 31%31%37%37%43%43%49%49%55%55%氟伐他汀氟伐他汀氟伐他汀氟伐他汀 10%10%15%15%21%21%27%27%33%33%洛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀-21%21%29%29%37%37%45%45%普伐他汀普伐他汀普伐他汀普伐他汀 15%15%20%20%24%24%29%29%33%33%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 38%38%43%43%48%48%53%53%58%58%辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀 23%23%27%27%32%32%37%37%42%42%BMJ 2003:326;1-7如何看待他汀的疗效如何看待他汀的疗效n n标准剂量他汀可降低标准剂量他汀可降低标准剂量他汀可降低标准剂量他汀可降低LDL-C 30%-40%LDL-C 30%-40%LDL-C 30%-40%LDL-C 30%-40%n n他汀降他汀降他汀降他汀降(调调调调)脂疗效还包括升高脂疗效还包括升高脂疗效还包括升高脂疗效还包括升高HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C，降低，降低，降低，降低TGTGTGTG等等等等n n他汀剂量加倍，疗效增加约他汀剂量加倍，疗效增加约他汀剂量加倍，疗效增加约他汀剂量加倍，疗效增加约6%6%6%6%，不良反应明显增加不良反应明显增加不良反应明显增加不良反应明显增加n n他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮n n他汀降低心血管事件：循证医学证据他汀降低心血管事件：循证医学证据他汀降低心血管事件：循证医学证据他汀降低心血管事件：循证医学证据中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.Gotto AM Jr,et al.Gotto AM Jr,et al.Circulation.Circulation.1990;81:1721-1733.1990;81:1721-1733.Castelli WP.Castelli WP.Am J Med.Am J Med.1984;76:4-12.1984;76:4-12.总胆固醇与冠心病的相关性总胆固醇与冠心病的相关性n nFramingham Framingham 研究研究研究研究(n=5209)(n=5209)1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)(mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1%1%冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)(mg/dl)多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)204204205-234205-234235-264235-264265-294265-2942952951501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1%1%冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%2%180180LDL-C 与冠心病风险的关系与冠心病风险的关系NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39PI=安慰剂;Rx=治疗组Shepherd J et al.N Engl J Med.1995;333:1301-1307.4S Study Group.Lancet.1995;345:1274-1275.Sacks FM et al.N Engl J Med.1996;335:1001-1009.Downs JR et al.JAMA.1998;279:1615-1622.Tonkin A.Presented at AHA Scientific Sessions,1997.随访平均随访平均 LDL-C浓度浓度(mg/dL)他汀类临床试验中冠心病事件与他汀类临床试验中冠心病事件与LDL-C相关性相关性05101520253090110130150170190210冠心病事件率冠心病事件率（）（）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二级预防二级预防一级预防一级预防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI强化降脂给病人带来更大的获益强化降脂给病人带来更大的获益LDL-CLDL-C降低降低降低降低(mmol/)(mmol/)0.2-0.70.2-0.70.8-1.40.8-1.41.51.5P P值值值值第第第第1-21-2年年年年6 6191933330.0150.015第第第第3-53-5年年年年1919313150500.0010.001第第第第6 6年后年后年后年后2121303052520.0260.0265858项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者7635976359；安慰者；安慰者7196271962）显示：）显示：LDL-LDL-C C降低幅度越大，心脏事件减少（降低幅度越大，心脏事件减少（%）越多）越多Law MR.BMJ,2003;326:1423从从从从 4S 4S 到到到到 IDEAL IDEAL：他汀重要研究的他汀重要研究的他汀重要研究的他汀重要研究的1111年历程年历程年历程年历程他汀研究的第二次浪潮他汀研究的第二次浪潮他汀研究的第二次浪潮他汀研究的第二次浪潮 针对高危患者群针对高危患者群针对高危患者群针对高危患者群 ACSACS，老年人，糖尿病，高血压老年人，糖尿病，高血压老年人，糖尿病，高血压老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗对照与常规治疗对照与常规治疗对照与常规治疗对照 (ALLIANCE,ALL-HAT)(ALLIANCE,ALL-HAT)与活性药物对照与活性药物对照与活性药物对照与活性药物对照 (PROVE IT,A to Z)(PROVE IT,A to Z)早期研究与安慰剂相比，证实他汀可早期研究与安慰剂相比，证实他汀可早期研究与安慰剂相比，证实他汀可早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率降低死亡率和心血管事件发生率降低死亡率和心血管事件发生率降低死亡率和心血管事件发生率199419944S 4S 19951995WOSCOPSWOSCOPS19961996CARECARE19981998AFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPSLIPIDLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALL-HAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗能否进一步获益？更积极的他汀治疗能否进一步获益？更积极的他汀治疗能否进一步获益？更积极的他汀治疗能否进一步获益？他汀类药物循证医学证据他汀类药物循证医学证据n n冠心病一级预防试验冠心病一级预防试验冠心病一级预防试验冠心病一级预防试验 WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,MEGAWOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,MEGAn n冠心病二级预防试验冠心病二级预防试验冠心病二级预防试验冠心病二级预防试验n n稳定性冠心病：稳定性冠心病：稳定性冠心病：稳定性冠心病：4S,CARE,LIPID,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS4S,CARE,LIPID,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPSn n急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症:MIRICAL,PROVE-IT 22,A to Z:MIRICAL,PROVE-IT 22,A to Zn n特殊人群预防试验特殊人群预防试验特殊人群预防试验特殊人群预防试验n n老年人群：老年人群：老年人群：老年人群：PROSPERPROSPERn nPCI PCI 术后术后术后术后:LIPS:LIPSn n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病:CARDS:CARDSn n高血压：高血压：高血压：高血压：ASCOTASCOT中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.临床研究推动临床研究推动NCEP 指南的进展指南的进展1970s1970s1988198819931993 2001 2001ATP ATP I IATP ATP IIIIATP ATP IIIIIIn nFraminghamFraminghamn nMRFITMRFITn nLRC-CPPTLRC-CPPTn n冠脉药物研究冠脉药物研究冠脉药物研究冠脉药物研究n n赫尔辛基赫尔辛基赫尔辛基赫尔辛基 心脏研究心脏研究心脏研究心脏研究n nCLAS CLAS(angioangio)n n血管造影试验血管造影试验血管造影试验血管造影试验n n(FATS,FATS,POSCH,POSCH,SCOR,SCOR,STARS,STARS,OrnishOrnish,MARS)MARS)n n荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析n n(HolmeHolme,RossouwRossouw)n n4S,4S,WOSCOPS,WOSCOPS,CARE,LIPID,CARE,LIPID,AFCAPS/AFCAPS/TexCTexCAPSAPS,VA-HIT,VA-HIT,其他其他其他其他冠心病：冠心病：冠心病：冠心病：LDL-CLDL-C 2.6mmol/L2.6mmol/L冠心病冠心病冠心病冠心病及其等危症：及其等危症：及其等危症：及其等危症：LDL-CLDL-C2.6mmol/L2.6mmol/LHPS,HPS,ASCOTASCOTPROSPERPROSPERALLHATALLHATPROVE-ITPROVE-IT 20042004ATP IIIATP III新报告新报告新报告新报告极高危极高危极高危极高危LDL-CLDL-C70mg/L70mg/LNECP：美国国家胆固醇教育计划ATP：成人高胆固醇血症的检测,评估及治疗的专家委员会第三次报告 20072007TNTTNTIDEALIDEALCORONA CORONA 高危患者：强化他汀治疗获得更大益处高危患者：强化他汀治疗获得更大益处20072007年年年年8 8月月月月AHA/ACCAHA/ACCUA/NSTEMIUA/NSTEMI指南指南指南指南n n所有所有所有所有UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者均为高危患者患者均为高危患者患者均为高危患者患者均为高危患者n n无论其基线无论其基线无论其基线无论其基线LDL-CLDL-C水平如何水平如何水平如何水平如何,均应使用他汀治疗均应使用他汀治疗均应使用他汀治疗均应使用他汀治疗n n应使用强化他汀积极治疗应使用强化他汀积极治疗应使用强化他汀积极治疗应使用强化他汀积极治疗,以达到指南推荐的目标值以达到指南推荐的目标值以达到指南推荐的目标值以达到指南推荐的目标值n n依据：依据：依据：依据：PROVE-ITPROVE-IT研究研究研究研究PROVE IT试验设计试验设计ACS稳定10天患者(N=4162)TC 240mg/dl22因子随机化 N=4000普伐他汀普伐他汀每日每日40mg阿托伐他汀阿托伐他汀每日每日80mg155天后随访调查加替沙星400mg/天10天/月 加替沙星400mg/天10天/月安慰剂 安慰剂ASA+标准治疗第3030天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少1818个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.ASA：氨基水杨酸：氨基水杨酸PROVE IT研究结果研究结果LDL-C（mg/dl）随访时间120100806040200基线基线3030天天4个月个月8个月个月16个月个月研究结束研究结束阿托伐他汀阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP0.001 Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-102251LDL-C自基线值的变化自基线值的变化PROVE IT研究结果研究结果0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16P=0.005阿托伐他汀阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mgChristopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.主要终点事件发生率主要终点事件发生率PROVE IT研究结果研究结果30天天90天天180天天随访结束风险降低（RR）171814160.50.751.01.251.5阿托伐他汀阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.阿托伐他汀阿托伐他汀强化降脂在强化降脂在30天时即可出现临床获益天时即可出现临床获益PROVE-IT：肝功和：肝功和CK异常异常ALT异常升高和CK异常升高均有统计学意义，分别为P0.001 和p=0.04.Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350:1495-1504.极低极低极低极低LDL-CLDL-C水平患者应用他汀可改善生存率水平患者应用他汀可改善生存率水平患者应用他汀可改善生存率水平患者应用他汀可改善生存率 20072007年年年年circulationcirculation杂志杂志杂志杂志n n冠心病或糖尿病：冠心病或糖尿病：冠心病或糖尿病：冠心病或糖尿病：61076107例，平均年龄例，平均年龄例，平均年龄例，平均年龄6565岁岁岁岁n nLDL-CLDL-C水平水平水平水平 60 mg/dl 60 mg/dl，平均随访，平均随访，平均随访，平均随访2 2年年年年n n结果：死亡率显著降低结果：死亡率显著降低结果：死亡率显著降低结果：死亡率显著降低 35%35%n nLDL-C40 mg/dl LDL-C40 mg/dl 亚组：他汀治疗死亡率降低亚组：他汀治疗死亡率降低亚组：他汀治疗死亡率降低亚组：他汀治疗死亡率降低 49%49%n nLDL-CLDL-C水平低者耐受性良好水平低者耐受性良好水平低者耐受性良好水平低者耐受性良好n n提示：对高危患者要充分使用他汀强化降脂治疗才能最大提示：对高危患者要充分使用他汀强化降脂治疗才能最大提示：对高危患者要充分使用他汀强化降脂治疗才能最大提示：对高危患者要充分使用他汀强化降脂治疗才能最大获益获益获益获益 他汀降脂外作用？他汀降脂外作用？ACS:冰山之角冰山之角Adapted from Goldstein JA.J Am Coll Cardiol.2002;39:1464-1467.多个病变多个病变血管炎症血管炎症持续的血小板过度反应持续的血小板过度反应临床表现临床表现亚临床表现亚临床表现急性冠脉综合征急性冠脉综合征(UA/NSTEMI/STEMI)Libby P.Circulation.1995;91:2844-2850.稳定和易损斑块的病理特点稳定和易损斑块的病理特点 T lymphocyte Macrophagefoam cell(tissue factor+)“Activated”intimal SMC(HLA-DR+)Normal medial SMC“稳定稳定”斑块斑块“易损易损”斑块斑块Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLumenLipidcoreLipidcoreNissen et al.In:Topol.Interventional Cardiology Update.14;1995.不狭窄的部位不狭窄的部位动脉粥样硬化可能很严重动脉粥样硬化可能很严重冠脉粥样斑块的后果“稳定”斑块“易损”斑块心肌缺血心肌缺血劳力性心绞痛，劳力性心绞痛，CHF等等堵塞管腔堵塞管腔板块破裂板块破裂管腔急性狭窄管腔急性狭窄或闭塞或闭塞ACS(SCD,AMI,UAP)他汀治疗作用的可能时间历程他汀治疗作用的可能时间历程*Time course established天天天天年年年年LDL-C 下降下降*炎症减少炎症减少炎症减少炎症减少易损斑块稳定易损斑块稳定易损斑块稳定易损斑块稳定内皮功能恢复内皮功能恢复内皮功能恢复内皮功能恢复缺血事件减少缺血事件减少缺血事件减少缺血事件减少心脏事件降低心脏事件降低心脏事件降低心脏事件降低*REVERSAL试验设计试验设计阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg入选患者：冠心病患者入选患者：冠心病患者655患者患者普伐他汀普伐他汀 40mg1818个月个月IVUS主要终点主要终点:通过通过IVUS测定的斑块体积变化的百分数测定的斑块体积变化的百分数IVUSSteven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080REVERSAL研究结果研究结果*P0.001 vs 普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀8080mgmg使使LDL-CLDL-C平均降低至平均降低至7979mg/dLmg/dL-40-30-20-10010阿托伐他汀阿托伐他汀80mg-50距基线值的改变距基线值的改变(%)TCLDL-C-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*2.9-20.0*TGHDL-C普伐他汀普伐他汀40mgSteven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080REVERSAL研究结果研究结果-36.4*阿托伐他汀阿托伐他汀-5.2普伐他汀普伐他汀自基线值改变自基线值改变-40-30-20-100CRP CRP 水平自基线的改变水平自基线的改变Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080P50%，仍然显示疾病进展，仍然显示疾病进展任意任意LDL-C降低水平，使用阿托伐他汀降低水平，使用阿托伐他汀者的疾病进展都比使用普伐他汀者缓慢者的疾病进展都比使用普伐他汀者缓慢虚线显示均值的 95%置信区间的上下限REVERSAL结论结论n从影像学角度证实从影像学角度证实从影像学角度证实从影像学角度证实:n大剂量立普妥强化降脂可停止或阻止动脉粥大剂量立普妥强化降脂可停止或阻止动脉粥大剂量立普妥强化降脂可停止或阻止动脉粥大剂量立普妥强化降脂可停止或阻止动脉粥样硬化进展样硬化进展样硬化进展样硬化进展n而既往一般性降脂仅减慢病变进展速度，而既往一般性降脂仅减慢病变进展速度，而既往一般性降脂仅减慢病变进展速度，而既往一般性降脂仅减慢病变进展速度，n证明冠心病是可防证明冠心病是可防证明冠心病是可防证明冠心病是可防(Preventable)(Preventable)可逆转可逆转可逆转可逆转（Reversible)Reversible)的疾病的疾病的疾病的疾病IVUSIVUS研究：辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化研究：辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化研究：辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化研究：辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化n n开放开放开放开放,非安慰剂控制的系列观察非安慰剂控制的系列观察非安慰剂控制的系列观察非安慰剂控制的系列观察n n4040例男性患者例男性患者例男性患者例男性患者,有高脂血症有高脂血症有高脂血症有高脂血症,缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病,以及没有冠以及没有冠以及没有冠以及没有冠状动脉再通史的非显著性冠状动脉损伤状动脉再通史的非显著性冠状动脉损伤状动脉再通史的非显著性冠状动脉损伤状动脉再通史的非显著性冠状动脉损伤.n n用用用用IVUSIVUS观察基线观察基线观察基线观察基线,3,3个月低脂饮食后个月低脂饮食后个月低脂饮食后个月低脂饮食后,辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀40mg40mg进行进行进行进行再再再再1212个月治疗后个月治疗后个月治疗后个月治疗后.n n处方处方处方处方:辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀 40mg;40mg;增加到增加到增加到增加到80mg(80mg(如果如果如果如果1 1或或或或3 3个月的个月的个月的个月的40mg40mg治疗不能使治疗不能使治疗不能使治疗不能使TC5.0 mmol/dl,LDL-C3.0 mmol/dl)TC5.0 mmol/dl,LDL-C3.0 mmol/dl)Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin,A Serial Intravascular Ultrasound Study.Lisette O.Jensen,etal.Circulation 2004 110:265-270脂谱变化Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin,A Serial Intravascular Ultrasound Study.Lisette O.Jensen,etal.Circulation 2004 110:265-270辛伐他汀辛伐他汀40mg,LDL-C在在15个月后降幅个月后降幅:46.3%斑块+中膜 体积变化Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin,A Serial Intravascular Ultrasound Study.Lisette O.Jensen,etal.Circulation 2004 110:265-270ASTEROID研究研究n n评估瑞舒伐他汀对血管内超生检测的冠状动脉粥样硬化负荷的效果评估瑞舒伐他汀对血管内超生检测的冠状动脉粥样硬化负荷的效果评估瑞舒伐他汀对血管内超生检测的冠状动脉粥样硬化负荷的效果评估瑞舒伐他汀对血管内超生检测的冠状动脉粥样硬化负荷的效果n n507507例、例、例、例、104104周、开放标签、单组、盲终点试验周、开放标签、单组、盲终点试验周、开放标签、单组、盲终点试验周、开放标签、单组、盲终点试验n n 40 mg 40 mg 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀n n曾经接受过冠状动脉造影和曾显示患有冠状动脉疾病曾经接受过冠状动脉造影和曾显示患有冠状动脉疾病曾经接受过冠状动脉造影和曾显示患有冠状动脉疾病曾经接受过冠状动脉造影和曾显示患有冠状动脉疾病(CAD)(CAD)结果：结果：结果：结果：n n-整个目标血管中的动脉粥样化的百分量降低了约整个目标血管中的动脉粥样化的百分量降低了约整个目标血管中的动脉粥样化的百分量降低了约整个目标血管中的动脉粥样化的百分量降低了约0.79%0.79%（中间（中间（中间（中间值）值）值）值）(p0.001)-(p0.001)-第一个主要终点第一个主要终点第一个主要终点第一个主要终点n n-目标血管中目标血管中目标血管中目标血管中 10 mm 10 mm 最严重部分的整体动脉粥样化量降低了约最严重部分的整体动脉粥样化量降低了约最严重部分的整体动脉粥样化量降低了约最严重部分的整体动脉粥样化量降低了约9.1%9.1%（中间值）（中间值）（中间值）（中间值）(p0.001)-(p0.001)-第二个主要终点第二个主要终点第二个主要终点第二个主要终点n n-整个目标血管中的整体动脉粥样化量降低了约整个目标血管中的整体动脉粥样化量降低了约整个目标血管中的整体动脉粥样化量降低了约整个目标血管中的整体动脉粥样化量降低了约6.8%6.8%（中间值）（中间值）（中间值）（中间值）(p0.001)-(p0.001)-次要终点次要终点次要终点次要终点n n-LDL-C-LDL-C 降低降低降低降低 53%(p0.001)HDL-C 53%(p0.001)HDL-C 降低降低降低降低 15%(p0.001)15%(p0.001)欧洲稳定性心绞痛指南欧洲稳定性心绞痛指南20062006年年年年 Eur Heart J Eur Heart Jn n他汀类药物能有效降低胆固醇他汀类药物能有效降低胆固醇他汀类药物能有效降低胆固醇他汀类药物能有效降低胆固醇n n其降脂外其他机制其降脂外其他机制其降脂外其他机制其降脂外其他机制,如抗炎和抗血栓形成作用可能如抗炎和抗血栓形成作用可能如抗炎和抗血栓形成作用可能如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于减少心血管事件有利于减少心血管事件有利于减少心血管事件有利于减少心血管事件患者无心梗和CHD病史的2型糖尿病患者LDL-C4.14 mmol/L(160 mg/dL)TG6.78 mmol/L(600 mg/dL)至少一个其它CHD危险因素 Colhoun HM,Thomason MJ,Mackness MI,et al.Diabetic Med.2002;19:201-211.阿托伐他汀 10 mg/日安慰剂随机分组n2838 至少4年双盲治疗或304个主要终点事件6周安慰剂基线期CARDS试验设计主要终点:从随机分组到发生主要心血管事件的时间Completion Date:Terminated early in 2003 due to significant benefit observed in atorvastatin arm完成时间:由于阿托伐他汀显著降低了主要终点的风险，试验于2003年提前完成TC和和LDL-C的降低的降低TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)023414.523414.5随访年随访年0012340246安慰剂阿托伐他汀平均降低 26%1.4 mmol/L(54mg/dL)p0.0001平均降低 40%1.2 mmol/L(46mg/dL)p0.0001主要终点事件的降低主要终点事件的降低相对危险降低 37%(95%CI:17-52)年328305694651107410221361130613921351阿托伐安慰剂14281410安慰剂事件数127 立普妥事件数83 累积风险(%)051015012344.75P=0.001糖尿病患者的调脂治疗糖尿病患者的调脂治疗n n糖尿病血脂异常的特征：糖尿病血脂异常的特征：糖尿病血脂异常的特征：糖尿病血脂异常的特征：TGTG增高增高增高增高,HDL-C,HDL-C降低，小而密降低，小而密降低，小而密降低，小而密LDLLDL增多，增多，增多，增多，LDL-CLDL-C增高或正常增高或正常增高或正常增高或正常.n n糖尿病患者调脂目标仍然以糖尿病患者调脂目标仍然以糖尿病患者调脂目标仍然以糖尿病患者调脂目标仍然以LDL-CLDL-C为主要目标为主要目标为主要目标为主要目标n n合并心血管病合并心血管病合并心血管病合并心血管病:极高危极高危极高危极高危,无论基线水平如何无论基线水平如何无论基线水平如何无论基线水平如何,治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标为为为为80 mg/dl80 mg/dl或降低或降低或降低或降低30-40%;30-40%;n n无冠心病者无冠心病者无冠心病者无冠心病者:高危高危高危高危,治疗目标为小于治疗目标为小于治疗目标为小于治疗目标为小于100 mg/dl;100 mg/dl;n n如果基线如果基线如果基线如果基线LDL-CLDL-C已经小于已经小于已经小于已经小于100 mg/dl,100 mg/dl,是否用药是否用药是否用药是否用药根据根据根据根据临床判断临床判断临床判断临床判断.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.2型糖尿病血脂控制指南型糖尿病血脂控制指南n n所有确诊冠心病和所有确诊冠心病和所有确诊冠心病和所有确诊冠心病和2 2型糖尿型糖尿型糖尿型糖尿病的患者均应该使用降脂病的患者均应该使用降脂病的患者均应该使用降脂病的患者均应该使用降脂治疗二级预防心血管事件治疗二级预防心血管事件治疗二级预防心血管事件治疗二级预防心血管事件的发生和死亡。的发生和死亡。的发生和死亡。的发生和死亡。n n应该使用他汀类药物一级应该使用他汀类药物一级应该使用他汀类药物一级应该使用他汀类药物一级预防预防预防预防2 2型糖尿病患者和其型糖尿病患者和其型糖尿病患者和其型糖尿病患者和其他心血管危险因素者的大他心血管危险因素者的大他心血管危险因素者的大他心血管危险因素者的大血管并发症。血管并发症。血管并发症。血管并发症。Ann Intern Med 2004;140:644-649.HDL抗动脉粥样硬化机制假说抗动脉粥样硬化机制假说n nHDLHDL促进过多胆固醇促进过多胆固醇促进过多胆固醇促进过多胆固醇从巨噬细胞中外流至从巨噬细胞中外流至从巨噬细胞中外流至从巨噬细胞中外流至HDLHDLn n最终经胆汁和粪便排最终经胆汁和粪便排最终经胆汁和粪便排最终经胆汁和粪便排除体外除体外除体外除体外 CHD与与HDL-C的关系的关系Framingham 心脏研究心脏研究Am J Med 1977;62:707714女性女性男性男性升高升高HDL-C药物药物torcetrapibn n是一种胆固醇酯转运蛋白是一种胆固醇酯转运蛋白是一种胆固醇酯转运蛋白是一种胆固醇酯转运蛋白(CETP)(CETP)抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n它能抑制它能抑制它能抑制它能抑制HDLHDL与富含甘油三酯的脂蛋白间的脂质交换与富含甘油三酯的脂蛋白间的脂质交换与富含甘油三酯的脂蛋白间的脂质交换与富含甘油三酯的脂蛋白间的脂质交换n n从而使循环中从而使循环中从而使循环中从而使循环中HDL-CHDL-C水平升高水平升高水平升高水平升高Torcetrapib的三项替代终点研的三项替代终点研究究n nILLUSTRATEILLUSTRATE：冠心病，冠心病，冠心病，冠心病，IVUS IVUS，HDL62%HDL62%n nRADIANCERADIANCE：遗传性家族性高胆固醇血症，颈动脉：遗传性家族性高胆固醇血症，颈动脉：遗传性家族性高胆固醇血症，颈动脉：遗传性家族性高胆固醇血症，颈动脉B B超，超，超，超，HDL52%HDL52%n nRADIANCERADIANCE：混合性高脂血症，颈动脉：混合性高脂血症，颈动脉：混合性高脂血症，颈动脉：混合性高脂血症，颈动脉B B超超超超 n n共入选共入选共入选共入选28002800例患者，随访例患者，随访例患者，随访例患者，随访2 2年年年年n n阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 VS VS 阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀+torcetrapib+torcetrapibn n均获得均获得均获得均获得HDLHDL升高，但预期升高，但预期升高，但预期升高，但预期结果为阴性结果为阴性结果为阴性结果为阴性Torcetrapib临床终点研究临床终点研究:ILLUMINATEn n4-64-6周阿托伐他汀治疗周阿托伐他汀治疗周阿托伐他汀治疗周阿托伐他汀治疗4-64-6周，周，周，周，LDL-C100m