心肺复苏亮点解读

复苏的历程复苏的历程复苏的历程复苏的历程复苏=按压?圣经记载：Elijah用身体按压三次后复苏儿童复苏=通气?古埃及时代Isis 使用口对口通气复苏丈夫的故事200 B.CA.D 500Hebrew人使用口对鼻通气复苏新生儿A.D 175 希腊人Galen首次描述了风箱通气机制风箱通气风箱通气时代的气道装置“好“空气进去”坏”空气出来!官方认可的复苏模式！酒桶和马背复苏源自?经验试验科学错误1947年 Dr.Claude Beck发明了首台人类除颤器1957-61介绍了现代心肺复苏共同创造了口对口人工呼吸法James ElamPeter SafarKouwenhoven,Knickerbocker 和Jude“胸外按压不仅能够产生血压而且有助于血流和自主循环的恢复”，明确宣布心肺复苏的措施包括通气、胸外按压和电除颤Circa 1960自自1970sEMT和第一反应人除颤自动体外除颤器(AEDs)公众辅助除颤调度员指导的 CPR复苏指南20002000200520052010201020102010成人心肺复苏指南的新亮点成人心肺复苏指南的新亮点基础生命支持基础生命支持继续强调高质量 CPR 的重要性从A-B-C 的顺序变更为 C-A-B针对所有施救者针对所有施救者 强调实施高质量心肺复苏强调实施高质量心肺复苏按压速率至少100次/分钟（而不再是每分钟“大约”100次）按压深度至少5厘米（不再用4-5厘米）每次按压后确保胸部回弹尽量减少胸外按压的中断避免过度通气按压和通气哪一个更重要？大多数成人心脏骤停，胸外按压恢复循环最为重要成人心脏骤停的主要原因为心源性病因对于心脏骤停的儿童患者来说，人工呼吸更为重要儿童心脏骤停患者大部分因窒息所致，因此需要通气与胸外按压同时进行，以达到最佳结果先呼叫还是先复苏？有目击者猝倒的院外心脏骤停先呼叫、同时开始 CPR 和尽快 AED 除颤溺水者先胸外按压和人工呼吸，完成一个周期后再呼叫2010 CPR未变更内容单人施救者对成人、儿童和婴儿(除新生儿之外)施行急救：按压-通气比率仍为 302，通气的持续时间大约为1秒人工通气通气间隔为6-8秒，通气频率为8-10次/分钟实施高级气道管理之后，可持续胸外按压（至少100次/分），不必与呼吸配合2010 生存链快速识别和启动急救系统 早期CPR（强调先按压）快速除颤 有效的高级生命支持 骤停后综合治疗CPR的人员技术构成分布图非专业人员复苏非专业人员复苏 主要问题和变更简化成人基础生命支持流程（后图）改进了“骤停识别后的启动与复苏”从BLS 流程中去除了“看、听和感觉呼吸”等步骤成人成人BLSBLS流程：简化非专业施救者的培训，流程：简化非专业施救者的培训，强调尽快开始胸外按压强调尽快开始胸外按压20052010摒弃“看、听和感觉呼吸”2010年推荐2005年推荐基础生命支持（BLS）BLS 摒弃“看、听和感觉呼吸”等步骤医务人员进行 BLS 同上BLS 包括“看、听和感觉呼吸”等步骤按压速率：至少100次/分钟2010年推荐2005年推荐基础生命支持（BLS）按压速率至少 100 次/分钟医务人员进行 BLS 同上按压速率“大约”100次/分钟胸外按压深度：至少5cm2010年推荐2005年推荐基础生命支持（BLS）新推荐的按压深度：胸骨下移深度至少5 cm医务人员进行BLS 同上按压深度：胸骨下移4-5 cm强调胸外按压2010年推荐2005年推荐基础生命支持（BLS）如果旁观者未接受CPR培训，旁观者应对循环衰竭的受难者时实施徒手按压（单纯按压），并强调在中胸部“用力快压”或在EMS调度指导下进行。只要是培训过的复苏者，都应该对心脏骤停受难者实施按压如果培训过的施救者能实施通气，按压通气比为3022005年指南中并未指出培训过或未培训的差别，但有调度员指导未培训人员实施单纯按压的CPR2005年指南指出，如果复苏者不愿意或不能给予通气，可以只进行胸外按压调度员指导实施CPR2010年推荐2005年推荐医务人员BLS2010年指南中进一步强调，调度员应指导未经培训的非专业施救者对无反应无呼吸或无正常呼吸的成人进行徒手按压CPR对可能窒息性骤停的患者（比如淹溺），调度员应指导进行传统CPR2005年指南中指出，在仅给予胸外按压时，通过电话予以指导更可取环状软骨压迫2010年推荐2005年推荐医务人员BLS不推荐心脏骤停时常规压迫环状软骨仅用于有深度昏迷的患者，此时常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者推荐方法要点要点成人成人儿童儿童婴儿婴儿识别无反应（对于任何年龄的患者）无呼吸，无正常呼吸（例如只有临终喘息）无呼吸或只有临终喘息10秒内未能触及脉搏（只适用于医务人员）心肺复苏顺序CABCABCAB按压频率至少100次/分钟按压深度至少5cm至少胸廓前后径的1/3（大约5cm）至少胸廓前后径的1/3（大约4cm）胸壁反弹两次按压之间让胸壁完全反弹（医务人员每2分钟轮换按压）按压中断最大程度减少中断胸外按压，设法使中断少于10秒开放气道仰头抬颏法（医务人员对于创伤患者：托举下颌法）按压/通气比（直到高级气道建立）30:2（1或2名施救者）30:2（单人）15:2（双人医务人员）30:2（单人）15:2（双人医务人员）通气：施救者未经培训或经培训但不精通只按压建立高级气道后的通气（医务人员）每68秒通气1次（810次/分钟）不与胸外按压同步每次通气1秒，能看到胸廓起伏除颤尽可能利用AED（体外自动除颤仪）电击前后尽量减少中断胸外按压，每次电击后马上重新开始心肺复苏高级生命支持的主要变更推荐二氧化碳波形图的定量检测，以确认和监测气管插管的位置，监测CPR的质量进一步强调生理参数监测，以优化心肺复苏的质量和检测自主循环恢复在无脉电活动（PEA）/心脏静止的治疗中，不推荐常规使用阿托品（续）对症状性心动过缓，提高心率的药物作为起搏治疗之前的一种可选措施对难以鉴别、节律规整的单形性宽QRS波群心动过速，推荐考虑使用腺苷作为初始的诊断和治疗措施一旦恢复自主循环，应在ICU进行骤停后续综合治疗，同时请专家进行多学科的会诊和治疗，并对神经系统的功能进行评估，并使用低温治疗推荐二氧化碳波形图2010年推荐2005年推荐高级生命支持（ACLS）对围骤停期气管插管的患者，推荐持续的二氧化碳波形图的定量分析对成人来说，通过监测呼气末二氧化碳值（PetCO2）可确定气管插管的位置、监测CPR的质量以及自主循环的恢复（后图）推荐使用呼气二氧化碳探头和食管探头确认气管插管的位置以前的指南指出，作为一个无创指标，PetCO2在CPR期间监测心输出量非常有用ACLS流程简化2010年推荐2005年推荐高级生命支持（ACLS）将传统的心脏骤停的ACLS流程进行简化，使之更为流畅，以突出高质量CPR的重要性新指南中推出了一个全新的环形流程图2005年指南中也列出了相同的优先顺序，在方块和箭头构成的流程图中列出了复苏流程的关键操作理由（续）理由（续）2010年指南除了强调以上之外，指出最好由生理监护参数来指导CPR，包括充分的氧合和早期除颤，同时ACLS人员要评估和治疗心脏骤停的可能原因目前还没有明确的证据证实早期插管或药物治疗能够改善幸存出院者的神经系统功能用药方案更新2010年推荐2005年推荐高级生命支持（ACLS）在无脉电活动（PEA）/心脏静止的治疗中，不推荐常规使用阿托品对难以鉴别、节律规整的单形性宽QRS波群心动过速，推荐使用腺苷作为初始的诊断和治疗措施阿托品被纳入了2005ACLS的指南中ACLS的无脉心脏骤停流程：对心脏静止或缓慢无脉电活动可考虑阿托品理由理由证据表明，对无脉电活动（PEA）/心脏静止，阿托品不大可能有治疗获益根据最新有关腺苷安全性和治疗获益的证据，可考虑推荐腺苷作为一种初始诊断和治疗药物加强心脏骤停的后续治疗2010年推荐2005年推荐高级生命支持（ACLS）治疗包括心肺复苏、神经支持，有适应症时实施治疗性低体温和PCI2005年ACLS中也有心脏骤停的后续治疗的内容对院外目击者心脏骤停，就诊心律为室颤的昏迷患者，推荐使用低体温治疗以改善预后，但支持这一推荐的证据很少骤停心律的治疗除颤除颤后VF终止5秒为除颤成功首次除颤成功率：90以上（双相波）如一次电击不能消除室颤，重新CPR比连续的另一次电击可能获益更大除颤后不应检查心律和脉搏而延迟CPR电击治疗先电击或先行CPR？1次电击还是3次连续电击？除颤波形和除颤能量电极的位置分析颤动波形预测结局同步电复律起搏治疗心前区叩击先电击或先行 CPR？任何施救者：目击院外心脏骤停,现场可得 AED，以胸部按压开始 CPR，尽快使用 AED医护人员：医院或其他场所(备有 AED 或除颤器)，立即 CPR，且尽早使用 AED/除颤器目的:及早 CPR 和及早进行除颤,特别是在突发性心脏停止现场可取得 AED 或除颤器时先电击或先实施 CPR？在院外无EMS人员目击的心脏骤停，EMS人员在使用AED检查心律或分析ECG的心律和准备除颤时开始心肺复苏目前尚无足够的证据表明，除颤之前是否需要进行1.5到3分钟心肺复苏。在准备除颤器的同时应进行心肺复苏（，证据B）先电击或先实施 CPR？院内发生突发性心脏停止,在除颤前是否应进行 CPR 方面,并没有足以支持或反对资料对院内有心电监护的患者,在 VF发生 到施予电击的时间不超过 3 分钟在任何有两名或以上施救者在场的情况下,在准备除颤器期间应实施 CPR1 次电击或 3 次连续电击？两个研究证据显示:与三次连续电击方案相比,单一电击除颤方案能显著提高存活率如果 1 次电击无法纠正 VF,另一次电击可以增加的获益很少,而恢复 CPR 可能比另一次立即电击能带来更大的获益单相波除颤与双相波除颤电极的位置前方-侧壁最常使用其他位置前方-後方前方-左肩胛下方前方-右肩胛下方4种放置方式同等有效除颤电极板的位置除颤电极的位置正确的位置错误的位置电极的位置应尽量避免电极片或电极板置於植入式装置的正上方一个电击方面的研究证实,将电极片放置於与装置距离至少 8 公分的位置,并不损坏装置的功能起搏器可能使 AED的软件发生误读,妨碍 VF的检测,也会妨碍电击VF/无脉VT 除颤双相波除颤器使用厂商推荐的能量（120200J）以终止VF（I，证据B）。在有效能量范围不清楚时，则使用最大可用能量（b，证据C）。第2次以后的除颤能量水平至少等于第1次，若有可能，使用更高的能量水平（b，证据B）单相波除颤器开始的能量选择360J，随后也应选择该能量。VF终止后复发，则使用先前终止VF的能量 在至少1次除颤和2分钟CPR后，若仍有VF/无脉VT，可给予血管加压素或肾上腺素，主要目的是增加CPR时的心肌血流量，改善ROSC。若除颤后恢复了灌注心律，避免予以血管加压素或肾上腺素对CPR、除颤、血管加压素无反应的VF/VT，应考虑使用胺碘酮（b，证据A）没有胺碘酮时，考虑使用利多卡因 VF/VF/无脉无脉VT VT 药物治疗药物治疗分析室颤波形来预测结果在急救期间,以 VF 波形分析来引导去除颤结果的价值仍难以定论无脉电活动（PEA）/停搏 有条件者马上使用血管加压素，其主要目的是增加CPR期间的心肌血流量和大脑血流量，以增加ROSC（b，证据A）目前的证据表明，PEA/停搏时常规使用阿托品，在治疗上并无帮助（b，证据B），故从心脏骤停流程图上删去阿托品 同步电复律室上性心动过速心房颤动复律的推荐初始能量:120-200 J(双相),200 J(单相)心房扑动 和其他心室上心律的复律:50-100 J 的初次能量(单或双相皆同)如果初次复律失败,逐步方式增加能量同步电复律室性心动过速稳定单形性 VT 对於使用 100 J 的初次能量单相或双相波形(同步)复律反应良好如果此首次复律无反应,逐步增加剂量可能是适当的做法同步电复律不可用於 VF 治疗,因为无法检测到 QRS 波,因而可能不会实施电击也不用於无脉搏的 VT 或多形性 VT 这些心律需高能量的非同步除颤起搏治疗一般不推荐用於心脏停搏的病患在有脉性有症状的心搏过缓，对药物治疗无反应时，可考虑经皮起搏治疗如果经皮起搏治疗失败,可能需要由经过培训的人员实行经静脉起搏胸前区叩击胸前区叩击不用於无旁观者目击的院外心脏骤停患者如果无法立即使用除颤器,可考率在有人目击者的不稳定 VT(包括无脉 VT)患者实行胸前区叩击,但不应延迟 CPR 和施予电击气管内给药药物：利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素，但无经气管给胺碘酮的资料 剂量：在给予同等剂量的药物时，经气管给药血药浓度低于经静脉给药的浓度推荐：若不能建立IV或IO通路，心脏骤停时可以经过气管给予肾上腺素、血管加压素和利多卡因（b，证据B）骤停心律的药物治疗肾上腺素成人心脏骤停患者复苏时，可以每35分钟予以1mg肾上腺素IV/IO（b，证据A）若IV/IO通路不能立即建立，肾上腺素也可经气管给予，剂量22.5mg血管加压素心脏骤停时，可以使用一次40U的血管加压素来代替第一次或者第二次的肾上腺素（b，证据A）骤停心律的药物治疗胺碘酮胺碘酮用于对CPR、除颤和血管加压素无效的VF/无脉VT（b，证据B）起始量300mg IV/IO，可重复一次150mg IV/IO未设对照的IO途径用药尚未发现不良反应，但这种用药方式的经验不多 骤停心律的药物治疗利多卡因没有证据表明利多卡因对心脏骤停具有短期或者长期效果没有胺碘酮时，可以使用利多卡因（b，证据B），起始剂量11.5mg/kg IV，若VF/无脉VT仍持续，510分钟后可重复0.50.75mg/kg静注，直至达到最大剂量3mg/kg 骤停心律的药物治疗硫酸镁临床多种使用剂量的硫酸镁，但最佳剂量尚不明了心脏骤停患者不推荐常规使用硫酸镁（，证据A），除非出现TdP若VF/无脉VT与尖端扭转性室速（TdP）有关，可以采取静注给药的方式使用硫酸镁12g IV/IO，使用前稀释于5%葡萄糖10ml（b，证据C）骤停心律的药物治疗阿托品尚无前瞻性对照临床试验来研究阿托品在停搏和缓慢心律的PEA中的使用也没有证据表明，缓慢心律或停搏的心脏骤停者中使用阿托品会有不良后果目前的证据表明，PEA或者停搏时常规使用阿托品可能无益（b，证据B）骤停心律的药物治疗碳酸氢钠但心脏骤停时不推荐常规使用碳酸氢钠（，证据B）在一些特定的复苏条件下，如已经存在的代谢性酸中毒、高血钾、三环类抗抑郁药物过量，使用碳酸氢钠可有一定好处特殊条件下需要使用时，起始剂量1 mmol/kg