小儿结核病教学课件

概述概述结核病（Tuberculosis）是由结核杆菌所致的慢性传染性疾病。全身各器官均可受累，但以肺结核最常见。第一页，编辑于星期一：九点 三十七分。概述结核病（Tuberculosis）是由结核杆菌所致的慢性我国医书和西方均早有结核病的记载。1348年将结核菌称为年将结核菌称为“痨虫痨虫”，欧洲医学，欧洲医学称称“消耗病消耗病”，故今仍有结核病称为，故今仍有结核病称为“痨痨病病”之说。之说。1882年3月24日，德国微生物学家罗伯特科赫（RobertKoch，1843-1910）首先命名结核杆菌，奠定了现代细菌学的科学基础，揭开了人类战胜结核病的历史序幕，是结核病防治史上的第一个里程碑。目前结核病已进入目前结核病已进入“防有措绝、治有办法防有措绝、治有办法”的时代。第二页，编辑于星期一：九点 三十七分。我国医书和西方均早有结核病的记载。1348年将结核菌称为“痨WHO报告（1995）全球已有19亿人感染了结核菌，每年新增病人800万。全国有3.3亿人感染结核菌，结核病人600余万、结核死亡占各种病因死亡第7位，到2000年全球有3000万人死于结核病，几乎每秒钟就有1人因结核病丧生。因此，我们要充分认识防治结核病的重要性和紧迫性。卫生部自 1991年9月起在全国实施了结核病防治管理办法。1997年WHO将每年的3月24日定为日定为“世世界结核病日界结核病日”。第三页，编辑于星期一：九点 三十七分。WHO报告（1995）全球已有19亿人感染了结核菌，每年新增一、结核病的临床分类：一、结核病的临床分类：近近100多年来，各国学者不断提出和修多年来，各国学者不断提出和修订结核病分类法：订结核病分类法：原苏联分类法：十大分类法；原苏联分类法：十大分类法；美国分类法；美国分类法；中国分类法。中国分类法。第四页，编辑于星期一：九点 三十七分。一、结核病的临床分类：近100多年来，各国学者不断提出和修订原苏联分类法：十大分类法原发综合征；支气管淋巴结结核；急性粟粒性肺结核；亚急性及慢性血性播散型肺结核；局灶性肺结核；浸润性肺结核；干酪性肺结核；慢性纤维空洞型肺结核；肺硬变；胸膜炎。第五页，编辑于星期一：九点 三十七分。原苏联分类法：十大分类法原发综合征；支气管淋巴结结核；美国分类法：1990年美国胸科协会和美国疾病控制中心联合公布了结核病分类法：0、为无结核病接触史，未感染结核菌；1、为有结核病接触史，但无感染结核菌；2、为已有结核感染，而无结核病；3、为临床活动性结核；4、为结核病，无临床活动；5、为可疑结核病。第六页，编辑于星期一：九点 三十七分。美国分类法：1990年美国胸科协会和美国疾病控制中心联合公中国分类法：中国分类法按照苏联中国分类法按照苏联“十大分类法十大分类法”但与但与国情不适，1978年在柳州全国结核病防治会议上制定出了中国肺结核分类法（新分类法），1986年审定暂不修改。原发型肺结核（原发型肺结核（型）：型）：主要包括原发综合征和胸内淋巴结结核；血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）；型）；浸润型肺结核（浸润型肺结核（型）；型）；慢性纤维空洞型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核（型）；型）；结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型）。型）。第七页，编辑于星期一：九点 三十七分。中国分类法：中国分类法按照苏联“十大分类法”但与国情不适，第八页，编辑于星期一：九点 三十七分。第八页，编辑于星期一：九点 三十七分。二、病因：二、病因：1896年由Lehmen和Neuman正式将结核病的病原体命名为结核分枝杆菌，具有抗酸性，为需氧菌，革蓝氏染色阳性，抗酸染色呈红色。结核分枝杆菌分为人型、牛型、鸟型和鼠型，而对人有致病的是人型和牛型。我国大部分结核病均由人型结核菌引起。第九页，编辑于星期一：九点 三十七分。二、病因：1896年由Lehmen和Neuman正式将结核病传染途径：呼吸道为主要传染途径：吸入带结核菌的飞沫或尘埃引起感染。消化道为少见传染途径：饮用未消毒、污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核菌的食物。皮肤及胎盘传染是极少见的传染途径：第十页，编辑于星期一：九点 三十七分。传染途径：呼吸道为主要传染途径：吸入带结核菌的飞沫或尘埃引小儿结核发病常与遗传、种族、体型有一定的关系。初次与结核菌接触后，是否发展成为结核病，有赖于细菌的毒力、数量及机体的免疫力、机体在同结核菌作斗争的过程中,产生了对结核菌的变态反应和免疫。第十一页，编辑于星期一：九点 三十七分。小儿结核发病常与遗传、种族、体型有一定的关系。初次与结核菌接杆菌杆菌肺泡内繁殖肺泡内繁殖组织高敏反应组织高敏反应（4-8周）周）（型变态反应）型变态反应）结产生细胞免疫反应产生细胞免疫反应弱弱适度适度强强核核通过细胞免疫应答通过细胞免疫应答机体反应性差机体反应性差机体抵机体抵加重炎症加重炎症病病细胞免疫细胞免疫抗力高抗力高反应反应T淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏结核菌播散结核菌播散的的发当再次接触结核杆菌当再次接触结核杆菌病病 趋化因子趋化因子机机释放多种作用不同的细胞因子释放多种作用不同的细胞因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子 巨噬细胞激活因子巨噬细胞激活因子制制激活巨噬细胞产生水解酶、杀菌素激活巨噬细胞产生水解酶、杀菌素，吞噬、杀灭结核杆菌吞噬、杀灭结核杆菌(结核结核)第十二页，编辑于星期一：九点 三十七分。杆菌肺泡内繁殖组织高敏反应（4-8周）（型变态反原发性肺结核的病理转归：原发性肺结核的病理转归：吸收好转吸收好转病变病变原发性肺原发性肺结核结核完全吸收完全吸收钙化钙化硬结（潜伏式痊愈）硬结（潜伏式痊愈）原发病灶扩大恶化原发病灶扩大恶化原发空洞原发空洞支支气气管管内内肺肺结结支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎淋巴结支气管瘘淋巴结支气管瘘肺段性病变肺段性病变进展进展干酪性肺炎干酪性肺炎肺不张肺不张支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大伴结核性胸膜炎伴结核性胸膜炎阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿恶化恶化血行播散血行播散急性粟粒性肺结核或全身粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核或全身粟粒性肺结核（原发综（原发综核核合征及支合征及支气管淋巴气管淋巴结结核）结结核）第十三页，编辑于星期一：九点 三十七分。原发性肺结核的病理转归：吸收好转病变原发性肺结核完全吸收三、临床表现：三、临床表现：特点：全身症状呼吸道症状特点：全身症状呼吸道症状起病缓慢；婴幼儿及症状较重患儿可急性起病；低热、盗汗、纳差、疲乏、消瘦、贫血等全身结核中毒症状，多见于年龄较大儿童；婴幼儿及病重儿可出现高热，但一般情况好与发热不相称、持续2-3周后转为低热；咳嗽、呈干咳、刺激性类百日咳样痉挛性咳嗽、伴有气促、喘鸣、声嘶；第十四页，编辑于星期一：九点 三十七分。三、临床表现：特点：全身症状呼吸道症状起病缓慢；婴幼儿婴幼儿可表现为营养不良及生长发育障碍，还可引起心理障碍；高敏状态小儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑和多发性一过性关节炎；颈淋巴结不同强度肿大；肺静脉被压迫时可有颈静脉怒张，听诊肺部体征不明显，与肺部病变不一致。若肺部病灶大，叩诊呈浊音、听诊呼吸音低、合并感染时听诊有少许干性罗音、婴幼儿肝脾肿大。第十五页，编辑于星期一：九点 三十七分。婴幼儿可表现为营养不良及生长发育障碍，还可引起心理障碍；四、诊断：四、诊断：早期诊断是关键。必须结合病史、临床表现、实验室检查、X线检查进行综合分析，以作为预防及治疗的依据。病史：预防接种史；结核接触史；结核病史临床表现：结核中毒症状+呼吸道症状第十六页，编辑于星期一：九点 三十七分。四、诊断：早期诊断是关键。必须结合病史、临床表现、实验室检查结核菌素试验：是最简单使用可靠的诊断结核病的方法。可疑患儿若结核菌素阴性或由阳性转为阴性应作进一步检查结核菌素阳性判断标准：PPD（纯蛋白衍生物）皮下注射4872小时后硬结直径不 足5mm为阴 性，10mm为阳性，为阳性，20mm或除硬结外，还可见水疱和局部坏死者为强阳性反应。第十七页，编辑于星期一：九点 三十七分。结核菌素试验：是最简单使用可靠的诊断结核病的方法。可疑患儿结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性?1.接种卡介苗后；?2.年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；?3.婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，阳性反应表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大；?4.强阳性反应，提示体内有活动性结核病；?5.由阴性转为阳性反应，或反应强度由10mm以下增至10mm以上，且增幅超过6mm时，示新近有结核感染。第十八页，编辑于星期一：九点 三十七分。结核菌素试验阳性?1.接种卡介苗后；?2.年长儿无明显临床症结核菌素试验阴性结核菌素试验阴性?1.未感染过结核；?2.结核迟发性变态反应前期(初次感染后4-8周以内)；?3.假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致；?4.技术误差或结核菌素失效。第十九页，编辑于星期一：九点 三十七分。结核菌素试验阴性?1.未感染过结核；?2.结核迟发性变态反应（四）X线检查对确定肺结核的性质、部位、范围及病灶活动进展及决定治疗方案等具有重要作用。1.原发综合征：肺内原发灶大小不一，其特征为：局部炎性淋巴结相对较大，肺部的原发灶相对较小。婴幼儿病灶范围较广，可占一肺段甚至一叶；年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形式小片状；部分病例可见局部胸膜炎病变。2.支气管淋巴结结核：炎症型：肺门淋巴结阴影；结节型：肺门圆型、卵圆型、致密阴影；微小型：肺门周围小点片状、小结节状阴影。第二十页，编辑于星期一：九点 三十七分。（四）X线检查对确定肺结核的性质、部位、范围及病灶活动进展及（五）肺部CT：对于临床症状可疑而胸片正常者必须行此项检查。（六）纤维支气管镜检查：适合于支气管内结核检查，可见到以下特征：肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄、或与气管颈粘连固定、以致活动受限。粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿。淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘、穿孔口呈火山样突起，色泽红，有干酪样物质排出。第二十一页，编辑于星期一：九点 三十七分。（五）肺部CT：对于临床症状可疑而胸片正常者必须行此项检查。五、实验室检查：五、实验室检查：1、结核菌检查：若从患儿痰、胃液、脑脊液、胸膜腔液中找到结核杆菌则是主要的确诊手段。常用方法为厚涂片及荧光染色找结核菌。目前，L型菌培养分离技术对对“无反应性结核病无反应性结核病”具有实用价值。具有实用价值。第二十二页，编辑于星期一：九点 三十七分。五、实验室检查：1、结核菌检查：若从患儿痰、胃液、脑脊液、胸2、免疫学诊断及分子生物学诊断：酶联免疫吸附试验ELISA；酶联免疫电泳技术ELIEP；DNA探针；聚合酶链式反应（PCR）；线条DNA探针杂交试验。3、血沉多增快、判断结核病的活动性。第二十三页，编辑于星期一：九点 三十七分。2、免疫学诊断及分子生物学诊断：酶联免疫吸附试验ELISA六、治疗：六、治疗：（一）一般治疗：（一）一般治疗：加强营养、注意休息、环境优雅、避免感染、坚持治疗、定期复查。（二）抗结核治疗（二）抗结核治疗(DOTS,直接督导治疗直接督导治疗+短程短程化疗化疗)1、抗结核治疗的目的及原则：、抗结核治疗的目的及原则：目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。原则：早期治疗；适宜剂量；联合用药；规律用药；坚持全程；分段治疗。第二十四页，编辑于星期一：九点 三十七分。六、治疗：（一）一般治疗：加强营养、注意休息、环境优雅、避免2、抗结核治疗方案：、抗结核治疗方案：无明显症状的原发型肺结核选用标准疗法：标准疗法：INH1020mg/kg/d（400mg/d）RFP1015mg/kg/d（450mg/d）and/orEMB1520mg/kg/d（0.75g/d）第二十五页，编辑于星期一：九点 三十七分。2、抗结核治疗方案：无明显症状的原发型肺结核选用标准疗法：（2）活动性原发性肺结核选用两阶段疗法：强化治疗阶段：联用INH、RFP、PZA（吡嗪酰胺）或SM长程强化治疗34个月，短程为 2个月。巩固治疗阶段：联用INF、RFP或EMB巩固、防止复发，长程达1218个月；短程为4个月。第二十六页，编辑于星期一：九点 三十七分。（2）活动性原发性肺结核选用两阶段疗法：强化治疗阶段：联用（3）短程疗法：为近年来结核现代疗法重大进展，WHO治愈结核病人的重要策略。四种6个月短程化疗方案：INH+RFP+PZA强化治疗 2 个月，INH+RFP巩固4个月；SM、INH、RFP、PZA强化治疗2个月，INH、RFP巩固治疗4个月；EMB、INH、RFP、PZA强化治疗2个月，INH、RFP巩固治疗4个月；INH、RFP、PZA强化治疗2个月，INH、RFP每周3次，巩固治疗4个月。若无PZA将疗程延长至9个月。第二十七页，编辑于星期一：九点 三十七分。（3）短程疗法：为近年来结核现代疗法重大进展，WHO治愈结核结核病治疗使用激素的指征结核病治疗使用激素的指征?结核性胸膜炎结核性腹膜炎结核性脑膜炎急性粟粒性肺结核有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药的同时第二十八页，编辑于星期一：九点 三十七分。结核病治疗使用激素的指征?结核性胸膜炎结核性腹膜炎结核七、预防：七、预防：（1）控制传染源：早期发现、早期隔离、早期治疗。切断传播途径是预防的关键措施。（2）普及卡介苗接种：大力宣传计划免疫的好处，各级人员加强计划免疫工作的力度。初种：初生新生儿普种；复种：7岁、12岁各复种一次，以及岁各复种一次，以及“三新三新”进行复查第二十九页，编辑于星期一：九点 三十七分。七、预防：（1）控制传染源：早期发现、早期隔离、早期治疗。切（3）预防性化疗：适应证：与开放性肺结核密切接触者；小于3岁婴幼儿未接种卡介苗而 OT试验阳性者；OT试验接最近由阴转为阳性者；OT试验阳性伴结核中毒症状者；OT试验阳性，近患麻疹或百日咳小儿；OT试验阳性小儿需长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。用药方法：INH 10mg/kg/d,疗程69个月。第三十页，编辑于星期一：九点 三十七分。（3）预防性化疗：适应证：与开放性肺结核密切接触者；小于八、活动性小儿结核病诊断参考指标：八、活动性小儿结核病诊断参考指标：OT试验试验20 mm；3岁、尤其 1岁婴儿未接种卡介苗而OT试验阳性者；有发热及其他结核中毒症状者；排出物找到结核菌；胸部X线检查显示活动性原发型肺结核改变者；血沉增快而无其他原因解释者；支气管纤维镜检查有支气管结核病变者。第三十一页，编辑于星期一：九点 三十七分。八、活动性小儿结核病诊断参考指标：OT试验20mm；潜伏结核感染潜伏结核感染?由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性，除外卡介苗接种后反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏结核感染(Latent tuberculosis infection)第三十二页，编辑于星期一：九点 三十七分。潜伏结核感染?由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性，除外卡介潜伏结核感染潜伏结核感染诊断要点：1.病史：多有结核病接触史；2.临床表现：有或无结核中毒症状，体检可无阳性体征；3.胸部 X线检查正常；4.结核菌素试验阳性；5.应与慢性扁桃体炎，反复上呼吸道感染，泌尿道感染及风湿热鉴别第三十三页，编辑于星期一：九点 三十七分。潜伏结核感染诊断要点：1.病史：多有结核病接触史；2.临床表潜伏结核感染潜伏结核感染?下列情况预防性治疗：?1.接种过卡介苗，但OT试验最近2年内硬结直径增大大于10mm者可认定为自然感染；?2.OT试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者；?3.OT试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年；?4.OT试验阳性并有早期结核中毒症状者；?5.OT试验阳性而同时因其他疾病需用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者；?6.OT试验阳性，新患麻疹或百日咳的小儿；?7.OT试验阳性的 HIV感染者或AIDS病患 儿。第三十四页，编辑于星期一：九点 三十七分。潜伏结核感染?下列情况预防性治疗：?1.接种过卡介苗，但OT