小儿血尿的鉴别

儿童血尿的鉴别诊断儿童血尿的鉴别诊断血尿的概念v尿液中含有一定量的红细胞。血尿不是一个疾病的名称，而是泌尿系统疾病中最常见的一种症状或体征。它可以由泌尿生殖系统及邻近器官疾病引起。又可以是某些全身性疾病的重要临床表现之一。血尿的分类v血尿分为肉眼血尿和镜下血尿 1、肉眼血尿：每升尿中含血量超过1ml,2、镜下血尿：肉眼看不见，仅存于显微镜下。尿液离心沉淀后，每高倍视野红细胞3个。肉眼血尿l每1000ml尿液中含1ml血即肉眼血尿。v尿液混浊，静置后红色沉淀，振荡后呈现烟雾状，镜检有红细胞。真性血尿与假性血尿v排除以下能产生假性血尿的情况：v摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜、甜菜根、黑酱果）或药物（如大黄利福平苯妥英钠、氨基比林）等可引起红色尿；v血红蛋白尿或肌红蛋白尿；卟啉尿；v新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。v假性血尿的特点：尿液透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。判断血尿时应注意几种情况1、假阴性：如大量饮水，血尿因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，检查时出现假阴性。2、假血尿：在某些情况下，其他器官出血混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。3、伪血尿：某种动机人为制造血尿。4、血红蛋白尿：呈暗红色，含量大呈酱油色。发生溶血或体内的红细胞大量破坏时，血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过200mg/L，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、苯胺中毒等。血红蛋白尿特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无烟雾状，显微镜无红细胞或很少，潜血试验阳性。分 类u肾小球性血尿 指血尿来源于肾小球。u非肾小球性血尿 （1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统，（2）全身性疾病引起的出血。血尿分类v肾小球源性血尿1、原发性肾小球疾病急性肾炎；慢性肾炎；肾病综合征(肾炎型)；急进性肾炎；IgA肾病；Alport综合征等。2、继发性肾小球疾病SLE肾炎；紫癜肾炎；乙型肝炎相关性肾炎；溶血尿毒综合征等。3、单纯性血尿或孤立性血尿4、剧烈运动后一过性血尿血尿分类v非肾小球源性血尿1、血尿来源于肾小球以外系统（1）泌尿道急性及慢性感染；（2）肾盂、膀胱、输尿管结石及特发性高钙尿症；（3）特发性肾出血（胡桃夹现象）；（4）先天性肾及血管畸形（多囊肾、动静脉瘘、血管瘤等）（5）肿瘤、外伤及异物；（6）药物所致肾及膀胱损伤（CTX、磺胺类、氨基糖类）；（7）结核、原虫及螺旋体等感染。血尿的诊断与鉴别诊断v血尿来源1、鉴别是否为真性血尿，假性血尿可见于：（1）非泌尿道出血：阴道或下消化道出血混入，青春期女孩应排除月经污染。（2）红色尿：卟啉尿；尿酸盐尿；药物（酚红、刚果红、氨基比林、正定霉素等）；血红蛋白、肌红蛋白尿；食物色素。血尿的诊断与鉴别诊断2、判断血尿来源（1）肉眼观察：暗红、洗肉水样多源于肾实质 鲜红、有血凝块多源于下泌尿道 血块、混合粘膜样物质多源于膀胱 滴血多源于尿道血尿的诊断与鉴别诊断2、判断血尿来源（2）尿三杯试验：初段病变在尿道 末段病变在膀胱颈、后尿道及前列腺 全程血尿肾、输尿管或膀胱血尿的诊断与鉴别诊断v判断血尿来源（3）小儿肾性血尿特点：全程血尿 可有肾区钝痛，出血多时可伴膀胱刺激征 常合并蛋白尿及管型尿 尿沉渣红细胞形态血尿的诊断与鉴别诊断v病史及体检1、血尿有关病史，前驱感染史 既往有无肉眼血尿发作史 血尿性状（肉眼、镜下；持续、间断；有无血凝块等）家族中有无肾脏史、耳聋患者、死于尿毒症患者的病史 有无发热、皮疹、关节肿痛、便血或咳血史 与鼠类接触史（流行性出血热），家族出血史（血友病）有无近期使用氨基糖甙类、磺胺类抗生素；CTX应用史。结合病史及体检综合分析结合病史及体检综合分析 年龄特点年龄特点 新生儿期新生儿期:新生儿自然出血症，新生儿自然出血症，严重缺氧、窒息，严重缺氧、窒息，肾静脉血栓，肾静脉血栓，膀胱插管等。膀胱插管等。婴幼儿期婴幼儿期:泌尿系感染，泌尿系感染，先天性尿路畸形，先天性尿路畸形，溶血尿毒综合征，溶血尿毒综合征，遗传性肾炎，遗传性肾炎，部分家族性良性血尿等。部分家族性良性血尿等。结合病史及体检综合分析结合病史及体检综合分析 年龄特点年龄特点 儿童期儿童期:急性肾炎综合征急性肾炎综合征 原发性及继发性肾炎原发性及继发性肾炎 泌尿系感染泌尿系感染 家族性良性血尿家族性良性血尿 遗传性肾炎遗传性肾炎 高钙尿症高钙尿症 左肾静脉压迫综合征等左肾静脉压迫综合征等 结合病史及体检综合分析结合病史及体检综合分析 相关病史相关病史 v有无前驱感染及时间关系，有无前驱感染及时间关系，v近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物，近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物，v有无外伤史，轻微外伤可导致肉眼血尿，有无外伤史，轻微外伤可导致肉眼血尿，v泌尿道畸形时，泌尿道畸形时，v有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断重要，有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断重要，v有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎。有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎。结合病史及体检综合分析结合病史及体检综合分析 v有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎，有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎，v血尿前剧烈运动，血尿前剧烈运动，24-4824-48小时后血尿消失，小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿，考虑为运动后一过性血尿，v家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎提供线索，为遗传性肾炎提供线索，v家族中出血史对血友病诊断有帮助，家族中出血史对血友病诊断有帮助，v家族结石史要除外高钙尿及结石。家族结石史要除外高钙尿及结石。结合病史及体检综合分析结合病史及体检综合分析 v明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染v肾区绞痛要考虑泌尿系结石肾区绞痛要考虑泌尿系结石v瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血要考虑特发性肾出血v肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等v肝脾肿大、肝脾肿大、K-FK-F环者要考虑肝豆状核变性环者要考虑肝豆状核变性v有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等结合病史及体检综合分析结合病史及体检综合分析 v有胃肠炎表现，出现溶血性贫血、血小板减少有胃肠炎表现，出现溶血性贫血、血小板减少 者要考虑溶血尿毒综合征者要考虑溶血尿毒综合征v伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑 为肺出血肾炎综合征为肺出血肾炎综合征v发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤 出血点应考虑流行性出血热出血点应考虑流行性出血热v伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病 v伴感觉异常，应考虑伴感觉异常，应考虑FebryFebry病病血尿的实验室检查v确定是否为血尿的检查1、尿常规离心尿3个/高倍视野，三次以上有病理意义；2、尿红细胞定量检查 800010000个/ml Addis计数(12小时)100万血尿的实验室检查v血尿来源的判断1、尿红细胞形态-严重变形RBC30%肾源性血尿，2、尿红细胞形态-正常为主为非肾源性血尿。血尿的实验室检查v血尿的病因性检查1、与肾性血尿相关的检查蛋白尿、ASO、补体、乙肝、BUN、Cr、ANA等；2、尿细菌学检查中段尿培养、尿沉渣涂片、尿细菌等；3、血常规及血液系统检查4、尿路的影像学检查B超、腹部平片、CT、MRI、IVP 膀胱逆行造影、数字减影血管造影等；5、尿钙测定当尿Ca/Cr0.21，进一步查24小时尿钙6、肾活检各种肾小球疾病及不明原因的肾功能不全选择相应的检查选择相应的检查非肾小球血尿者非肾小球血尿者 v清洁中段尿培养清洁中段尿培养v尿钙尿钙/肌酐比值肌酐比值0.210.21时，则测定时，则测定2424小时尿钙小时尿钙v疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查v疑为结核时需做血沉、疑为结核时需做血沉、PPDPPD及及X X线检查线检查vB B超检查，肾脏形态，有无结石、畸形、肿物。超检查，肾脏形态，有无结石、畸形、肿物。肾小球血尿者肾小球血尿者选择相应的检查选择相应的检查肾活检对明确肾小球性血尿的病因、肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮助，有指导治疗和判断预后有很大帮助，有以下指征可考虑肾穿刺：以下指征可考虑肾穿刺：v持续镜下血尿或发作性肉眼血尿持续镜下血尿或发作性肉眼血尿6 6月月v伴明显蛋白尿，已排除链球菌感染后肾炎者伴明显蛋白尿，已排除链球菌感染后肾炎者v伴高血压及氮质血症者伴高血压及氮质血症者v伴持续低补体血症者伴持续低补体血症者v有肾炎或耳聋家族史者有肾炎或耳聋家族史者辅助检查l腹平片：结石、异常钙化l超声：畸形、积水、多囊肾、肿物、位置、结石lIVP：除显示结构外，并粗略估肾功能l其它影像学检查(CT、核磁共振)l膀胱镜l核素肾图l肾活检指征：镜下血尿6月，伴发蛋白尿，高血压，肾功能减退，有家族史2828小儿血尿的诊断思路血尿？血尿？肾小球源性肾小球源性？非肾小球源性？非肾小球源性？原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎1 1、肾小球肾炎（急性、急进性、肾小球肾炎（急性、急进性、迁延性、慢性）迁延性、慢性）2 2、肾病综合征（肾炎型）、肾病综合征（肾炎型）3 3、孤立性血尿、孤立性血尿继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎1 1、紫癜性肾炎、紫癜性肾炎2 2、SLESLE肾炎肾炎3 3、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性肾炎4 4、其他：遗传性肾炎（、其他：遗传性肾炎（Alport Alport 综合征、家族性再发性血尿）综合征、家族性再发性血尿）甲甲-髌综合征等髌综合征等1 1、泌尿系感染、泌尿系感染2 2、肾盂、膀胱、输尿管结石、肾盂、膀胱、输尿管结石及特发性高钙尿症及特发性高钙尿症3 3、尿路先天性畸形、尿路先天性畸形4 4、肿瘤、肿瘤5 5、外伤、外伤6 6、药物、药物7 7、结核、原虫及螺旋体感染、结核、原虫及螺旋体感染8 8、全身出血性疾病、全身出血性疾病几种儿童常见的单纯性血尿肾源性血尿：（1）IgA肾病（2）良性家族性血尿（3）Alport综合征（遗传性肾炎）（4）乙肝肾、SLE、肝豆状核变性非肾源性血尿：（1）泌尿系结石（2）高钙尿症（3）左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）单纯性血尿：单纯性血尿：尿中红细胞数量超过正常而无尿中红细胞数量超过正常而无明确的全身性和泌尿系疾病及其症状者，即为单明确的全身性和泌尿系疾病及其症状者，即为单纯性血尿。纯性血尿。19811981年我国儿科肾脏病协作组拟定的肾脏病分年我国儿科肾脏病协作组拟定的肾脏病分类中称为类中称为“无症状血尿无症状血尿”国际上国际上“孤立性血尿孤立性血尿”含义相似。含义相似。单纯性血尿单纯性血尿3232u上呼吸道感染期出现发作性肉眼血尿或镜下上呼吸道感染期出现发作性肉眼血尿或镜下 血尿血尿,排除其他原因所致的血尿，排除其他原因所致的血尿，u肾活检在毛细血管壁及系膜区以肾活检在毛细血管壁及系膜区以IgAIgA为主的免为主的免 疫球蛋白沉积疫球蛋白沉积,排除其他疾病等。排除其他疾病等。IgAIgA肾病肾病uAlportAlport综合征（遗传性肾炎）：综合征（遗传性肾炎）：u血尿或慢性肾衰家族史；血尿或慢性肾衰家族史；u肾活检电镜检查有典型病变，肾活检电镜检查有典型病变，编码编码型胶原型胶原55链的基因链的基因COL4A5COL4A5突变突变；u进行性感音神经性耳聋；进行性感音神经性耳聋；u眼病变眼病变AlportAlport综合征综合征几种儿童常见的单纯性血尿v胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征）1、原因：左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间，受到挤压伴发血尿和/或蛋白尿、腹痛。2、表现：多见于青春期男性；无症状性肉眼血尿，有时为镜下血尿，剧烈运动或直立体位时加重，伴腰痛或左腹痛，血尿程度与腹痛不平行。个别伴有少量蛋白尿（表现为直立蛋白尿）几种儿童常见的单纯性血尿v胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征）3、治疗：无特殊治疗，需定期观察。一般随年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪及结缔组织增加，或侧支循环建立，淤血状态得以改善，症状缓解。也有人认为，大量血尿及持续疼痛时为手术指征。胡桃夹现象与血尿胡桃夹现象与血尿胡桃夹现象胡桃夹现象(左肾静脉压迫综合征左肾静脉压迫综合征)是指左肾静脉是指左肾静脉受压引起的左肾静脉淤血所致的临床症状受压引起的左肾静脉淤血所致的临床症状临床特点临床特点:临床主要表现为血尿伴或不伴腰痛，临床主要表现为血尿伴或不伴腰痛，;运动后症状加重；运动后症状加重；为非肾小球性血尿；为非肾小球性血尿；尚可出现睾丸或卵巢的静脉淤血，左侧精索静尚可出现睾丸或卵巢的静脉淤血，左侧精索静脉曲张；脉曲张；BB超或超或CTCT示左肾静脉受压；示左肾静脉受压；膀胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧；膀胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧；IVPIVP可见输尿管周曲张静脉的压迹可见输尿管周曲张静脉的压迹 。高钙尿症与结石高钙尿症与结石定义：定义：高钙尿症是指病因不明尿钙排出增加尿钙高钙尿症是指病因不明尿钙排出增加尿钙4mg/kg/d4mg/kg/d）,而血钙正常的一组疾病而血钙正常的一组疾病临床特点临床特点:多为无症状镜下血尿；多为无症状镜下血尿；非肾小球性血尿；非肾小球性血尿；少数病例有尿频，尿急，尿痛，排尿困难，多饮，少数病例有尿频，尿急，尿痛，排尿困难，多饮，多尿，绞痛等症状，易并发尿路感染；多尿，绞痛等症状，易并发尿路感染；部分病人有尿路结石，部分病人有尿路结石，腹平片和腹平片和B B超可以确诊。超可以确诊。仍有5%左右的血尿无法找到明确病因，这就要求临床医生在检查前应与病人做好充分的医患沟通，对于无法找到明确病因的血尿一定要严密随访,随访也是一种治疗，或者是治疗的一部分。小小 结结谢谢 谢谢!