小儿白血病诊治课件

小儿白血病小儿白血病0 小儿白血病0一、前言 白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增殖的疾病。1一、前 言 119901992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率类型类型比率（比率（%）类型类型比率比率（%）白血病白血病35.11骨瘤骨瘤3.79中枢神经肿瘤中枢神经肿瘤23.49视网膜母细胞视网膜母细胞瘤瘤1.52淋巴瘤淋巴瘤11.12肝肿瘤肝肿瘤2.28神经母细胞瘤神经母细胞瘤3.79睾丸肿瘤（男）睾丸肿瘤（男）1.72软组织肉瘤软组织肉瘤2.28卵巢肿瘤（女）卵巢肿瘤（女）3.66肾母细胞瘤肾母细胞瘤5.55其他其他7.34219901992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率类型1990 1994年19家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布总数总数25 109/L3胸部胸部X线片示纵隔肿物线片示纵隔肿物1免疫分型为免疫分型为B细胞型细胞型3形态分型为形态分型为L3或糖原染或糖原染色阴性色阴性1免疫分型为免疫分型为T细胞型细胞型2发病年龄发病年龄10岁岁1合并中枢神经系统浸润合并中枢神经系统浸润2发病年龄发病年龄5cm1染色体染色体 t（9，22）改变）改变3淋巴结肿大直径淋巴结肿大直径2.5cm114临床分型分为高危急淋和标危急淋 项 目评分项 随着化疗的改进，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响预后的关键因素，甚至是相对独立因素，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分型来判断预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗前对预后的评估。目前将其分为高危、中危、低危三种。15 随着化疗的改进，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有急性淋巴细胞白血病分型中危：（具备其中之一为中危）外周血WBC5万，10万T细胞白血病起病诱导期已发生CNSL 染色体为低二倍体（12岁16急性淋巴细胞白血病分型中危：（具备其中之一为中危）16急性淋巴细胞白血病分型高危（具备其中之一为高危）年龄 1岁WBC 10万早期治疗反应不佳（3个时间点中第1、3点）染色体核型异常，呈9:22，4:11 有MDS转来或继发性白血病17急性淋巴细胞白血病分型高危（具备其中之一为高危）17 三、治疗白血病的可治愈性白血病是可治愈的，这个信念作为儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在生命的早期。18 三、治 疗白血病的可治愈性18白血病细胞动力学特点及意义白血病细胞动力学特点及意义 细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结束结束 G1期期增殖细胞群增殖细胞群 S期期 M期期 G2期期 暂不增殖细胞群暂不增殖细胞群G0期细胞期细胞19白血病细胞动力学特点及意义19 白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研究资料报告为58天，而正常骨髓细胞为24天。所以现代化疗制定的方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋势，最终消亡，癌细胞理论增长和有关治疗的概念。20 白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研究资料报告白血病治疗原则早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗在一定剂量范围内，药物剂量增加1倍，对白血病细胞的杀伤力增加10倍，一个用药充分、有效的一个疗程化疗可杀伤25个对数级白血病细胞。初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗受到打击的主要是白血病细胞。最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。21白血病治疗原则早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治防止耐药性产生。用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观的标准，也是有效的诱导缓解所必要的过程，实践证明：化疗后WBC最低值小于0.5109/L比高于0.5109/L其最终效果好。强化疗效方案尽可能在1年内（特别是前半年）集中使用。22防止耐药性产生。22在每一疗程中，细胞毒药物的使用最好不要超过10天，一般在57天，因为白血病细胞的破坏大多发生在7天之内，延长细胞毒药物的使用只能阻止正常细胞的恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗的最大反应要在停止治疗后710天才出现。随着白血病生存期的延长，CNSL发病率明显上升，尤其ALL可高达4050%。23在每一疗程中，细胞毒药物的使用最好不要超过10天，一般在5治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗+鞘注MTX；HD-MTX+鞘注MTX个体化根据病人的体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数100109/L时，可先选择较温和的化疗方案，如VP或VCP，使病人肿瘤负荷下降，一般情况好转后，再用强烈化疗。24治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗根据病人经济条件选用治疗方案病人对治疗的反应，尤其是对强的松试验的反应，比诊断时的分型对预后更重要，有研究报告：原始+幼稚细胞在化疗7天后骨髓中25%的只有47%。根据药敏实验选择治疗方案的研究仍在实验中。25根据病人经济条件选用治疗方案25具体方案具体方案诱导缓解：诱导缓解：VDLP巩固治疗：巩固治疗：CAT 早期强化：早期强化：维持维持 加强加强 强化强化维持维持 26具体方案26实践证明，儿童白血病的化学治疗是一个系统工程，实施规范系统化的化疗方案是提高白血病化疗效果的关键。27实践证明，儿童白血病的化学治疗是一个系统工程，实施规范系统化ALL化疗方案高危（高危（HR-ALL）诱导缓诱导缓解解VDS 3mg/m24次次 1/周周 IVIDA 10mg/m23次次 1/天天 VDL-ASP 8000-1000C/m210次次 1/隔日隔日 IM或或VDPred 60mg/m228天天 PO巩固治巩固治疗疗CTX 800mg/m2 1次次 VDAar-C 2克克/m24次次 2/日日 VD6-AP 75mg/m27天天 1/日日 PO28ALL化疗方案高危（HR-ALL）诱导缓解VDS 3mg/m高危（高危（HR-ALL）髓外髓外防治防治MTX 5克克/m23次次 1/10天天6MP 50mg/m27天天 1/日日 PO鞘注鞘注 3次次 1/10天天早期早期强化强化VDS 3mg/m22次次 1/周周 IVIDA 10mg/2次次 1/周周 VDL-ASP 6000-10000u/m28次次 2次次/3天天 IM或或VDDex 6mg/m214天天 PO早期早期强化强化VM 26 200mg/m23次次 第第1，4，7天天VD或（或（VP16）（）（300mg/m23次次 同上）同上）Ara-C 300mg/m23次次 同上）同上）29高危（HR-ALL）髓外MTX 5克/m23次 1/1维持强化治疗方案HR-ALL维持维持治疗治疗年每年每年第年第3个月个月COAD：CTX 600mg/m2 VD dlVCR 1.5mg/m2 IV dlAra-C 100mg/m2d d1-5Dex 6mg/m2d dl-z第第6个月个月VDLD：VDS 3mg/m22次次 1/周周 IV 第第1、8天天IDA 10mg/m22次次 1/周周 VD 第第1、8天天L-ASP 600010000u/m28次次 2次次/3天天 IM或或VDDex 6mg/m214天天 PO30维持强化治疗方案HR-ALL维持治疗年每年第COAD：第6V第第9月月COAD同上同上第第12月月VP16+Ara-CVM26 200mg/m23次次 第第1、4、7天天或或(VP16)30mg/m23次次 第第1、4、7天天 VDHDMTX每每12周一次周一次三联鞘注三联鞘注与与HPMTX同时进行同时进行31第9月COAD同上第12月VP16+Ara-CHDMTX每1HDMTX每每12周一次周一次三联鞘注三联鞘注与与HPMTX同时进行同时进行终止治疗前终止治疗前VDLD一疗程一疗程总疗程总疗程男男女女4年年3.5年年32HDMTX每12周一次三联鞘注与HPMTX同时进行终止治疗前四、急性白血病疗效标准完全缓解（完全缓解（Complete remission CR):临临床床无无白白血血病病细细胞胞浸浸润润所所致致的的症症状状和和体体征征，生生活正常或接近正常。活正常或接近正常。血血象象：Hb 100克克/L（男男），或或 90克克/L（女女及及儿儿童童），中中性性粒粒细细胞胞绝绝对对值值 1.5109/L，血血小小板板 100109/L，外外周周血血白白细细胞胞分分类类中中无无白白血病细胞。血病细胞。骨骨髓髓象象：原原始始细细胞胞加加幼幼稚稚细细胞胞 5%，红红细细胞胞系和巨核细胞系正常。系和巨核细胞系正常。33四、急性白血病疗效标准完全缓解（Complete remis部分缓解（Partial remission PR)：骨髓中原始细胞加幼稚细胞5%，但20%，或临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。未缓解（non remission NR):指骨髓象，血象及临床3项均未达到上述标准者。持续完全缓解（Continuous complete remission,CCR):指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达35年以上者。34部分缓解（Partial remission PR)：34长期存活自急性白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达5年或5年以上者。临床治愈指停止化学治疗5年或无病生存达10年者。白血病复发治疗达到CR后，又发生下列三项之一者称为复发35长期存活35 骨髓原始细胞加幼稚细胞5%但20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓完全缓解标准者；骨髓原始细胞加幼稚细胞20%者骨髓外白血病细胞浸润者36 骨髓原始细胞加幼稚细胞5%但 20%，经过有效抗白五、化疗期间常规检查每周系统体检一次，包括生命体征（心每周系统体检一次，包括生命体征（心率、呼吸、血压）、体重、口腔、肛周率、呼吸、血压）、体重、口腔、肛周粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天观察粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天观察皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃疡情皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃疡情况。况。每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天复查。复查。37五、化疗期间常规检查每周系统体检一次，包括生命体征（心率、呼ALL初治患儿化疗第7天及第4周末行骨髓穿刺了解缓解情况，以后每次强化治疗前复查骨穿，腰穿。体温38.5 持续2小时不退者需做血培养应用蒽环类药物前后观察心脏体征、监测心电图；骨髓抑制期出现呼吸道症状者需拍胸片（必要时CT），以了解病变性质，及早发现某些机会性感染灶。38ALL初治患儿化疗第7天及第4周末行骨髓穿刺了解缓解情况，以应用MTX、Aase、NVT等肝损害药物时每周复查肝、肾功能。应用Aase前必须做过敏试验，用药期间应低脂饮食，当出现腹痛等可疑症状应及时检查血、尿淀粉酶。诱导治疗期间几乎每个患儿都会程度不同地出现治疗相关的毒性反应。一般认为，中性粒细胞降低38）则应停药并积极抗感染。39应用MTX、Aase、NVT等肝损害药物时每周复查肝、肾功能有12成白血病较难治且易复发 目前仍有10%20%的难治和复发患者。尤其是急性粒细胞性白血病化疗效果不满意，因此近年来北京儿童医院开展了造血干细胞移植，并特别针对中国目前多为独生子女的国情特点，开展了父母半相合及脐血干细胞移植，拯救了那些无望的患儿。40有12成白血病较难治且易复发 目前仍有10%2041414242