小儿惊厥病例分析

小儿惊厥病例分析小儿惊厥病例分析病历介绍病历介绍o女，女，2岁岁o主因主因“间断咳嗽间断咳嗽3天，发热天，发热1天伴抽搐天伴抽搐2次次”入院。入院。o现病史：现病史：患儿于入院前患儿于入院前3天出现流涕、轻咳，家长自服天出现流涕、轻咳，家长自服“小儿感冒小儿感冒冲剂冲剂”，流涕消失，咳嗽略有加重，有痰，入院前，流涕消失，咳嗽略有加重，有痰，入院前2天加服天加服“儿童咳液儿童咳液”好转不明显，入院前好转不明显，入院前1天出现发热，最高体温天出现发热，最高体温39.1，口服，口服“泰诺林泰诺林”体温下降不明显，并于入院前体温下降不明显，并于入院前6小时小时抽搐抽搐1次，表现为双眼上吊，咬牙，颜面口唇发绀，四肢发硬次，表现为双眼上吊，咬牙，颜面口唇发绀，四肢发硬抖动，呼之不应，持续约抖动，呼之不应，持续约2分钟缓解，缓解后入睡，醒后精神分钟缓解，缓解后入睡，醒后精神反应稍弱，间隔反应稍弱，间隔4小时后再次如上抽搐小时后再次如上抽搐1次，抽后体温次，抽后体温38.8,急来我院，以急来我院，以“发热抽搐原因待查发热抽搐原因待查”收入院。收入院。患儿病以来精神稍弱，进食少，无呕吐，睡眠好，二便正患儿病以来精神稍弱，进食少，无呕吐，睡眠好，二便正常。常。o围生期：围生期：G1P1，足月顺产，生后哭声响亮，无患病及抢救史。，足月顺产，生后哭声响亮，无患病及抢救史。新生儿期黄疸不重。新生儿期黄疸不重。o生长发育史：无特殊，智力体力发育同正常同龄儿童。生长发育史：无特殊，智力体力发育同正常同龄儿童。o既往史：既往史：8月至月至1岁岁8月共有月共有3次热性惊厥，抽时体温次热性惊厥，抽时体温38.5以以上，上，1-3分钟缓解。平时脾气大，有情绪诱因时大哭后有呼吸分钟缓解。平时脾气大，有情绪诱因时大哭后有呼吸暂停，颜面发绀，头后仰，四肢发硬现象，数秒暂停，颜面发绀，头后仰，四肢发硬现象，数秒-半分钟缓解。半分钟缓解。o家族史：舅舅、父亲年幼时有热性惊厥史，堂哥有家族史：舅舅、父亲年幼时有热性惊厥史，堂哥有“癫痫癫痫”，现服药治疗。现服药治疗。入院查体：入院查体：oT 38.2,R 30次次/分分，P 120次次/分分。神神志志清清，精精神神稍稍弱弱，热热面面容容，抱抱入入病病房房，查查体体欠欠合合作作。全全身身皮皮肤肤未未见见异异常常，浅浅表表淋淋巴巴结结未未及及。面面纹纹对对称称，眼眼球球运运动动灵灵活活到到位位，咽咽红红，扁扁桃桃腺腺不不大大。颈颈无无抵抵抗抗，气气管管居居中中，甲甲状状腺腺不不大大。呼呼吸吸促促，口口周周稍稍青青，未未见见鼻鼻扇扇及及三三凹凹征征，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗重重，闻闻及及少少量量痰痰鸣鸣音音及及细细湿湿罗罗音音。心心音音有有力力，律律齐齐，心心前前区区未未闻闻及及杂杂音音。腹腹软软，肝肝脾脾不不大大。四四肢肢活活动动无无异异常常，肌肌力力肌肌张张力力正正常常，生生理理反反射射正正常常引引出出，病病理理反反射射阴性，脑膜刺激征阴性。阴性，脑膜刺激征阴性。o辅助检查：辅助检查：n血常规：血常规：WBC 11.6*109/L,N62%,L37%,M 1%,Hb 124g/L,Plt 193*109/Ln胸正位片：双肺纹理粗多，右下肺少许片影，心影不大。胸正位片：双肺纹理粗多，右下肺少许片影，心影不大。提问提问1o本病例特点？本病例特点？n2岁幼童岁幼童n急性发病急性发病n咳嗽咳嗽3天，天，2天后高热抽搐，为全面性发作，共两次，间天后高热抽搐，为全面性发作，共两次，间期精神反应可，无呕吐。期精神反应可，无呕吐。n查体：查体：T 38.2,神志清，精神稍弱，咽红，呼吸促，神志清，精神稍弱，咽红，呼吸促，R 30次次/分，口周稍青，双肺呼吸音粗重，闻及少量痰分，口周稍青，双肺呼吸音粗重，闻及少量痰鸣音及细湿罗音。心腹查体无异常，神经系统查体未见鸣音及细湿罗音。心腹查体无异常，神经系统查体未见异常体征。异常体征。n既往：有发热惊厥史既往：有发热惊厥史n有癫痫及热性惊厥家族史有癫痫及热性惊厥家族史n辅助检查：血常规：白细胞增高，分类以中性细胞为主；辅助检查：血常规：白细胞增高，分类以中性细胞为主；胸片提示双肺纹理粗重，右下肺少许片影。胸片提示双肺纹理粗重，右下肺少许片影。提问提问2o本病例初步诊断？本病例初步诊断？n发热抽搐原因待查发热抽搐原因待查n支气管肺炎支气管肺炎提问提问3：关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？o中毒性脑病中毒性脑病n支持点：支持点：o患儿于呼吸道症状加重期出现惊厥症状患儿于呼吸道症状加重期出现惊厥症状o查体：精神稍弱，呼吸促，口周稍青，双肺闻及少量痰查体：精神稍弱，呼吸促，口周稍青，双肺闻及少量痰鸣音及细湿罗音。鸣音及细湿罗音。o辅助检查：血象高，中性分类为主；胸片提示肺炎改变。辅助检查：血象高，中性分类为主；胸片提示肺炎改变。n不支持点：不支持点：o病情极期无呕吐、惊厥间期无精神烦躁等颅压增高表现。病情极期无呕吐、惊厥间期无精神烦躁等颅压增高表现。o查体：精神稍弱，余神经系统未见异常体征。查体：精神稍弱，余神经系统未见异常体征。n进一步鉴别检查进一步鉴别检查o脑脊液检查脑脊液检查中毒性脑病中毒性脑病 是儿童时期比较常见的一种中枢神经系统病变是儿童时期比较常见的一种中枢神经系统病变 表现类似脑炎表现类似脑炎 与感染中毒及过敏有关，而非病原体直接侵入脑组织。与感染中毒及过敏有关，而非病原体直接侵入脑组织。临临床床表表现现：在在原原发发病病的的过过程程中中，突突然然出出现现的的中中枢枢神神经经系系统统症症状状。原原发病常为败血症、中毒性菌痢等。发病常为败血症、中毒性菌痢等。病病理理改改变变脑脑实实质质有有充充血血、水水肿肿、广广泛泛的的小小出出血血点点，少少数数病病例例有有脑脑小小血管损害，无明显炎病表现。血管损害，无明显炎病表现。神经系统无定位症状。神经系统无定位症状。脑脊液：压力稍高，有时蛋白稍增高脑脊液：压力稍高，有时蛋白稍增高提问提问3：关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？o中枢神经系统感染中枢神经系统感染n支持点：支持点：o表现为发热抽搐表现为发热抽搐o查体：精神稍弱查体：精神稍弱n不支持点：不支持点：o惊厥间期无明显烦躁或嗜睡、呕吐症状惊厥间期无明显烦躁或嗜睡、呕吐症状o查体除精神稍弱外，无明确神经系统阳性体征查体除精神稍弱外，无明确神经系统阳性体征o既往有热性惊厥史既往有热性惊厥史n进一步检查进一步检查o脑脊液检查脑脊液检查o头影像学检查头影像学检查提问提问3：关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？o高热惊厥高热惊厥n支持点：支持点：o既往有热性惊厥史既往有热性惊厥史o有热性惊厥家族史有热性惊厥家族史o本次于高热时出现惊厥，间期精神反应尚可，不伴有颅高压症状本次于高热时出现惊厥，间期精神反应尚可，不伴有颅高压症状o查体：脑膜刺激征阴性查体：脑膜刺激征阴性n不支持点：不支持点：o惊厥间期精神稍弱惊厥间期精神稍弱n进一步检查：进一步检查：o头影像学头影像学o脑电图脑电图提问提问3：关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？o感染诱发癫痫发作感染诱发癫痫发作n支持点：支持点：o有癫痫家族史有癫痫家族史o感染诱发多次惊厥发作感染诱发多次惊厥发作o查体未见明确神经系统阳性体征查体未见明确神经系统阳性体征n进一步检查：进一步检查：o脑电图脑电图提问提问4：为进一步明确惊厥诊断，需要完善那些化为进一步明确惊厥诊断，需要完善那些化验检查？所做检查目的？验检查？所做检查目的？o血液生化检查血液生化检查n目的：了解有无电解质失衡及其他代谢异常导致惊厥发目的：了解有无电解质失衡及其他代谢异常导致惊厥发作。作。n结果：血糖、血氨、电解质、肝肾功能正常结果：血糖、血氨、电解质、肝肾功能正常o头部影像学检查头部影像学检查n目的：了解有无先天脑发育异常、感染性疾病导致惊厥目的：了解有无先天脑发育异常、感染性疾病导致惊厥发作。发作。n头头MRI：脑内结构未见明确异常，脑实质未见异常信号，：脑内结构未见明确异常，脑实质未见异常信号，双侧海马对称。双侧海马对称。提问提问4：为进一步明确惊厥诊断，需要完善那些化为进一步明确惊厥诊断，需要完善那些化验检查？所做检查目的？验检查？所做检查目的？o脑脊液检查脑脊液检查n目的目的:除外神经系统感染性疾病除外神经系统感染性疾病n结果：结果：o常规：外观清亮，细胞数常规：外观清亮，细胞数10*106/L，N46%，L54%o生化：糖生化：糖8.6mM/L，氯化物，氯化物116mM/L，蛋白，蛋白0.4g/Lo病毒抗体检测：病毒抗体检测：HSV-IgM,EB-IgM,CMV-IgM,Cox-IgM均阴性均阴性o脑电图检查脑电图检查n目的：协诊是否存在癫痫目的：协诊是否存在癫痫n结果：结果：o入院常规入院常规EEG：背景活动慢波增多，余未见异常。：背景活动慢波增多，余未见异常。o体温正常后体温正常后2周常规周常规EEG:睡眠期双侧额、顶散在中高波幅尖波。睡眠期双侧额、顶散在中高波幅尖波。目前诊断：目前诊断：o热性惊厥热性惊厥o支气管肺炎支气管肺炎提问提问5：热性惊厥的分型原则是什么？本患儿分型？热性惊厥的分型原则是什么？本患儿分型？o热性惊厥简单型和复杂型的鉴别热性惊厥简单型和复杂型的鉴别n首次发作年龄：首次发作年龄：6月月-5岁？岁？n惊厥发生时间：发热惊厥发生时间：发热24小时之内？小时之内？n惊厥时体温：惊厥时体温：38.5以上？以上？n惊厥持续时间：惊厥持续时间：15分钟以内？分钟以内？n惊厥频率：？次惊厥频率：？次/1次热程或？次次热程或？次/年年n惊厥时表现：全面或局部？惊厥时表现：全面或局部？n神经系统查体：有无阳性体征？神经系统查体：有无阳性体征？n体温正常体温正常2周后脑电图：是否有痫样放电？周后脑电图：是否有痫样放电？o本患儿分型？本患儿分型？n高热惊厥复杂型高热惊厥复杂型提问提问6：热性惊厥和癫痫的关系是怎样的？热性惊厥和癫痫的关系是怎样的？o热性惊厥具有显著的遗传倾向，并与癫痫有共热性惊厥具有显著的遗传倾向，并与癫痫有共同的遗传因素。同的遗传因素。o一般人群的癫痫发生率：一般人群的癫痫发生率：0.3%-0.5%0.3%-0.5%o热性惊厥患者约热性惊厥患者约2-10%2-10%发展为癫痫发展为癫痫提问：提问：热性惊厥发展为癫痫的高危因素是什么？热性惊厥发展为癫痫的高危因素是什么？o高危因素：高危因素：n神经发育异常神经发育异常n复杂热性惊厥复杂热性惊厥o具备具备1 1项者，其癫痫发生率为项者，其癫痫发生率为6%-8%6%-8%o2 2项者为项者为17%-20%17%-20%o3 3项者达项者达50%50%n癫痫家族史癫痫家族史n热性惊厥发作时发热持续时间：越短危险性越高热性惊厥发作时发热持续时间：越短危险性越高o有统计显示无上述任何危险因素者有统计显示无上述任何危险因素者7 7岁时癫痫发生岁时癫痫发生率为率为1%1%；具一项危险因素者为；具一项危险因素者为2%2%；具；具2 2 项项-3-3项危险项危险因素者达因素者达10%10%。提问提问7：惊厥、痫样发作与癫痫的关系如何？惊厥、痫样发作与癫痫的关系如何？惊厥（惊厥（convulsion)convulsion)是由于是由于多种原因多种原因使大脑神经元使大脑神经元暂时暂时性性功能紊乱的一种表现，发作时全身或局部功能紊乱的一种表现，发作时全身或局部骨骼肌群突骨骼肌群突然不自主收缩然不自主收缩（阵挛、强直、强直阵挛等），常（阵挛、强直、强直阵挛等），常伴有不伴有不同程度的意识障碍。同程度的意识障碍。o癫痫癫痫(epilepsy)(epilepsy)是多种原因所致的是多种原因所致的慢性慢性脑功能异常综合脑功能异常综合征。由于大脑征。由于大脑反复性、阵发性反复性、阵发性的异常放电，导致临床上的异常放电，导致临床上重复出现重复出现的临床发作。因此，癫痫具备的临床发作。因此，癫痫具备反复发作性反复发作性,短短暂性，刻板性和多样性暂性，刻板性和多样性的基本特征。的基本特征。o痫样发作痫样发作(epileptic seizure(epileptic seizure，seizure,seizure,attack)attack)是癫痫的症侯，是由于大脑过度或同步是癫痫的症侯，是由于大脑过度或同步神经元异常放电引起的神经元异常放电引起的一过性体征或一过性体征或/和症状和症状，大，大脑放电部位和皮层结构特点决定临床发作的表现。脑放电部位和皮层结构特点决定临床发作的表现。n痫样发作包括痫样发作包括惊厥惊厥和和非惊厥性非惊厥性发作发作n只有只有长期、反复长期、反复的痫样发作才能诊断为癫的痫样发作才能诊断为癫痫。痫。抽搐、惊厥、痫样发作与癫痫的关系抽搐、惊厥、痫样发作与癫痫的关系痫性发作痫性发作癫痫癫痫非非惊惊厥厥发发作作抽搐抽搐惊厥发作惊厥发作提问提问8：惊厥与类惊厥发作如何鉴别？惊厥与类惊厥发作如何鉴别？屏气发作屏气发作惊厥惊厥明显诱因明显诱因有有无无发作时间发作时间清醒时清醒时日夜均可出现日夜均可出现呼吸暂停呼吸暂停全出现全出现不一定不一定紫绀与惊厥的关系紫绀与惊厥的关系先紫绀后惊厥先紫绀后惊厥先惊厥后紫绀先惊厥后紫绀角弓反张角弓反张常见到常见到偶可见到偶可见到脑电图脑电图正常正常异常异常提问提问9：本患儿如入院后再次惊厥，如何处理？如何用药本患儿如入院后再次惊厥，如何处理？如何用药？o一般处理：一般处理：n去枕平卧去枕平卧通畅气道通畅气道n患儿有肺炎，注意痰堵患儿有肺炎，注意痰堵必要时吸痰必要时吸痰n口腔放置压舌板口腔放置压舌板防咬伤防咬伤o止惊：按压人中止惊：按压人中o必要时紧急用药：必要时紧急用药：n有静脉通道：安定有静脉通道：安定3-63-6mg/mg/次静脉缓慢推注，速度为次静脉缓慢推注，速度为1mg/1mg/分，注意呼吸、脉搏和血压分，注意呼吸、脉搏和血压n无静脉通道：无静脉通道：o10%10%水合氯醛水合氯醛6ml+6ml6ml+6ml生理盐水灌肠生理盐水灌肠o苯巴比妥苯巴比妥60mg60mg肌肉注射肌肉注射提问提问9：本患儿如入院后再次惊厥，如何处理？如何用药本患儿如入院后再次惊厥，如何处理？如何用药？o对症处理：对症处理：n发热：降温发热：降温n惊厥时间较长惊厥时间较长吸氧，静点甘露醇，补液吸氧，静点甘露醇，补液n长期用药：丙戊酸钠糖浆长期用药：丙戊酸钠糖浆2ml,q8h口服口服提问提问10：出院时应交待那些注意事项？出院时应交待那些注意事项？o注意预防感染，及时降温注意预防感染，及时降温o服药注意事项：服药注意事项：n按时规律服药，切勿自行减药、换药及停药，按时规律服药，切勿自行减药、换药及停药，注意不要漏服药物注意不要漏服药物n药物用量准确药物用量准确n定期神经科门诊随诊定期神经科门诊随诊n注意药物相互反应注意药物相互反应