室速风暴病例分享

室速风暴病例分享室速风暴病例分享 2017-01-05n患者 58岁 男性n反复胸闷、气逼、心悸30年，再发加重7小时入院n既往在10年前发现有2型糖尿病，未予以药物治疗；n否认高血压病、高脂血症病史；平时未系统体检；n近几天来食欲尚可，无腹泻、呕吐症状；有熬夜史；n查体：神清，精神差，查体合作，全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗、未闻及明显干湿性罗音，心率尚齐整，未闻及杂音，血压80/50mmHg；腹平软，双下肢无浮肿。急诊入院时在急诊科的心电图急诊入院时在急诊科的心电图床边心电图床边心电图入科室后予以安定入科室后予以安定10mg静静脉注射后，行脉注射后，行200j电复律电复律转为窦性心律；同时予以极转为窦性心律；同时予以极化液输液补充钾镁；化液输液补充钾镁；10分分钟后室速再发持续，再次予钟后室速再发持续，再次予以以200J电复律；复查床边电复律；复查床边心电图心电图n在两次电复律后，心电图维持窦性心律在两次电复律后，心电图维持窦性心律10多分多分钟后；再次出现室性心动过速，心室率为钟后；再次出现室性心动过速，心室率为230次次/分，分，n予以予以5%GS20ml+胺碘酮胺碘酮150mg IV;n之后予以胺碘酮之后予以胺碘酮1mg/min维持静脉泵入维持静脉泵入n维持窦性心律维持窦性心律20分钟左右后，再次发作室性心分钟左右后，再次发作室性心动过速，室率为动过速，室率为232次次/分；再次予以分；再次予以5%GS20ml+胺碘酮胺碘酮150mg IV;之后转复为之后转复为窦性心律；窦性心律；复查床边心电图复查床边心电图 予以维持胺碘酮静脉泵入，补充钾镁溶液；复查空腹血糖 9.28mmol/l，血钾4.21mmol/l，尿常规蛋白+，尿糖+；放免室肌钙蛋白I 42.23ng/ml;临床诊断临床诊断 n1、心律失常心律失常n 持续性室性心动过速持续性室性心动过速 n 心室电风暴心室电风暴n2、心肌病可能、心肌病可能 n3、冠心病可能、冠心病可能n 4、2型糖尿病型糖尿病 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 CKD2期期n 5、低钾血症、低钾血症n继续予以口服胺碘酮、门冬氨酸钾镁、曲美他嗪；n监测血糖、电解质、肝肾功能、心肌酶等；n拟安排内分泌科会诊；n建议行冠脉造影检查排外冠心病；n建议行心内电生理检查；n患者自动出院，拟到上级医院诊治。室速/室颤风暴 概念 室速/室颤风暴 又称交感风暴、心室电风暴（VES）、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴。是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制。n2004年Vema licaslan F等人提出这个概念。n2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”首次对心室电风暴做出明确的定义：24h内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速和/或室颤，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。n2016年 室性心律失常中国专家共识：24h 内室速/室颤反复发作 3 次或 3 次以上,需要治疗干预以终止发作。n 室性心律失常中国专家共识室性心律失常中国专家共识 中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会 中国医师协会心律学专业委员会中国医师协会心律学专业委员会 病因器质性心器质性心脏病脏病非心源非心源性系统性系统性疾病性疾病植入植入ICD后后遗传性心遗传性心律失常律失常心 室 电 风 暴 是 一 种 恶 性 室 性 心 律 失 常，多发生于器质性心脏病、植入型心律转 复 除 颤 器(ICD)后、非器质性心脏病及继发于各种急危重症。国内外心室电风暴的发生率报告高低不一，根据Israel等报道，已植入ICD患 者 在3年 内 电 风 暴 发 生 率 约2 5。国 内 报 道心 室 电 风 暴 中 约 有3 4 未 发 现 器 质 性心脏病。国外对电风暴促发因素的研究 发 现，急 性 冠 状 动 脉 事 件 占1 4，电 解 质 紊 乱 占1 0，心 衰 失 代 偿 占1 9，其他或无明确原因占57m。病因病因病因1、器质性心脏病 1.1心脏解剖结构异常性心脏病 1.2心脏解剖结构正常性心脏病 1.3ICD电风暴2、非器质性心脏病3、医源性电风暴1、器质性心脏病 是电风暴的最常见病因。1.1心脏解剖结构异常性心脏病心脏解剖结构异常性心脏病 急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；心肌病；心肌病；各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全；各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全；瓣膜性心脏病；瓣膜性心脏病；急性心肌炎；急性心肌炎；先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。其中以急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高其中以急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高，国内曾有报道因，国内曾有报道因急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过速等在急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过速等在1d内电复律内电复律50余次，余次，20d内电复律内电复律700余次。余次。1.2心脏解剖结构正常性心脏病 主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常：主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常：原发性长原发性长QT综合征；综合征；原发性短原发性短QT综合征；综合征；Brugada 综合征；综合征；儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速；儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速；特发性室性心动过速；特发性室性心动过速；家族性阵发性心室颤动；家族性阵发性心室颤动；家族性猝死综合征等。家族性猝死综合征等。该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时间，但由该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时间，但由于总体人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常于总体人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病。性心脏病。1.3ICD电风暴电风暴 根据报道，已植入根据报道，已植入ICD患者在患者在3年内电风暴发生年内电风暴发生率约率约25，在，在1次电风暴中可发生致命性室性心律失次电风暴中可发生致命性室性心律失常约常约555次。甚至有个别病例在次。甚至有个别病例在30h内由电风暴致内由电风暴致ICD电复律和除颤电复律和除颤637次，次，5d内电复律和除颤内电复律和除颤3000次。次。其诱因包括焦虑、心功能恶化、药物因素等。其诱因包括焦虑、心功能恶化、药物因素等。ICD电风暴暴大量大量ICDICD患者发生焦虑患者发生焦虑nICDICD有痛性治疗的有痛性治疗的危害危害n焦虑与抑郁的发生率焦虑与抑郁的发生率25%80%n症状明显者症状明显者15%40%n极少数自杀、自毁极少数自杀、自毁不！不！不！不！太痛苦了！太痛苦了！2、非器质性心脏病、非器质性心脏病2.1.严重的非心源性系统性疾病严重的非心源性系统性疾病 包括：包括：急性出血性脑血管病急性出血性脑血管病急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎心脏型过敏性紫癜心脏型过敏性紫癜嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象急性肾功能衰竭等急性肾功能衰竭等 上述疾病通过上述疾病通过严重自主神经功能紊乱严重自主神经功能紊乱、低氧血症低氧血症、损害心肌因子损害心肌因子、血流动力学障碍血流动力学障碍或或电解质失衡电解质失衡等可诱发电风暴。等可诱发电风暴。2、非器质性心脏病、非器质性心脏病2.2精神心理障碍性疾病 该类患者在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴电风暴。2、非器质性心脏病、非器质性心脏病2.3电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调 严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调心肌细胞处于电心肌细胞处于电病理状态病理状态自律性增高自律性增高心室颤动阈心室颤动阈降低降低加剧原有的加剧原有的心肌病变心肌病变增加某些药物（如洋地黄、增加某些药物（如洋地黄、受体兴受体兴奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的毒性作用毒性作用诱发心室扑动、心诱发心室扑动、心室颤动和电风暴室颤动和电风暴3、医源性电风暴 医源性电风暴常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时等发生,特别是当患者有心肌缺血、损伤、炎症、原发性或获得性离子通道功能异常或肝、肾功能不全时发生率更高。胺碘酮 冠状动脉搭桥术后 心脏再同步化治疗 ICD术后 双心室起搏 肝移植等 在心室电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，尤其对于室颤、极速型多形性室速等患者更为重要。过度频繁实施易致心肌损伤，心肌细胞凋亡，导致进行性心功能衰竭，加重心律失常的发作。因此，在治疗心室电风暴的过程中，不能完全依赖电复律，必须将电复律与药物治疗结合起来。在心律转复后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以保证重要脏器的血供。1 1尽快电除颤和电复律尽快电除颤和电复律心室电风暴的处理心室电风暴的处理心室电风暴的处理心室电风暴的处理2、及时静脉应用有效的抗心律失常药物 抗心律失常药物的应用能有效协助电除颤和电复律，控制心室电风暴的发作和减少心室电风暴的复发。推荐应用药物:(1)首选药物为 受体阻滞剂(常选用美托洛尔)，2006 年室性心律失常的诊疗和SCD 预防指南(ACC/AHA/ESC)指出，静注 受体阻滞剂为治疗心室电风暴的唯一有效方法。使用 受体阻滞剂应注意:及时给药。给药越及时，控制病情所需的剂量越低；短时间内达到受体的完全阻滞;剂量个体化。应用剂量应与患者体质量、对药物的敏感性、临床 情况等综合考虑心室电风暴的处理心室电风暴的处理推荐应用药物:(2)次选为胺碘酮，必要时 受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应用；(3)无器质心脏病患者由极短联律间期室性早搏引发的电风暴应用维拉帕米可取得良性疗效；(4)Brugada 综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素，在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素等；(5)原发性短QT 综合征首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米；(6)早期复极综合征发生心室电风暴伴心率缓慢时可选用异丙肾上腺素等。室性心律失常中国专家共识室性心律失常中国专家共识 中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会 中国医师协会心律学专业委员会中国医师协会心律学专业委员会n 急性期抗心律失常应用原则n不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食道调搏或电复律n只用室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉心律失常药物心室电风暴的处理心室电风暴的处理3、植入lCD 植入ICD 是目前治疗和预防心室电风暴发作的最佳非药物治疗方法，尤对于不能完全去除交感风暴病因(如遗传性离子通道病等)的患者更为重要。已植入ICD 发生电风暴者：1、去除相关诱因：约66患者可由新发生或恶化的心力衰竭、抗心律失常药物的更改、合并其他疾患、精神焦虑、腹泻和低钾血症等诱发电风暴；2、同时应酌情调整ICD 的相关参数和联合应用抗心律失常药物。心室电风暴的处理心室电风暴的处理4、射频消融 应用射频消融成功治疗心肌梗死后的电风暴在2003年即有报道，近年来类似报道日益增多。导管消融可终止电风暴、挽救生命，改善预后。射频消融术对电风暴患者的短期疗效满意，而长期疗效尚需联合应用相关药物和ICD等。1 1、血运重建、血运重建 2 2、改善心功能、改善心功能 3 3、纠正电解质紊乱、纠正电解质紊乱 4 4、其他、其他5、针对病因和诱因的治疗、针对病因和诱因的治疗心室电风暴的处理心室电风暴的处理识别电风暴识别电风暴1 1紧急电除颤或电复律紧急电除颤或电复律2 2持续心电监护持续心电监护3 3使用抗心律失常药物使用抗心律失常药物4 4稳定期处理（病因及诱因）稳定期处理（病因及诱因）5 56 6非药物治疗（非药物治疗（ICD、射频消融）、射频消融）电风暴的处理电风暴的处理非同步电复律：非同步电复律：VFVF、VfVf、无脉性、无脉性VTVT 同步电复律：同步电复律：AFAF、AfAf、VTVT、室上速等、室上速等假性交感风暴的定义假性交感风暴的定义n低血钾合并室性心律失常时使用胺碘酮导致室性心律失常恶化的临床综合征低血钾合并室性心律失常时使用胺碘酮导致室性心律失常恶化的临床综合征n酷似交感电风暴酷似交感电风暴nBta-受体阻断剂无效受体阻断剂无效n胺碘酮越用越重胺碘酮越用越重n电风暴的病因不同，有效治疗药物或方法可能也不同，因此合理的定义应该是统电风暴的病因不同，有效治疗药物或方法可能也不同，因此合理的定义应该是统称为电风暴，所谓交感风暴仅仅是电风暴中的一种类型称为电风暴，所谓交感风暴仅仅是电风暴中的一种类型n缺血性电风暴可能利多卡因或胺碘酮治疗有效缺血性电风暴可能利多卡因或胺碘酮治疗有效n交感性电风暴倍它受体阻断剂治疗有效交感性电风暴倍它受体阻断剂治疗有效n低血钾性电风暴补钾有效，而各类抗心律失常药物无效，有的药物甚至有害。补低血钾性电风暴补钾有效，而各类抗心律失常药物无效，有的药物甚至有害。补钾，补镁，停用胺碘酮钾，补镁，停用胺碘酮,电复律有效。电复律有效。n严重室性心律失常发生后，要尽早了解电解质的情况；低血钾时不使用严重室性心律失常发生后，要尽早了解电解质的情况；低血钾时不使用III类药物类药物 参见王宁夫编写第参见王宁夫编写第94章假性交感风暴的诊断和处理，胡大一马长生主编，章假性交感风暴的诊断和处理，胡大一马长生主编，2011年心内科临床实践年心内科临床实践 低血钾与胺碘酮使用低血钾与胺碘酮使用n已有人发现胺碘酮可以导致尖端扭转室速已有人发现胺碘酮可以导致尖端扭转室速n已有人提出使用胺碘酮时发生低血钾，因低血钾导致尖已有人提出使用胺碘酮时发生低血钾，因低血钾导致尖端扭转室速端扭转室速n低血钾与胺碘酮两者是否有协同致心律失常的作用？低血钾与胺碘酮两者是否有协同致心律失常的作用？n低血钾时不宜使用胺碘酮，人所共知的道理低血钾时不宜使用胺碘酮，人所共知的道理n但低血钾时很难避免使用胺碘酮但低血钾时很难避免使用胺碘酮39一种并非少见的容易误诊误治的临床现象一种并非少见的容易误诊误治的临床现象n具有严重基础心脏病的患者，特别是心功能差的患者具有严重基础心脏病的患者，特别是心功能差的患者n突然发生需要紧急处理的严重室性心律失常突然发生需要紧急处理的严重室性心律失常n紧急药物治疗？处理诱因？电复律？器械治疗？紧急药物治疗？处理诱因？电复律？器械治疗？n紧急药物治疗不可避免紧急药物治疗不可避免n各种抗心律失常药物无效，而且加重，甚至抢救无效各种抗心律失常药物无效，而且加重，甚至抢救无效n事后（事后（1-3小时，甚至更长）发现患者低血钾小时，甚至更长）发现患者低血钾n可能还有机会补钾治疗，也可能丧失了抢救机会可能还有机会补钾治疗，也可能丧失了抢救机会2024/8/1402024/8/142谢谢，谢谢，请各位领导专家指正！请各位领导专家指正！请各位领导专家指正！请各位领导专家指正！