外科营养应用

外科营养外科营养Surgical Nutrition20世纪下半叶外科领域的世纪下半叶外科领域的5大里程碑大里程碑Transplantation Medical ImaginationTPN ICU Key-hole surgery外科营养支持的历史回顾外科营养支持的历史回顾1、1716年：年：william harvey循环系统循环系统2、1887年：年：handerer葡萄糖输入静脉葡萄糖输入静脉（失血性休克）（失血性休克）3、1911年：年：kansch葡萄糖输入静脉（外葡萄糖输入静脉（外科术后）科术后）4、1940s 安全有效的蛋白质底物安全有效的蛋白质底物游离氨基游离氨基酸酸5、1950s 深静脉穿刺技术深静脉穿刺技术6、1959年：年：Francis Moore热量氮最佳比热量氮最佳比外科营养支持的历史回顾（续）外科营养支持的历史回顾（续）w w7 7、19611961年：脂肪乳剂的临床运用年：脂肪乳剂的临床运用年：脂肪乳剂的临床运用年：脂肪乳剂的临床运用w w8 8、19681968年：年：年：年：Stanley DudrickStanley Dudrick等成功运用等成功运用等成功运用等成功运用TPNTPNw w9 9、19691969年：年：年：年：Henry RandallHenry Randall设计出无渣饮食设计出无渣饮食设计出无渣饮食设计出无渣饮食人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢营养物质的分类和代谢营养物质的分类和代谢 三大营养物质及热量三大营养物质及热量三大营养物质及热量三大营养物质及热量 供应能量的物质，碳水化合物和脂肪供应能量的物质，碳水化合物和脂肪供应能量的物质，碳水化合物和脂肪供应能量的物质，碳水化合物和脂肪 生命的物质基础生命的物质基础生命的物质基础生命的物质基础蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 电解质、微量元素和维生素也必不可少电解质、微量元素和维生素也必不可少电解质、微量元素和维生素也必不可少电解质、微量元素和维生素也必不可少 碳水化合物是我国人的热量的主要来源碳水化合物是我国人的热量的主要来源碳水化合物是我国人的热量的主要来源碳水化合物是我国人的热量的主要来源 脂肪是人体能量的主要储存方式脂肪是人体能量的主要储存方式脂肪是人体能量的主要储存方式脂肪是人体能量的主要储存方式 肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨基酸（基酸（基酸（基酸（BCAABCAA）成为肌肉的主要能源物质。成为肌肉的主要能源物质。成为肌肉的主要能源物质。成为肌肉的主要能源物质。蛋白质及氨基酸代谢蛋白质及氨基酸代谢w必需氨基酸（必需氨基酸（essential amino acids,EAA)和非必需氨基酸和非必需氨基酸（nonessential amino acids,NEAA)w条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。w支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）的作用。）的作用。人体能量的需要人体能量的需要w基础能量消耗（基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：指人体在：指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（称基础代谢率（BMR）。可按）。可按Harris Benedict公式计算出公式计算出BEE。w静息能量消耗（静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）：是指人：是指人体餐后两小时以上，在合适的温体餐后两小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐度下，安静平卧或安坐30分钟以分钟以上所测得的人体能量消耗。上所测得的人体能量消耗。w机体每天所需热量为机体每天所需热量为18002000kcal。或或25kcal/kg/d。w机体能量来源比例：机体能量来源比例：15%来自氨基酸，来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。营养支持来自碳水化合物及脂肪。营养支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量（此时非蛋白质热量（kcal）与氮量（）与氮量（g）之比为之比为100 150:1。机体能量的主要作用机体能量的主要作用w维持机体细胞和组织存活，调节体温维持机体细胞和组织存活，调节体温（基础代谢）（基础代谢）w食物的消化和吸收。食物的消化和吸收。w生长。生长。w生理活动。生理活动。外科患者营养缺乏的原因外科患者营养缺乏的原因v手术前的营养缺乏手术前的营养缺乏v 外科疾病引起营养摄入不足、吸收障外科疾病引起营养摄入不足、吸收障碍和营养丢失，疾病引起代谢改变。碍和营养丢失，疾病引起代谢改变。v手术、创伤使营养素丧失手术、创伤使营养素丧失v100ml全血全血=3g氮氮=19g蛋白质蛋白质v手术后蛋白质丧失手术后蛋白质丧失外科患者营养状态的评估外科患者营养状态的评估1 1、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐泻，呕吐泻，呕吐泻，呕吐2 2、体格检查：、体格检查：、体格检查：、体格检查：1 1）、身高与体重）、身高与体重）、身高与体重）、身高与体重2 2）、三头肌皮皱厚度）、三头肌皮皱厚度）、三头肌皮皱厚度）、三头肌皮皱厚度3 3）、上臂中部周长）、上臂中部周长）、上臂中部周长）、上臂中部周长4 4）、与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、）、与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、）、与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、）、与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢。眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢。眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢。眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢。外科患者营养状态的评估（续）外科患者营养状态的评估（续）3 3、实验室检查、实验室检查、实验室检查、实验室检查1 1）2424小时氮平衡测定：小时氮平衡测定：小时氮平衡测定：小时氮平衡测定：氮平衡氮平衡氮平衡氮平衡=氮摄入氮摄入氮摄入氮摄入-氮丧失氮丧失氮丧失氮丧失量量量量2 2）血清蛋白测定：白蛋）血清蛋白测定：白蛋）血清蛋白测定：白蛋）血清蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。白。白。白。长期禁食对机体功能的影响长期禁食对机体功能的影响进食量减少进食量减少进食量减少进食量减少 蛋白质损失蛋白质损失蛋白质损失蛋白质损失 呼吸肌功能呼吸肌功能呼吸肌功能呼吸肌功能 障障障障碍肺衰竭碍肺衰竭碍肺衰竭碍肺衰竭 死亡死亡死亡死亡w w消化器官萎缩。消化器官萎缩。消化器官萎缩。消化器官萎缩。w w肝脏解毒能力下降，肝功能损害。肝脏解毒能力下降，肝功能损害。肝脏解毒能力下降，肝功能损害。肝脏解毒能力下降，肝功能损害。w w肾功能损害。肾功能损害。肾功能损害。肾功能损害。w w心排出量减少，循环障碍。心排出量减少，循环障碍。心排出量减少，循环障碍。心排出量减少，循环障碍。w w免疫力下降。免疫力下降。免疫力下降。免疫力下降。w w神经精神障碍。神经精神障碍。神经精神障碍。神经精神障碍。创伤创伤/感染后机体代谢的改变感染后机体代谢的改变1、能量代谢增高、能量代谢增高2、蛋白质分解加速、蛋白质分解加速3、糖代谢紊乱、糖代谢紊乱4、体重下降、体重下降临床营养支持的几个概念临床营养支持的几个概念 代谢支持（代谢支持（代谢支持（代谢支持（metabolic supportmetabolic support）：为机体提供必需营养底为机体提供必需营养底为机体提供必需营养底为机体提供必需营养底物的同时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的物的同时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的物的同时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的物的同时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的热量为热量为热量为热量为30-3530-35kcal/kg/dkcal/kg/d。其中其中其中其中40%40%的非蛋白热卡由脂肪乳剂的非蛋白热卡由脂肪乳剂的非蛋白热卡由脂肪乳剂的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入量应提高至量应提高至量应提高至量应提高至0.30.30.350.35g/kg/d,g/kg/d,热量与氮的比率为热量与氮的比率为热量与氮的比率为热量与氮的比率为100100:1 1。肠道细菌易位（肠道细菌易位（肠道细菌易位（肠道细菌易位（bacterial translocationbacterial translocation）：TPNTPN时时时时消化道消化道消化道消化道缺乏有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩，从而使肠道屏障功能缺乏有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩，从而使肠道屏障功能缺乏有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩，从而使肠道屏障功能缺乏有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩，从而使肠道屏障功能受损，组织器官感染发病率增加。受损，组织器官感染发病率增加。受损，组织器官感染发病率增加。受损，组织器官感染发病率增加。代谢调理（代谢调理（代谢调理（代谢调理（metabolic interventionmetabolic intervention）：通过药物等外源性通过药物等外源性通过药物等外源性通过药物等外源性手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。全胃肠内营养和全胃肠外营养全胃肠内营养和全胃肠外营养TEN and TPN肠内营养肠内营养Enteral nutrition，EN肠内营养制剂肠内营养制剂w以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂：w以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：实际临床应用时分类实际临床应用时分类1、匀浆饮食匀浆饮食 由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和果汁等。油和果汁等。2、要素饮食、要素饮食 是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。要素饮食（要素饮食（element diet）1 1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。2 2、要素饮食对胃肠道的意义、要素饮食对胃肠道的意义、要素饮食对胃肠道的意义、要素饮食对胃肠道的意义（1 1）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（2 2）对肠粘膜的结构和功能的意义（对肠粘膜的结构和功能的意义（对肠粘膜的结构和功能的意义（对肠粘膜的结构和功能的意义（3 3）排便）排便）排便）排便3 3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、短肠综合征和结肠手术前后。短肠综合征和结肠手术前后。短肠综合征和结肠手术前后。短肠综合征和结肠手术前后。4 4、输入途径：、输入途径：、输入途径：、输入途径：5 5、并发症：、并发症：、并发症：、并发症：TPNw w当患者被禁食时，当患者被禁食时，当患者被禁食时，当患者被禁食时，通过静脉途径提通过静脉途径提通过静脉途径提通过静脉途径提供所有的营养物供所有的营养物供所有的营养物供所有的营养物质，以达到维持质，以达到维持质，以达到维持质，以达到维持机体代谢所需的机体代谢所需的机体代谢所需的机体代谢所需的目的。目的。目的。目的。TPN的诞生的诞生临床医疗的需要：临床医疗的需要：1)1)GIGI不能利用不能利用不能利用不能利用GIGI手术，瘘，肠梗阻等。手术，瘘，肠梗阻等。手术，瘘，肠梗阻等。手术，瘘，肠梗阻等。2)2)病理代谢状态摄入减少，需求增加，丢失（分病理代谢状态摄入减少，需求增加，丢失（分病理代谢状态摄入减少，需求增加，丢失（分病理代谢状态摄入减少，需求增加，丢失（分解）增加，解）增加，解）增加，解）增加，Anorexia,Anorexia,CachexiaCachexia 3)3)周围静脉限制容量周围静脉限制容量周围静脉限制容量周围静脉限制容量 渗透压（内皮损伤）渗透压（内皮损伤）渗透压（内皮损伤）渗透压（内皮损伤）科学技术进步：科学技术进步：1)1)安全有效的蛋白质底物结晶（游离）氨基酸。安全有效的蛋白质底物结晶（游离）氨基酸。安全有效的蛋白质底物结晶（游离）氨基酸。安全有效的蛋白质底物结晶（游离）氨基酸。19401940s s 2)2)深静脉穿刺技术深静脉穿刺技术深静脉穿刺技术深静脉穿刺技术19501950s s肠外营养制剂的组成肠外营养制剂的组成w葡萄糖：葡萄糖：w脂肪乳剂：脂肪乳剂：LCT和和MCT。w复方氨基酸溶液：平衡型和特殊型。复方氨基酸溶液：平衡型和特殊型。w电解质：电解质：w维生素：维生素：w微量元素：微量元素：w生长激素：生长激素：TPN的适应症的适应症1 1、不能从胃肠道正常、不能从胃肠道正常、不能从胃肠道正常、不能从胃肠道正常进食，高位肠瘘、进食，高位肠瘘、进食，高位肠瘘、进食，高位肠瘘、消化道大手术、短消化道大手术、短消化道大手术、短消化道大手术、短肠综合征、肠道畸肠综合征、肠道畸肠综合征、肠道畸肠综合征、肠道畸形。形。形。形。2 2、严重烧伤和感染、严重烧伤和感染、严重烧伤和感染、严重烧伤和感染3 3、消化道需要休息或、消化道需要休息或、消化道需要休息或、消化道需要休息或消化不良，溃结、消化不良，溃结、消化不良，溃结、消化不良，溃结、crohncrohn病。病。病。病。4 4、特殊病情。、特殊病情。、特殊病情。、特殊病情。TPN输入途径输入途径TPN输入途径输入途径w周围静脉：周围静脉：w中心静脉：中心静脉：TPN临床具体应用临床具体应用1 1、机体基础热量需要、机体基础热量需要、机体基础热量需要、机体基础热量需要2530kcal/kg/d2530kcal/kg/d。2 2、葡萄糖、葡萄糖、葡萄糖、葡萄糖 5060%5060%（的总（的总（的总（的总热量）热量）热量）热量）脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂 3035%3035%氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸 1015%1015%3 3、RI/GLU=1/810RI/GLU=1/8104 4、电解质、维生素和微量元素、电解质、维生素和微量元素、电解质、维生素和微量元素、电解质、维生素和微量元素5 5、3 3升袋应用升袋应用升袋应用升袋应用TPN的并发症及防治的并发症及防治1、与静脉穿刺置管有关的并发症、与静脉穿刺置管有关的并发症 血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。血栓形成等。2、感染及败血症、感染及败血症3、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖休克、电解质紊乱、肝胆系统损害。低血糖休克、电解质紊乱、肝胆系统损害。肠屏障功能减退。肠屏障功能减退。合理的营养支持方法选择的原则合理的营养支持方法选择的原则w肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。内营养。w周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。用周围静脉。w肠内营养不足时可用肠外营养加强。肠内营养不足时可用肠外营养加强。w营养需要量较高或期望短期改善营养状况时营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。可用肠外营养。w需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。临床营养应用小结临床营养应用小结 一个前提一个前提一个前提一个前提个体化个体化个体化个体化二个评估二个评估二个评估二个评估营养状态评估营养状态评估营养状态评估营养状态评估代谢状态评估代谢状态评估代谢状态评估代谢状态评估三个要素三个要素三个要素三个要素支持途径：支持途径：支持途径：支持途径：TEN,EN+PN,TPNTEN,EN+PN,TPN（CVCCVC，PICCPICC）能量供给：热卡，能量供给：热卡，能量供给：热卡，能量供给：热卡，C/FC/F，NPC:Kcal NPC:Kcal 容量承受：总液体量，输注速度容量承受：总液体量，输注速度容量承受：总液体量，输注速度容量承受：总液体量，输注速度