四川省综合医院评审标准2011

四川省综合医院评审标准(2011)临床检验质量管理(25-40分）管理=质量+技术？1.贯彻落实卫生部颁布医疗机构临床实验室管理办法等有关规定（5分-6.5分）评审要点分值判定方法1.按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目。不得在临床开展卫生部医疗机构临床检验项目目录以外的检验项目。2.临床实验室建立各项规章制度、技术规范和标准。重点考核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、投诉处理、急诊及危急值处理和记录等制度的建立与相关记录相关记录的执行情况。12未执行的不得分。制度不健全的不得分；所建所建制度、规范可制度、规范可行性、可操作行性、可操作性差的酌情扣性差的酌情扣分；分；执行有缺陷的酌情扣分。1.贯彻落实卫生部颁布医疗机构临床实验室管理办法等有关规定（6.5分）评审要点分值 判定方法3.有临床实验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和相关记录。和相关记录。4.对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有关检验工作，操作人员符合上岗要求。重点核查PCR实验室和HIV初筛实验室。实验室开展实验室开展血铅检测，须严格按照卫生部血铅临床检测技术血铅检测，须严格按照卫生部血铅临床检测技术规范执行，检测人员须经培训合格方能从事检测规范执行，检测人员须经培训合格方能从事检测工作。工作。5.不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。1-20.5-10.5缺一项各扣0.5分，执行有缺陷的酌情扣分。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。2.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量（2分）评审要点分值判定方法1.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。2.同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具体报告。3.组织实施临床检验分析前质量保证措施，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程。4.建立临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完整。11查检验部门设置与检验收费项目清单。未达到规定要求的不得分。查病历检验报告同一查病历检验报告同一检验报告是否由同一检验报告是否由同一实验室发出，实验室发出，未达到规定要求的不得分。3.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。（1分-2分）评审要点分值 判定方法1.提供24小时急诊检验服务，有危机值处理制度和记录。2.常规项目24小时内出报告。3.实验室应提供具有病人相关信息和实验室开展相关临床检验项目的规范检验申请单。0.5-10.3-1任何一项未达到不得分1.不能提供24小时急诊检验服务不得分。2.无危机值处理制度和记录的不得分。不符合要求的不得分。查阅登记。未达到规定要求的酌情扣分。4.分析前质量保证措施（2分）评审要点分值判定方法1建立临床标本采集指南（包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，开展的检验项目，生物参考区间，检验项目出报告时间等）。2组织实施临床检验分析前质量保证措施。11无指南不得分，指南内容缺一项扣0.1得分。无培训记录不得分有记录，现场提问医护人员掌握相关知识，根据医护人员掌握相关知识程度酌情打分。5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出假检验报告。（得以创收为目的向临床出假检验报告。（9.5）-7分分 评审要点分值判定方法1.建立质量管理小组。建立质量管理小组。1.制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施。2.制定质量管理方案、室内质量控制程序。制定质量管理方案、室内质量控制程序。2.实验室所使用的仪器、试剂和器材应当符合国家有关规定。抽查仪器、试剂与器材的相关材料。2-0.52-1未建立不得分未达到规定要求的各扣0.5分。无方案和程序不得分，有方案和程序，执行有缺陷酌情打分。无明确室内和室间质控规定及记录的不得分.未执行不得分，执行有缺陷扣1分。5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出假检验报告。得以创收为目的向临床出假检验报告。（7分）分）评审要点分值判定方法3实施全面质量管理与改进制度并有效实施。实施全面质量管理与改进制度并有效实施。3.对照医疗机构临床实验室管理办法现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录。4检查床旁临床检验项目是否与临床实验室常检查床旁临床检验项目是否与临床实验室常规临床检验方法进行比对规临床检验方法进行比对（每年二次）。（每年二次）。4.检查床旁临床检验项目是否与临床实验室相同，并与常规临床检验方法进行比对。1 1现场检查实验室室内质量控制现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录，质量会和参加室间质评记录，质量会议记录，质量检查记录，存在议记录，质量检查记录，存在问题的纠正措施及实施记录，问题的纠正措施及实施记录，无记录不得分，缺一项记录扣无记录不得分，缺一项记录扣0.5分。分。检检查查比比对对记记录录，结结果果间间误误差差是是否否在在允允许许范范围围内内。无无比比对对记记录录的的不不得得分分。比比对对结结果果不不符符合合要要求求，使使用用比比对对不不符符合合要要求求的的仪仪器器的的均均不不得分。得分。未执行不得分，执行有缺陷扣1分。5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出假检验报告。得以创收为目的向临床出假检验报告。（7分）分）评审要点分值判定方法5.实验室应当建立并妥善保存质量管理和实验原始记录，保存期限至少为2年。查阅室内质控记录和有关部门原始记录。6.三级医院参加省级以上室间质评。二级医院应参加市级以上室间质评。7室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估8.没有质控的临床检验项目（大便常规等无法作质控的项目除外）或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。110.51查阅室内质控记录查阅室内质控记录和相关原始记录和相关原始记录,不不符合要求的不得分。符合要求的不得分。不符合要求的不得分。未参加的不得分未达到规定要求的不得分。未参加的不得分，执行有缺陷扣0.5分。未达到规定要求的不得分。6.检验报告及时、准确、规范，有审核制度。（2.5分）-2分分 评审要点分值判定方法1.检验报告单用中文形式报告。报告内容应包括:实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类型、检验项目、经验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联系电话及其他需要报告的内容。2.检验报告有审核制度，并执行良好。0.51-0.5 未达到规定要求的不得分；未达到规定要求的不得分；不完善的，1项扣0.1分。无制度不得分，无制度不得分，有制度执行不好有制度执行不好不得分不得分抽查检验报告单30份，检查有无操作者和审核者签字（急诊或夜班可一人签字），无审核制度的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。6.室内质控要求与检验报告及时、准确、规范，有审核制度。（2分）评审要点分值 判定方法3.检验报告必须有专人、专门途径出发，对一些影响重大结果（如HIV阳性结果等)只能发给检验申请医生、患者本人或其委托人。（保护患者隐私）4.实验室对所有开展的检验项目回报时限有明确规定。0.50.5未达到规定要求的不得分。无“规定“不得分，有规定项目不全的酌情扣分。7.遵守设备操作程序，定期校准，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂（3分）-2.5分分 评审要点分值判定方法1.实验室所使用的仪器，试剂和械材应当符合实验室所使用的仪器，试剂和械材应当符合国家有关规定。国家有关规定。2.仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录。3.要求强检的计量器具（包括加样枪、天平、分光光度计、移液管等）应定期强检，及时淘汰定不合格的设备。4.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备(温度计、冰箱、孵箱)定期进行校准。0.51-0.511-0.5抽查仪器、试剂与器材的相关材料,发现有不符合规定的不得分。无记录的不得分。查记录和强检证明，未定期强检的不得分。未达到规定要求的不得分。查记录，未达到规定要求的不得分。未进行校准的不得分。8.临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。（2分-6分分）评审要点分值 判定方法1.建立实验室生物安全管理小组。依照病原微生物实验室生物安全管理条例制定相关制度，并组织实施。主要包括实验室内务管理、工作人员安全防护制度、实验室安全防护制度、标本采集运输制度、菌、毒株保管制度、尖锐器具安全使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度。2.实验室应按有相关的生物危险标志，洗手装置最好为自动开关式或脚踏式。0.4-10.4-1未成立生物安全管理小组或制度不健全不得分。未达到规定要求的不得分8.临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。（6分）评审要点分值 判定方法3.实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备（如：生物安全柜）及个人防护用品。4.实验室应按有关规定，认真做好废弃物的处理工作。5.实验室应对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录。）0.3-10.3-10.3-1未达到规定要求的不得分。检查处理过程或方法是否符合规定，不符合要求的不得分。查看相关工作记录，缺缺-项记录项记录扣扣0.1分，无记分，无记录不得分录不得分（记录不全或无记录扣0.1-0.3分。）8.临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。（6分）评审要点分值 判定方法6.实验室应将生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。0.3-1未达到规定要求的不得分。其他地方（院感）提到生物安全（9分）（7）检验科严格执行病原微生物实验室生物安全管理条例（2分）(9)一次性无菌医疗用品、消毒药械管理符合要求(2分)。（10）.医疗废物及污水管理（5分）。9.临床检验技术水平（10分）评审要点（三级医院）分判定方法（1）能进行血液学、出血性疾病的特殊检查（如：血小板功能、凝血系统、纤溶系统、抗凝系统、溶血性疾病的特殊检查及白血病MIC分型）。（2）能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目（如糖化血红蛋白测定，心肌损伤标志物测定，特种蛋白测定，尿沉渣定量检测等），实验手段要有一定的先进性。（3）能利用分子生物学技术对有关疾病和病原体进行检验。221.5达规定要求的酌情扣分。未达规定要求或实验手段不先进的酌情扣分。未开展不得分。9.临床检验技术水平（10分）评审要点（三级医院）分值 判定方法（4）应有相应的仪器设备进行药物浓度监测。（5）临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要到种，实验手段具有一定先进性。（6）要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。1.51.51.5未开展不得分。未达规定要求或实验手段不先进的酌情扣分。未开展不得分，不能满足需要的酌情扣分。提到危急值的地方 评审要点分值判定方法4.口头或电话通知“危急值”或检验检查结果，病房记录要规范准确完整，有来电时间、来电者姓名与电话，复述无误后提供医师使用。6.临床危急值报告制度（8分）1.检验检查科有“危急值”项目及报告制度及流程。2报告途径可靠通讯畅通，出报告人员能为临床提供预警示咨询服务且有记录。3.“危急值”项目实行严格质控，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定并认真执行。2224无病房检验检查“危急值”登记不得分，不完整扣1分。缺一项扣1分。缺一项扣1分。无质控及相关规定各扣1分 提到持续改进的地方有医疗质量管理和持续改进工作方案（包括：制度、质量指标、考核标准、考核办法、持续改进措施）。具有完善的医疗质量管理考核体系，有检查、考核、评价、反馈、监督和持续改进措施。医疗质量考核结果应与绩效管理相结合。（4分）科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室管理小组有效实行科室质量管理工作，落实质量管理与改进制度，开展质量控制活动，并有实施、评估、整改以及记录。（4分）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告（7分）。七、持续改进（50分）前次评审后，医院在管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性方面有明显进步。其他相关内容结果判定（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。（二）医院评审实行2000分制。本标准所含1800分由专家评定，另外200分由省卫生厅根据日常监管结果评定，两项分数总和为被评价医院的最终得分。省卫生厅日常监管评分办法另行制定下发。（三）三级甲等综合医院评分不得低于1750分，三级乙等综合医院不得低于1600分，二级甲等综合医院不得低于1450分，二级乙等综合医院不得低于1350分。（四）民族地区（含民族自治县）医院合格标准在上述判定分值基础上下降100分。（五）一级综合医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。发生发生10种情况，评审时未发现，评审种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。所申报等级并进行降等处理。（一）医疗机构执业许可证无效的；（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；（三）执业的医师或护士未注册的，或实际执业地点与注册地点不一致的；（四）超出诊疗科目执业的；或执业的医师或护士超范围执业的；（五）对外出租、承包科室的；（六）发布虚假、违法医疗广告的；（七）非法自采自供临床用血的；（八）发生遗弃病人事件的；（九）套取、骗取医保基金的；（十）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的。倒扣分提醒条款倒扣分提醒条款 “标准”共有33项倒扣分条款，包括：（一）医院管理（二）技术准入（手术-仪器？）（三）急诊急救（四）药事管理(试剂)（五）院感防控（六）传染病管理（七）病案管理（八）医疗安全（九）行风建设（四）药事管理(试剂)13使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；（五）院感防控19发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分。（六）传染病管理21发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的，倒扣10分；检验指标1.三级医院临床化学室间质评全年平均VIS小于等于120；90%以上参加质评项目PT成绩100分。二级医院临床化学室间质评全年平均VIS小于等于150；80%以上参加质评项目PT成绩100分。检验指标2.三级医院血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI小于等于2；）；90%以上参加质评项目PT成绩100分。二级医院血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI小于等于2；）；80%以上参加质评项目PT成绩100分。检验指标3.三级医院免疫室间质评全年平均成绩90%以上参加质评项目PT成绩100分。二级医院免疫室间质评全年平均成绩80%以上参加质评项目PT成绩100分。检验指标4.三级医院细菌室间质评全年鉴定正确率大于等于80%。二级医院细菌室间质评全年鉴定正确率大于等于70%。